Od zveřejnění v roce 1943 o diagnostice dělohy u vaginální stěr , screening rakoviny děložního čípku se spoléhal na hledání buněčné změny v cervikálních buněk, které mohou vést k rakovině děložního čípku (CCU).
Tyto změny jsou výsledkem přetrvávající infekce onkogenními lidskými papilomaviry (HPV). Tento objev změnil strategie prevence a screeningu rakoviny děložního čípku: vývojem testů, které dokazují perzistenci virové infekce dříve, než naruší architekturu buňky, a vývojem vakcín k prevenci infekce HPV.
Rakovina děložního čípku je jedním z mála druhů rakoviny, u nichž prekurzorové stadium (prekancerózní léze) přetrvává mnoho let, než se vyvinul ke skutečnému invazivnímu rakovině, která nabízí dostatek času na jeho detekci a léčbu.
V roce 2018 se na celém světě vyskytlo přibližně 570 000 případů rakoviny děložního čípku a 311 000 úmrtí na toto onemocnění. Rakovina děložního čípku je čtvrtým nejčastějším nádorovým onemocněním u žen, a to po rakovině prsu (2,1 milionu případů), kolorektálním karcinomu (0,8 milionu) a rakovině plic (0,7 milionu). Rakovina děložního čípku je hlavním problémem veřejného zdraví, který postihuje ženy středního věku, zejména v zemích s nízkými příjmy (hrubý národní důchod na obyvatele nižší než 1026 $ ) a v zemích se středními příjmy (hrubý národní důchod na obyvatele mezi 1026 $ a 12 475 $) ).
Lékařská představa o spojení mezi rakovinou děložního čípku a pohlavním stykem je známa již více než sto let: od doby, kdy si italský lékař všiml, že jeptišky nikdy neměly rakovinu děložního čípku.
V 90. letech se objevily první publikace vytvářející silné spojení mezi papilomavirem a rakovinou děložního čípku, následované publikacemi definujícími typy virů papilomaviru, které se na těchto rakovinách podílejí.
Výskyt rakoviny děložního čípku je nejčastěji výsledkem procesu, který probíhá po dobu 10–15 let a ve čtyřech fázích:
Cervix je zcela pokryt podšívkou , složenou z povrchové tkáně zvané epitel a pojivové tkáně hluboko dolů. Hranice mezi dvěma tkáněmi se nazývá bazální membrána .
Na úrovni endocervixu obsahuje epitel žlázy, které produkují hlen (glandulární epitel). Žlázový epitel je tvořen jedinou vrstvou vysokých buněk. Lemuje endocervikální kanál a táhne se ven přes variabilní část ectocervixu.
Na úrovni ectocervixu je epitel podobný epitelu pokožky (dlaždicový epitel). Skládá se z hluboké, silné vrstvy pokryté několika vrstvami stále plochějších buněk překrývajících se jako dlaždice.
Hranice mezi epitelem endocervixu a epitelem ectocervixu se nazývá squamocolumnar junction zone (PCJ), také se nazývá squamocolumnar junction. Umístění JPC se liší podle věku ženy, jejího hormonálního stavu, existence traumatu způsobeného porodem a užívání nebo nepoužívání orální antikoncepce.
Když je vystaven vaginální kyselosti, je křehčí sloupovitý epitel vyčnívající z cervikálního kanálu pokrývající vnější část děložního čípku postupně nahrazován pevnějším plochým epitelem. Tento normální fyziologický proces náhrady se nazývá dlaždicová metaplazie; rodí nový JPC. Oblast různé velikosti mezi počátečním JPC a novým JPC se nazývá shuffle zóna. Buňky v přepracované zóně jsou obzvláště citlivé na HPV infekci. A právě v této oblasti reorganizace se rodí 90% rakovin děložního čípku.
SynonymníŽlázový epitel a válec jsou synonyma a odkazují na stejný epitel, který se nachází v endocervixu.
Plochý, dlaždicový a dlaždicový epitel jsou synonyma a odkazují na stejný epitel, který se nachází v ectocervixu.
Lidské papilomaviry (HPV) jsou malé, velmi rezistentní DNA viry, které infikují epitel . Infekce HPV je celosvětově nejběžnější pohlavně přenosnou infekcí (STI). Penetrace není nutná, postačuje orálně-genitální kontakt.
Existuje několik typů HPV uvedených podle čísla. Počet HPV odpovědných za CCU, nazývaných onkogenní HPV, je 12 (16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 58, 39, 51, 56, 59). HPV 68 již není podle Národního onkologického institutu považován za onkogenní. Typ 16 způsobuje asi 50% rakoviny děložního čípku po celém světě a typy 16 a 18 společně tvoří asi 70% rakoviny děložního čípku. Typ 16 je jedním z nejdůležitějších lidských karcinogenů.
Jiné typy HPV, jako jsou HPV 6 a 11, které způsobují kondylomy konečníku nebo vulvy, mohou také způsobit cervikální léze typu CIN I nebo skvamózní intraepiteliální lézi nízkého stupně, ale tato léze vždy ustoupí a nezmizí. proměnit v rakovinu.
Většina sexuálně aktivních žen a mužů bude těmito viry infikována během svého života. Výskyt velmi rychle po prvním pohlavním styku (70% žen jsou ovlivněny jeden rok po prvním pohlavním styku) roste infekce a pak se snižuje s pořízením specifické imunity.
