Placebo (z latinského bylo podáváno placebo : „já bych“, od placeō : „já bych“) je léčebný proces, který nemá žádnou specifickou nebo specifický účinek, ale působí na pacienta pomocí psychologických a fyziologických mechanismů . Existují různé formy placeba (lékařské, fyzické, chirurgické atd. ). V oblasti medicíny , je „čistý placebo“ je léčení bez jakékoli účinné látky ; „nečistý placebo“ je farmakologicky aktivní produkt, který nemá žádný vliv na patologii se má léčit, nebo také účinnost, která nebyla dostatečně prokázána .
Placeba se používají v lékařském výzkumu v kontrolních skupinách pro hodnocení léčby. Účinný lék je definován vyšší účinností než placebo nebo vyšší účinností než referenční léčba. Jakákoli léčba však může mít jak specifický účinek, tak i placebo efekt (nebo dokonce nocebo ).
Tyto placebo efekt odpovídá kladnému (prospěšné) psycho-fyziologické výsledky pozorované po podání látky nebo provedení terapeutického aktu, nezávisle na očekávané vnitřní účinnosti léčby. U pacientů nebo testovaných subjektů byla pozorována různorodá skupina příznaků a nemocí . Tento účinek by byl řádově 30% a u migrény nebo deprese by mohl dosáhnout 60–70% . Celkově se však účinek placeba ve srovnání s žádnou léčbou nepromítá do žádného významného klinického účinku. V případech, kdy pacienti hlásí snížení bolesti , je obtížné odlišit hlášené účinky od možného zkreslení hlášení . Snížení symptomů po léčbě placebem lze také vysvětlit spontánním zotavením nebo přirozenou regresí onemocnění.
Odpověď na placebo se liší v závislosti na několika faktorech: terapeutický kontext, osobnost lékaře, očekávání pacienta, povaha vztahu mezi lékařem a pacientem , forma, cena a složitost léčby atd. Tato reakce je nejen psychologická, ale má i biochemickou realitu.
Psychologické nebo fyziologické účinky spojené s požitím inertní látky nejsou vždy prospěšné, mohou být pro jednotlivce škodlivé: jedná se o efekt nocebo (z latiny „I will harm“), což je termín zavedený v roce 1961 Walterem Kennedym.
Můžeme poznat rozdíl mezi dvěma typy placeba:
Placebo prokázalo účinnost u zdravých subjektů, přičemž průměrný počet pacientů pociťoval jakýkoli účinek 15 až 30% v závislosti na studii. Podle Jean-Marie Bessona, ředitele oddělení neurobiologie bolesti ve společnosti Inserm , „placebo efekt představuje v průměru 30% reakcí pozorovaných ve studiích bolesti a někdy i více než 50%“ . Při migrénách nebo depresích může dosáhnout 60–70% . Stav některých pacientů trpících stavy považovanými za „nevyléčitelné“ se někdy objektivně zlepšuje.
Placebo působí nejen na subjektivní příznaky ( bolest , úzkost, deprese atd.), Ale také na měřitelné klinické příznaky (srdeční frekvence, krevní tlak ) a biologické ( ionogram krve, kortizolemie, počet bílých krvinek). Podle Alaina Autreta, neuro-psychiatra, bylo „nesporně prokázáno zlepšení placebem“ u bolesti, nevolnosti , astmatu a fobií .
Trvání účinku placeba je kratší než u léku a odpověď na placebo je výrazně variabilnější než u léku.
Účinek aktivního léčiva částečně zahrnuje placebo efekt, například pokud pacient pociťuje snížení bolesti, když požitá látka ještě není aktivní.
Účinek placeba může fungovat, když je pacientovi řečeno, že užívá placebo. Větší účinky se však projeví, když pacienti nejsou informováni o použití placeba.
Srovnání mezi placebovou intervencí a žádnou léčbouSystematický přehled publikoval Cochrane v roce 2010 o účincích placeba ošetření se podíval na 202 studií porovnávajících placebo bez léčby v 60 podmínek. Závěry autorů uvádějí: „Celkově jsme nezjistili žádný významný klinický účinek spojený s intervencemi placeba. Nicméně v některých prostředích mohou mít zásahy placeba dopad na výsledky hlášené pacientem, zejména bolest a nevolnost, ale je obtížné odlišit účinky hlášené pacientem od možného zkreslení hlášení . Účinky na bolest se lišily (zanedbatelné až klinicky významné), včetně studií s nízkým rizikem zkreslení. Variabilitu účinků placeba lze částečně vysvětlit změnami pozorovanými z hlediska provádění studií a informací o pacientech . “
Použití placeba je v klinických studiích zásadní pro získání kontrolní skupiny s jednou zaslepenou (pacient neví, co dostává) nebo dvojitě zaslepeným (ani lékař, ani pacient neví) analýzou. Co je dáno) . První pokus o tento styl pochází z počátku 50. let.