Infekce onkogenním HPV je zcela asymptomatická, ale spontánní uzdravení bude trvat dlouho. Trvá dva roky, než se 90% infikovaných žen stane nezjistitelnými. U 10% žen, jejichž virus je detekovatelný i po dvou letech, se u některých z nich po několika letech velmi pomalu vyvine CCU. Doba mezi infekcí onkogenním HPV a nástupem invazivní CCU je mezi 10 a 30 lety.
Přítomnost onkogenní HPV infekce je nezbytná pro vznik rakoviny děložního čípku, ale sama o sobě nestačí. Jiné faktory upřednostňují perzistenci infekce nebo jsou karcinogenní kofaktory (podporující vývoj CCU), avšak ve srovnání s perzistentní infekcí onkogenním HPV mírné.
Na riziko rakoviny děložního čípku mají vliv tři typy faktorů: virus, endogenní faktory (specifické pro infikovanou osobu) a exogenní nebo environmentální faktory.
VirusJedním z hlavních rizikových faktorů je infekce HPV16 spojena s rizikem prekancerózní léze přibližně 10krát vyšší než u jiných typů klasifikovaných také jako vysoce rizikové HPV, jako jsou HPV 51, 56 a 59.
Endogenní faktoryFamiliární genetické formy rakoviny děložního čípku jsou výjimečné (například velmi vzácný Peutz-Jeghersův syndrom ). Genetické varianty imunitní odpovědi se však pravděpodobně podílejí na progresi rakoviny děložního čípku (riziko podle typu HLA ).
Raný věk při prvním pohlavním styku, vysoký počet celoživotních sexuálních partnerů i počet partnerů a partnerů s mnoha partnery, vysoký počet porodů a první těhotenství do raného věku, anamnéza pohlavně přenosných nemocí (například herpes) virová infekce simplex , chlamydiová infekce , gonorrhoeae ), nízký socioekonomický stav, jsou známé rizikové faktory dlouho předtím, než byla role objevena jako základní faktor HPV. Jedná se však o rizikové faktory pro HPV infekci, nikoli o karcinogenní kofaktory (podporující progresi HPV infekce k rakovině děložního čípku).
Jakékoli narušení imunitní odpovědi infikované osoby zvyšuje riziko vzniku rakoviny děložního čípku. Tyto poruchy mohou souviset s infekcí napadající imunitní systém, jako je HIV, nebo s užíváním imunosupresivních léků používaných po transplantacích orgánů.
Exogenní faktoryMezinárodní agentura pro výzkum rakoviny označil chemikálie, aktivity, fyzikálních činitelů biologické prostředky do 5 kategorií
Tabulka shrnující karcinogeny publikovaná v časopise Journal of the National Cancer Institute v červenci 2018.
Karcinogenní | Pravděpodobně karcinogenní | Možná karcinogenní | Nelze zařadit | Pravděpodobně nekarcinogenní |
---|---|---|---|---|
Estrogen-progestagenová antikoncepce více než pět let | ||||
Tabák | ||||
Infekce IHV | ||||
Expozice diethylstilbestrolu in utero | ||||
HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 | HPV 68 | HPV 26, 53, 66, 67, 70, 73, 82,30, 34, 69, 85 a 97 |
Dlouhodobá estrogen -progestogen perorální antikoncepce (převzato po dobu delší než pět let) je rizikovým faktorem, který zvyšuje s délkou užívání. Toto riziko po zastavení klesá, aby se po deseti letech vrátilo k riziku nepoužívajících.
Světová zdravotnická organizace (WHO) uznává toto riziko, ale podle jeho odborné komise, je to nejmenší riziko ve srovnání s ostatními kofaktory. Významné výhody této vysoce účinné metody prevence neplánovaných a nechtěných těhotenství „daleko převažují nad velmi nízkou pravděpodobností zvýšeného rizika rakoviny děložního čípku, které může vyplynout z užívání perorální antikoncepce“. Ženám by proto nemělo bránit nebo odrazovat od výběru perorální antikoncepce. Tyto ženy, stejně jako všechny ostatní ženy, prostě musí být prováděn screening rakoviny děložního čípku“ .
Riziko kouření závisí na dávce a věku (zvýšené riziko u žen, které začaly kouřit mladé), s ohledem na spinocelulární karcinom děložního čípku. Tato asociace je diskutována u adenokarcinomu děložního čípku.
Dcery žen, které byly během těhotenství léčeny diethylstilbestrolem, mají vyšší riziko vzniku vzácného typu CCU, jasného buněčného adenokarcinomu .
V roce 2018 se vyskytlo přibližně 570 000 případů rakoviny děložního čípku a 311 000 úmrtí na toto onemocnění. Rakovina děložního čípku byla čtvrtou nejčastější rakovinou u žen, a to po rakovině prsu (2,1 milionu případů), kolorektálním karcinomu (0,8 milionu) a rakovině plic (0,7 milionu). Věkově standardizovaný výskyt rakoviny děložního čípku byl 13,1 na 100 000 žen po celém světě a mezi zeměmi se značně lišil, přičemž míra se pohybovala od méně než 2 do 75 na 100 000 žen. Rakovina děložního čípku byla hlavní příčinou úmrtí na rakovinu u žen ve východní, západní, střední a jižní Africe. Nejvyšší výskyt byl odhadován u Eswatini , u přibližně 6,5% žen se rakovina děložního čípku vyvinula před dosažením věku 75 let.
Výsledky metaanalýzy u 60 milionů subjektů s následným sledováním až 8 let po očkování zveřejněné v červnu 2019 jasně ukazují značný dopad očkovacích programů proti HPV na HPV infekce, zejména intraepiteliální neoplazmy děložního čípku v mladé dívky a ženy.
Cytologický screening je základním kamenem screeningu rakoviny děložního čípku již více než 80 let. Jeho zájem je v současné době menší (alespoň v zemích s vysokými finančními zdroji) vzhledem k virovému screeningu.
Cytologický screeningový test, endocervikální stěr, který se také nazývá Papanicolauův test, je morfologická analýza buněk v děložním čípku pomocí mikroskopu k včasnému zjištění přítomnosti abnormálních buněk cytologem. Tato analýza je subjektivní a spoléhá se na dovednosti cytologa, který provádí analýzu. Provádí se pomocí nátěru, jehož existují dva typy: vzorek sklíčka nebo vzorek tenké vrstvy.
Ve Francii je screening individuální. Všechny asymptomatické ženy, které mají nebo měly sexuální aktivitu, ve věku od 25 do 65 let, by měly mít nátěr každé 3 roky, po 2 negativních vzorcích odebraných s odstupem jednoho roku. Není nutné zvyšovat věk screeningu před 25 lety, protože by se objevily mírné abnormality, které spontánně zmizí. Toto tříleté pokrytí se odhadovalo na 56,7% dotyčných žen v letech 2006–2008.
Tento test, který analyzuje buňky děložního čípku, by neměl být zaměňován s jinými vaginálními nátěry zaměřenými na detekci sexuálně přenosných infekcí, jako je herpes, syfilis, HIV atd. Výsledky se mohou v případě invazivní rakoviny vrátit k normálu: ve skutečnosti jsou nejpovrchnější buňky často zcela nekrotické, takže nelze vidět buněčné abnormality. Subjektivita a nemožnost detekovat pokročilé rakoviny znamenají, že jeho senzitivita je průměrná (53%), ale jeho specificita je dobrá (více než 90%).
Vzpomínáme si, že poškození buňky onkogenním virem nastane roky po infekci, chápeme, že 75% žen infikovaných onkogenním virem bude mít normální nátěr.
Diagnóza CCU není stanovena nátěrem. Je určen pouze k upozornění lékaře. Diagnóza je stanovena biopsií děložního čípku, nejčastěji během kolposkopie .
Od roku 2019 HAS doporučuje první linii výzkumu viru HPV odběrem vzorků z děložního čípku u žen ve věku 30 až 65 let. Pouze ženy s HPV budou mít proveden nátěr ve formě doplňkové analýzy z iniciativy analytické laboratoře.
Klasická technika (běžný nátěr s rozprostřením na podložní sklíčko) spočívá ve fixaci vzorku buněk na skleněném podložním sklíčku jednotným způsobem. Upevnění musí být provedeno okamžitě přímým nastříkáním fixačního prostředku na sklíčko.
Technika kapalného média, při které je vzorek suspendován v lahvičce obsahující zásobní roztok; buňky se poté vysejí na tenkou vrstvu po filtraci nebo odstředění. Tento nátěr v kapalném médiu kromě morfologické analýzy umožňuje test HPV a dvojí imunoznačení p16INK4A / Ki67. Díky větší rozmanitosti zkoušek, které lze provést z nátěru na kapalné médium, je použití této techniky v roce 2020 výhodnější.
Všeobecné obchodní podmínkyBez ohledu na typ nátěru je jeho realizace stejná, po vložení zrcátka a lokalizaci děložního čípku lékař nebo porodní asistentka oškrábne děložní čípek buď špachtlí (čepelí), nebo malým štětcem (tenkou vrstvou) v závislosti na na typu nátěru. Jedinou nezbytnou podmínkou je přivést zpět buňky patřící do vnější a vnitřní části děložního čípku, to znamená malfigiální buňky a žlázové buňky. Přítomnost těchto dvou typů buněk ukazuje, že nátěr skutečně dosáhl spojovací zóny oddělující malfigiální buňky a žlázové buňky: toto je skvamocolumnární spojení (JPC). Právě na tomto spoji se rodí 90% rakovin děložního čípku.
Nátěr lze provést během těhotenství. Pro mnoho žen je to jediná příležitost, jak z nátěru těžit. Naproti tomu u těhotných žen se po nátěru často objeví malé krvácení. Krvácení z nátěru během těhotenství u rh negativní ženy by nemělo vést k injekci anti-D gama-globulinu. Krvácení je mnohem méně nepříjemné pro cytologa, který bude interpretovat nátěr, pokud se použije takzvaná tenkovrstvá technika. To je jeden z důvodů častějšího používání tenké vrstvy.
Normální vzhled.
Buňka s mnoha bakteriemi doderleinské flóry.
Endocervikální buňka je nezbytná pro jistotu kvality nátěru.
Intraepiteliální léze nízkého stupně.
Spinocelulární rakovinová buňka v nátěru.
Rakovina žlázových buněk nebo anenokarcinom (10% všech CCU).
Potřete trichomanas vaginalis v pravém horním rohu
Nátěr ukazující infekci herpes virem
Potřete Candida albicans
Cytopatický účinek herpesviru na nátěr
Buňka indikující stav hypooestrogenémie jako v období před menopauzou
Atrofická buňka na nátěru od ženy po menopauze.
Pravidla správné praxe v patologické anatomii a cytologii zveřejnila Francouzská asociace pro zajišťování kvality v patologické anatomii a cytologii, zejména základní informace, které by zpráva měla obsahovat.
Přítomnost zánětu , často uváděná ve zprávě cytologa, nemá žádnou prognostickou hodnotu pro výskyt UCC. Zánět, detekovaný přítomností polynukleárních neutrofilů, může být způsoben několika příčinami: pohlavní styk, nitroděložní nitroděložní tělísko, použití tamponu nebo jakéhokoli jiného menstruačního zařízení, zavedení prstu během toalety atd. Zánět není synonymem infekce, natož infekce HPV.
Během nátěru je možné náhodně objevit autentickou infekci STI trichomonas vaginalis .
Někdy je hlášena přítomnost myceliálního vlákna nebo narušení vaginální flóry, jako je vaginóza , ale při absenci klinických příznaků by to nemělo vést k systematické léčbě.
Připomeňme, že termín metaplázie označuje transformaci a adaptaci žlázové buňky (obvykle se nachází v endocervixu) na malfigiální buňku. Je to normální a obvyklý mechanismus v biologii.
Termín metaplazie, který označuje normální buněčný proces, by neměl být zaměňován s termínem dysplazie, který označuje buňku nebo tkáň, jejíž architektura je pozměněna.
KlasifikaceKlasifikace používaná ve Francii stejně jako v jiných evropských zemích je klasifikace Bethesdy z roku 2014. Tuto terminologii doporučuje Francouzská společnost pro klinickou cytologii, stejně jako všechny evropské cytologické společnosti sdružené ve federaci, ale nic ve Francii nevyžaduje, aby ji laboratoř používala.
Protože kvalitní nátěr musí obsahovat jak malfigiální buňky, tak žlázové buňky, což naznačuje, že bylo dosaženo oblasti malfigiálně-žlázového spojení, klasifikace popisuje abnormality žlázových i malfigiálních buněk.
Tato diagnóza znamená, že dochází k časným změnám ve velikosti a tvaru buněk. Nízké skvamózní intraepiteliální léze jsou často spojeny s HPV, což může také způsobit genitální bradavice. Tyto léze u žen s intaktním imunitním systémem často vymizí bez intervence během 18 až 24 měsíců.
ASCUSVětšina anomálních výsledků bude ASC-US. ASC-US je zkratka pro Squamous Cell Atypia of Neurčený význam. Je zřejmé, že cytolog není schopen říci, zda cytologické abnormality, které vidí pod mikroskopem, souvisejí s infekcí HPV nebo ne. Jiné věci mohou způsobit abnormální buňky, jako je podráždění, určité infekce, jako je kvasinková infekce, výrůstky, jako jsou polypy nebo benigní cysty (nikoli rakovina), a hormonální změny, ke kterým dochází během těhotenství nebo menopauzy.
V tomto případě je nutné vyhledat HPV. Toto vyhledávání HPV lze provést bez dalšího vzorkování, pokud byla použita technika tenké vrstvy. V případě skvrny na sklíčku bude pacient muset odebrat druhý vzorek. To je další výhoda tenkého filmu. Pokud je výzkum negativní, není nutné další vyšetření a ujištění pacienta. Pokud je výsledek pozitivní, budou vyžadována další vyšetření.
To znamená, že některé buňky nevypadají úplně normálně, ale není jasné, zda jsou změny způsobeny infekcí HPV. Ačkoli tyto věci mohou způsobit, že cervikální buňky vypadají abnormálně, nejsou spojeny s rakovinou.
Špičková skvamózní intraepiteliální lézeASC-H: skvamózní buněčné atypie, které nemohou vyloučit lézi vysokého stupně, HSIL: skvamózní intraepiteliální léze vysokého stupně (včetně karcinomů in situ), spinocelulární karcinomy a sloupcové atypie, které nemohou vyloučit adenokarcinom, adenokarcinom in situ; adenokarcinom musí být podroben biopsii.
Jedná se o upřednostňovaný nástroj v zemích s nízkými a středními příjmy, protože má velmi dobrou účinnost, někdy se považuje za lepší než cytologický nátěr, aniž by bylo dotčeno přijetí testu HPV, pokud byla shledána efektivní verze jeho verze.
Vizuální kontrola kyselinou octovou je vyšetření děložního čípku po impregnaci kyselinou octovou , zředěnou mezi 3% a 5% v zemích, kde to systémy zdravotní péče umožňují.
Tento test dokáže detekovat časné buněčné změny na děložním čípku, které se stanou viditelnými při vyšetření pouhým okem po vložení zrcátka a vyčištění krčku. Tento test se snadno provádí u všech žen ve věku od 30 do 50 let, protože oblast spojení je snadno viditelná.
Po aplikaci je nutné počkat minutu, aby zmizelo mírně bělavé zabarvení tkání změněných jednou nebo fyziologickými buněčnými úpravami (metaplazie). Pokud se na děložním čípku vyskytnou acidofilní bělavé změny, které nezmizí ani po jedné minutě, existuje vysoká pravděpodobnost, že tyto změny souvisejí s přítomností prekancerózních nebo rakovinových lézí děložního čípku.
Pokud jsou v oblasti přeskupení pozorovány změny vykazující tyto vlastnosti a ostré hrany, je výsledek testu považován za pozitivní. Pokud nejsou pozorovány žádné trvalé acidofilní změny, je výsledek testu považován za negativní.
V roce 2011 se provádění organizovaného screeningu odhadovalo na 0,50 USD na osobu v zemích s nízkými a středními příjmy.
Kolem roku 2004, kdy byl výzkum HPV k dispozici gynekologům, měl tento test velmi nízkou specificitu, ale vedl k velmi nízké pozitivní prediktivní hodnotě 20%: při absenci cytologické abnormality v nátěru byl test špatný v 80% případů , což zbytečně znepokojuje mnoho žen a vede k zbytečným dalším vyšetřením. Na druhé straně byla jeho negativní prediktivní hodnota vynikající. Za těchto podmínek francouzské sociální zabezpečení odmítlo proplácení testu HPV, pokud nedošlo k cytologické abnormalitě. Jedinou indikací podporovanou francouzskými SS byla přítomnost atypických dlaždicových buněk neurčeného významu nebo ASC-US.
Nadřazenost testu HPV nad cytologickým screeningem byla prokázána několika studiemi.
Screening těchto virů se nedoporučuje u žen mladších 30 let, protože pokud velká část z nich má infekci HPV, většina z těchto infekcí bude odstraněna z jejich těla sama. Do 30 let. Provedení testu na HPV u žen mladších 30 let proto identifikuje velký počet žen s přechodnou infekcí HPV, což může mít za následek zbytečné postupy a ošetření, které pocházejí z nepříznivých účinků, úzkosti, nepohodlí a zbytečných výdajů.
Čím je však žena starší, tím je pravděpodobnější, že detekce vysoce rizikové infekce HPV je v souladu s trvalou infekcí HPV. Vzhledem k tomu, že přetrvávající infekce HPV je příčinou téměř všech případů rakoviny děložního čípku, pozitivní test HPV u ženy ve věku nad 30 let naznačuje, že v budoucnu již může mít nebo může mít riziko vzniku rakoviny děložního čípku.
Na rozdíl od odběru vzorku k vyhledání cytologických abnormalit nemusí provedení testu HPV nutně vyžadovat vyšetření pánve nebo vizualizaci děložního čípku. Zdravotnický pracovník může odebrat vzorek buněk vložením malého štětce nebo jiného vhodného zařízení až na dno pochvy a poté tento nástroj umístit do malé lahvičky obsahující vhodný roztok pro uchovávání.
Test HPV při screeningu rakoviny dělohy detekuje více prekancerózních lézí než cytologický nátěr. Nahrazuje cytologický nátěr v mnoha zemích. Ve Francii se doporučuje provést test každých pět let po 30 letech, cytologický nátěr si uchová své místo před 30 lety.
Test HPV má vyšší citlivost pro detekci lézí CIN 2+ a CIN 3. Ve srovnání s cytologickým screeningem primární screening pomocí HPV testu snižuje výskyt invazivních karcinomů děložního čípku ze 60 na 70%.
Self-debetVzorek může odebrat také žena sama; pak mu dejte malý kartáč a speciální lahvičku a vysvětlete, jak je používat. Tato strategie umožňuje implementaci s mnohem nižšími náklady na zdravotnictví a menšími nepříjemnostmi pro ženu.
Vzorek si může odebrat žena sama; v tomto případě v závislosti na molekulární technice k detekci HPV citlivosti a specificity.
Různé typy testů (DNA PCR, amplifikace signálu DNA, detekce messengerové RNA), zařízení pro vaginální odběr vzorků (VPA) (štětec, výtěr, promývací zařízení, pufr) a paměťová média / transport (médium pro konzervaci buněk, virologické médium, suchý vzorek) ) byly použity na VPA. Primární screening HPV s validovaným testem založeným na metodě PCR je také citlivý na detekci CIN 2+ a CIN 3+ a o něco méně specifický na VPA ve srovnání s cervikálními vzorky odebranými klinickými lékaři. Naproti tomu jiné detekční testy HPV-HR vykazují horší diagnostický výkon při aplikaci na APV. Testy založené na amplifikaci signálu DNA byly méně specifické při aplikaci na VPA než na vzorky odebrané klinickými lékaři.
V močiTest HPV-HR lze provést na moči. Odběr moči může být společensky a kulturně přijatelnější nebo pohodlnější pro některé ženy, které se zdráhají provádět VPA. Moč mohou ženy odebírat během lékařských konzultací nebo návštěv kliniky, ale zařízení pro sběr moči lze posílat také ženám.
V těchto studiích měl HPV-HR test na moč tendenci být méně citlivý, ale konkrétnější než HPV test prováděný na cervikálních výtěrech. Ztráta citlivosti se však snížila, pokud bylo ke sběru prvního proudu moči použito speciální zařízení.
V tomto okamžiku nemůže test moči nahradit vaginální vzorek.
Vzhledem k jeho vysoké citlivosti a nízké specificitě testu na HPV, který je odpovědný za nízkou pozitivní prediktivní hodnotu (je zřejmé, že detekuje většinu žen nosících virus, ale mnoho žen, které mají pozitivní test, nejsou nositeli viru.) zaměřeno na konkrétnější značky. Studovány jsou zejména dva markery: protein p16 a protein Ki-67.
Imunoznačení p16 / Ki67 Dvojité barvení cytologickým nátěrem p16 / Ki67p16 je supresor nádoru a Ki-67 je buněčný marker proliferace. Nadměrná exprese p16 a exprese Ki-67 ve fyziologických situacích se vzájemně vylučují a nevyskytují se ve stejné buňce cervikálního epitelu. Koexprese p16 / Ki-67 proto zahrnuje deregulaci buněčného cyklu indukovanou HR-HPV a detekce koexprese p16 / Ki-67 může sloužit jako marker k předpovědi transformace buněk papilomavirem. Onkogen a přítomnost vysoce kvalitního epiteliální léze.
Všichni pacienti s rakovinou děložního čípku vykazovali dvojí pozitivní barvení na P16 / Ki-67. Další studie dále potvrdily, že pozitivní hladina p16 / Ki-67 značně vzrostla se závažností cytologických a histologických abnormalit. Citlivost a specificita dvojitého barvení p16 / Ki-67 pro CIN2 + byla 74,9% - 90,9%, respektive 72,1% - 95,2%. Pozitivní hladina CIN2 + detekovaná dvojitým barvením p16 / Ki-67 byla 92,7%, což bylo citlivější než 71,1% pouze při genotypizaci HPV16 / 18. Ve srovnání s detekcí HPV má dvojité barvení p16 / Ki-67 vyšší specificitu při detekci CIN2 + a může významně snížit počet pacientů doporučených pro kolposkopii, zejména u mladých žen s vysokou infekcí HPV.
Koexpresi p16 / Ki-67 lze detekovat pomocí protilátek proti p16 a Ki-67. Signál cytoplazmatické / jaderné hnědé detekuje samotný p16 a signál nukleární červené detekuje samotný Ki-67. Dvojitě obarvené pozitivní buňky p16 / Ki-67 měly hnědé cytoplazmové signály pro expresi p16 a tmavě červené až červenohnědé jaderné signály odrážely kolokalizaci p16 a Ki-67 ve stejné buňce.
Testování HPV by se mělo vztahovat na detekci nukleových kyselin onkogenních genotypů lidského papilomaviru, nikoli na infekce HPV jako takové. Nemělo by to být považováno za pozitivní, pokud existují pouze neonkogenní viry. Zatímco infekce HPV je nezbytným předchůdcem pro vznik rakoviny děložního čípku, pozitivní test HPV nemůže potvrdit, že žena má prekancerózní lézi. V případě pozitivního výsledku není laboratoř povinna specifikovat typy detekovaných onkogenních virů, protože to nemá při léčbě žádný účinek.
Kolposkopie je základním kamenem strategie diagnostiky prekancerózních lézí po screeningu. Aby se zlepšila kvalita prevence rakoviny děložního čípku, musí být splněna minimální kritéria kvality.
Variabilita tohoto vyšetření je ale velká u stejného pozorovatele i mezi pozorovateli.
Ve Francii definuje charta kvality vypracovaná Francouzskou společností Colposcopie a Cervico-Vaginal Pathology následující kritéria: diplomové školení v kolposkopii, pravidelné postgraduální školení a praxe nejméně 50 nových kolposkopií.
Při kolposkopii je třeba zvážit použití děložního čípku a pochvy pomocí zvětšovacího optického zařízení a výkonného světelného zdroje, což umožní analyzovat vlastnosti epiteliální vrstvy (povrchu) a okolních krevních cév. Musí určit úroveň squamocolumnar junkční linie, pokud je viditelná a je zcela lokalizována v exocervikální poloze (ZT1), pokud je viditelná, ale v částech v endocervikální pozici (ZT2), nebo pokud spojení není vidět. Protože úplně v endocervixu (ZT3).
Umožňuje lékařům znát léze, které mají být podrobeny biopsii, jediné vyšetření, které stanoví přesnou diagnózu prekancerózních lézí.
Histologická kritéria pro diagnostiku prekancerózních lézí závisí na vzhledu jádra, přítomnosti abnormální mitózy a ztrátě normálního zrání epitelu. CIN se dělí na stupeň I, II nebo III v závislosti na rozsahu aberace stratifikace buněk v epitelu. U skvamózní intraepiteliální léze nízkého stupně buňky v horních dvou třetinách epitelu prošly cytoplazmatickou diferenciací, i když s určitými jadernými abnormalitami. Buňky ve spodní třetině nevykazují známky cytoplazmatické diferenciace nebo normálního zrání (ztráta polarity buněk). Mitotické postavy jsou vzácné a jsou-li přítomny, jsou normální. U skvamózní intraepiteliální léze vysokého stupně zahrnují abnormální změny skvamózní intraepiteliální léze nízkého stupně dolní dvě třetiny epitelu.
Klasifikace je založena na tloušťce abnormálního dlaždicového epitelu: čím silnější jsou abnormální buňky od děložního čípku od bazální membrány k povrchu, tím vyšší je stupeň CIN. Stará klasifikace WHO z roku 2003, i když široce používaná, i když nová klasifikace v roce 2014. Termín CIN2 + zahrnuje CIN II a CIN III.
Intraepiteliální neoplazie stupně I nebo CIN ISkvamózní intraepiteliální léze nízkého stupně nemusí vždy vést k dalšímu vyšetřování, protože mnoho z těchto skvamózních lézí se hojí spontánně. Ale toto uzdravení bude trvat několik let, až deset let. Kroky, které je třeba podniknout, musí být výsledkem diskuse mezi ženou a jejím lékařem. Na chování, které je třeba vzít v úvahu, může mít vliv několik parametrů: věk, počet dětí, touha nebo žádné děti nebo jiné děti, dostupnost pacienta na konzultacích ...
Cervikální intraepiteliální lézi nízkého stupně nebo CIN1 lze považovat za přechodnou expresi samoomezené infekce lidského papilomaviru. Multicentrická retrospektivní studie zahrnující 434 žen s progresí do cervikální intraepiteliální léze vysokého stupně (CIN2) byla nalezena v celkem 32 (7,4%) případech během pěti let sledování. Histopatologická diagnóza HSIL (CIN3) byla zjištěna u čtyř pacientů (0,9%) a nebyly zjištěny žádné případy invazivního karcinomu.
Intraepiteliální neoplazie stupně II nebo CIN II Stupeň III nebo CIN III-CIN2 + intraepiteliální neoplazieKlasifikace 2003 | Klasifikace 2014 | Histologická charakteristika | Stupeň virové infekce | Exprese genu P16 |
---|---|---|---|---|
Kondylom | Nízká dlaždicová intraepiteliální léze | Přítomnost koilocytů v povrchových a mezilehlých buňkách malfigiálního epitelu | Produktivní infekce | Ne |
Intraepiteliální neoplazie stupně I nebo CIN I | Nízká dlaždicová intraepiteliální léze | Přítomnost koilocytů v povrchových a mezilehlých buňkách malfigiálního epitelu | Produktivní infekce | Ne |
Intraepiteliální neoplazie stupně II nebo CIN II | Špičková skvamózní intraepiteliální léze | Významná alterace buněk chromozomální alterací na více než polovině tloušťky malfigiálního epitelu | Produktivní a transformativní infekce | Ne |
Intraepiteliální neoplazie stupně III nebo CIN III | Špičková skvamózní intraepiteliální léze | Významná alterace buněk chromozomální alterací po celé tloušťce malfigiálního epitelu | Transformativní infekce | Ano |
Karcinom in situ | Karcinom in situ | Významná alterace buněk chromozomální alterací po celé tloušťce malfigiálního epitelu | Transformativní infekce | Ano |
Léčba prekancerózních lézí děložního čípku neexistuje.
Prostředky pro léčení rakovinných lézí jsou rozděleny do dvou skupin: prostředky, které ničí lézi bez možnosti histologické analýzy umožňující provést úplnou analýzu prekancerózní léze, a prostředky, které lézi odstraňují, s možností úplné analýzy léze.
Destruktivní zacházeníTato léčba nevyžaduje hospitalizaci.
KryoterapieKryochirurgie se také nazývá kryoablace, kryochirurgická ablace nebo kryoterapie. Tento postup používá extrémní chlad (kapalný dusík nebo kapalný oxid uhličitý) ke zmrazení a zničení abnormálních buněk nebo tkání. Extrémně studený plyn je aplikován na nádor jeho průchodem kryoprobou. Tkáň zmrzne a vytvoří se ledová koule. Po zmrznutí tkáně se kryoprobe zahřeje a vyjme z nádoru. Zmrazená tkáň se roztaje a vytvoří jizevnatou tkáň. Možná budete muset opakovat cyklus zmrazení a rozmrazení.
Tato technika se provádí v kanceláři.
LaserLaser se používá ke zničení prekancerózní léze, aniž by ji odstranil; tento postup se nazývá vaporizace.
ElektrokoagulaceJe to zničení elektrickým nožem.
Léčba k odstranění lézeTyto techniky vyžadují hospitalizaci; nejčastěji denní hospitalizace. Provádí se na chirurgické jednotce s lokální nebo lokoregionální anestezií.
Ať už je tato metoda jakákoli, musí bezpodmínečně odstranit celou spojovací oblast. Histologické vyšetření cervikálního kužele umožňuje definitivní histologickou diagnózu a hodnotí vzdálenost mezi CIN lézí a okrajem resekce. Resekce by měla pokračovat na více než 1 mm prekancerózní léze. Tyto techniky mohou mít důsledky pro plodnost a těhotenství. Tyto důsledky jsou úměrné rozměrům resekčního kusu. Týkají se hlavně chirurgické konizace.
Elektrochirurgická excize smyčkyV technice excize elektrochirurgické smyčky neboli LEEP pomáhá elektricky vyhřívaná smyčka tenkého drátu odstranit abnormální tkáň z děložního čípku. Smyčka (rukojeť) drátu působí jako skalpel k odstranění tkáně. LEEP lze také nazývat excizí smyčky nebo excizí široké smyčky transformační zóny (LLETZ).
Studená chirurgická konizaceKolonizace je odstranění části děložního čípku ve formě kuželovitého chirurgického kusu skalpelem.
LaserLaser (intenzivní paprsek světla) se používá k provádění řezů bez krvácení do tkání. Tento postup se také nazývá laserové ošetření, fotoablace nebo fotokoagulace.
Jakákoli léze CIN II nebo CIN III musí být zničena.
Léčba dlaždicových intraepiteliálních lézí nízkého stupněTakzvané histologické léze nízkého stupně (CIN 1) představují přechodnou expresi produktivní infekce, která postupuje jen zřídka a pomalu (± 5 let) do histologické léze vysokého stupně. Tyto léze nízkého stupně mají významnou tendenci spontánně ustupovat: přibližně 60% zmizelo po 3 letech a téměř 90% po 10 letech sledování. Jsou velmi časté u mladých žen.
Léčba skvamózních intraepiteliálních lézí vysokého stupně Bez genové exprese p16 S expresí genu p16 Léčba karcinomu in situSledování je zásadní na základě cytologických nátěrů a rozlišení infekce HPV pomocí testů HPV. Tyto testy by měly být genotypové, protože u žen s HPV 16 je vyšší riziko recidivy. Riziko recidivy závisí také na vzdálenosti mezi resekcí a prekancerózní lézí.
Politika prevence a screeningu rakoviny děložního čípku se značně liší v závislosti na hrubém národním důchodu země.
Zatímco v zemích s hrubým národním důchodem vyšším než 12 475 USD se prevence a screeningu rakoviny děložního čípku dosahuje periodickými nátěry a / nebo periodickým testováním HPV, tato politika není v zemích se středními nebo nízkými příjmy možná: absence kvalifikovaného zdravotnického personálu k vyhledávání pro buněčné abnormality, absence systému zdravotní péče proplácení vyšetření, populace neschopná platit léčebné výdaje. V těchto zemích, které představují většinu rakovin děložního čípku, je upřednostňován screening kyselinou octovou a léčba případů prekancerózních lézí kryoterapií, jejichž výhodou je, že mohou být prováděny stejným způsobem. den.
WHO byla zahájena v roce 2018 globální iniciativy lze škálovat až intervence u prevence, vyšetření a ošetření k odstranění rakoviny děložního čípku jako problém veřejného zdraví v XXI -tého století. Tato iniciativa je založena na 3 osách:
Historicky se cytologické vyšetření stěrů široce praktizuje individuálně, což má za následek prudký pokles počtu případů a úmrtí na rakovinu děložního čípku.
Ve Francii bylo od 90. let v několika odděleních provedeno několik místních organizovaných screeningových experimentů (DOCCU). V roce 2009 existoval screeningový program ve čtyřech odděleních (Isère, Bas-Rhin, Haut-Rhin a Martinik). V roce 2010 byl tento program rozšířen na 9 dalších oddělení, tedy celkem 13, což odpovídá přibližně 13% francouzské ženské populace.
V roce 2017 Velký Est je také organizuje jeho zobecnění. Zobecnění na národní úrovni „ DOCCU “ byl vyhlášen v roce 2018 podle ministerstva solidarity a zdraví , s prvními opatřeními plánovanými pro 2019, i když roku 2007 zprávy se doporučuje před zavedením úhrady na 65% v vakcíny HPV . V červnu 2019 o tom Ameli stále mluví v budoucnu na stránce, která byla aktualizována v květnu 2019.
S dobrými výsledky získanými testem HPV zároveň doporučení publikovaná v roce 2019 upravují screeningové nástroje podle věku pacienta. Zatímco cytologický nátěr zůstává zlatým standardem pro ženy do 30 let, test HPV se doporučuje pro ženy mezi 30 a 65 lety.
Očkování proti lidskému papilomaviru se důrazně doporučuje u velmi mladých žen, poté u mladých mužů očkování nenahrazuje screening, avšak jeho potřeba je potvrzena, a to iu očkovaných žen.
Země | Organizovaná politika prověřování | Očkování | Screeningový nástroj | Frekvence promítání |
---|---|---|---|---|
Albánie | ||||
Německo | ||||
Andorra | ||||
Arménie | ||||
Rakousko | ||||
Ázerbajdžán | ||||
Belgie | ||||
Bělorusko | ||||
Bulharsko | ||||
Bosna a Hercegovina | ||||
Chorvatsko | ||||
Kypr | ||||
Dánsko | ||||
Španělsko | ||||
Estonsko | ||||
Finsko | ||||
Francie | ||||
Gruzie | ||||
Řecko | ||||
Maďarsko | ||||
Irsko | ||||
Island | ||||
Lotyšsko | ||||
Lichtenštejnsko | ||||
Litva | ||||
Lucembursko | ||||
Severní Makedonie | ||||
Malta | ||||
Moldavsko | ||||
Monako | ||||
Černá Hora | ||||
Norsko | ||||
Holandsko | ||||
Polsko | ||||
Portugalsko | ||||
Rumunsko | ||||
Spojené království | ||||
Rusko | ||||
San Marino | ||||
Srbsko | ||||
Slovensko | ||||
Slovinsko | ||||
Švédsko | ||||
švýcarský | ||||
Česko | ||||
Ukrajina |
Cervikální stěr byl zaveden na Filipínách v 90. letech u žen ve věku 35 až 55 jednou za život. V roce 2005 byla politika přesunuta do přístupu jedné návštěvy s použitím vizuální kontroly kyselinou octovou (VIA) následované kryoterapií, protože to byl praktičtější přístup než stěr zasažený pouze 7,7% žen. Současné národní doporučení je zaměřit se na ženy ve věku 25 až 55 let, přičemž VIA se provádí v intervalech pěti až sedmi let. Kolposkopie s vaginálním stěrem nebo biopsií se doporučuje pouze jako potvrzující diagnostický test po pozitivním testu VIA.
V roce 1991 zahájila Austrálie organizovaný screeningový program pro CCU, který jí umožnil snížit na polovinu výskyt rakoviny (původně 13,5 případů na 100 000 žen) a související úmrtnosti. V roce 2007 byla Austrálie první zemí na světě, která zavedla všeobecné očkování mladých dívek a poté rozšířila i na chlapce. V roce 2017 nahradila tato země cytologický screening každé dva roky u testu HPV každých pět let. Vědci z Cancer Council NSW v Sydney předpovídají, že Austrálie bude první na světě, která dokáže „eliminovat“ rakovinu děložního čípku, se standardizovaným ročním výskytem méně než 2 na 100 000 žen a nižší standardizovanou roční úmrtností na 1 na 100 000 žen , před 2034.
Akronym | Význam |
---|---|
CCU | Rakovina děložního hrdla |
HPV | Lidsky papillomavirus |
JPC | Squamocolumnar křižovatka |