Placebo lze také použít jako diagnostickou pomůcku u funkčních poruch, i když symptomatická účinnost placeba není dostatečným argumentem k závěru, že neexistuje organická patologie.
Placebo lze také použít k výslovnému odstavení pacienta v průběhu času: „Toto jsou placebo, která vypadají stejně jako vaše běžné léky. Náhodně užijete placebo první týden smícháním předem, pak dva následující týden atd., Dokud nebudete mít další léčbu, a také postupně ukončíte veškerou léčbu “ .
Neúčinné lékařské techniky (falešná chirurgie, radiační léčba, ionizace nebo ne, psychologická péče) se také nazývají placebo. Mohou být užitečné při hodnocení chirurgického zákroku: „ placebo chirurgický zákrok (in) “, nazývaný také „bílý chirurgický zákrok“, věříme, že pacient byl operován otevřením operačního místa, aby zanechal testované jizvy po chirurgickém zákroku. Po anestezii by neměl být schopen zjistit, zda byl nebo nebyl operován. Při hodnocení „fyzických opatření“ existuje placebo. Například akupunkturní placebo vyrobené bodnutím, které se nepoužívá v tradiční akupunktuře.
Placebo mají vedlejší účinky, dokonce i negativní účinky. Tento jev byl seskupen pod názvem nocebo efektu .
Nebyl prokázán žádný typický profil odpovědi pacienta na placebo, ať už z intelektuálních, kulturních, etnických nebo psychopatologických kritérií. Bylo však identifikováno mnoho genů, které ovlivňují odpověď na placebo (a jsou označovány jako „placeboma“). Patologie reagující na placebo jsou ty, které mají největší emoční zátěž a psychosomatickou složku , jako je deprese, chronická bolest, astma, poruchy trávení atd.
Jsou pozorovány rozdíly mezi jednotlivci, částečně určené genem COMT a které prokázaly neurologický mechanismus zahrnující dopaminergní systém mozku u všech pacientů, kteří reagují na placebo efekt.
U dětí a dokonce i kojenců existuje placebo efekt. U dětí může hrát důležitější roli než u dospělých.
Jak vysvětluje Luana Colloca, profesorka na univerzitě v Marylandu : „Odpověď na placebo odkazuje na pozitivní změnu u pacienta, jako je úleva od bolesti, úzkosti, nevolnosti. To může být skutečně způsobeno efektem placeba , ale také přirozenou anamnézou onemocnění nebo Hawthornovým efektem , který odpovídá změně reakcí pacientů jednoduše proto, že se během období cítí pozorováni. “Klinická studie a přání potěšit vyšetřovatelé “ .
Placebo efekt existuje u zvířat a je vysvětlen zejména podmíněností : „Pokusy na zvířatech umožnily získat reakce na podmiňující podněty v různých oblastech (reakce na bolest, behaviorální reakce, imunomodulace) a předmětem velkého počtu publikací. Podmínka u zvířat tak složitých funkcí, jako je zánětlivá reakce a imunitní reakce, byla zvláště dobře studována “ .
Na druhé straně může být stres vyvolaný experimentálními postupy dostatečný k vyvolání reakce u zvířete.
Více než samotné placebo - placebo efekt pozorovaný nezávisle na intervenci či nikoli na placebu - určují placebo efekt faktory spojené s kontextem léčby pacienta, které lze seskupit pod označení „psychosociální kontext“ nebo „ kontextové efekty " .
Očekávání a přesvědčení pacienta, terapeutický kontext a povaha vztahu mezi lékařem a pacientem významně ovlivňují placebo efekt. Jakákoli aktivní léčba má díky těmto kontextovým faktorům také placebo efekt; tedy, v souladu s Jean-Yves Nau , „účinky placeba jsou skutečně prvkem současné lékařské praxi a jsou potenciálně aktivní, když pacient vstupuje terapeutický kontext“ .
Odpověď na placebo je spojena s lékařským prostředím a také s přístupem a osobností předepisujícího lékaře: jeho dovednosti, jeho charisma , jeho přesvědčení, jeho schopnost sugesce , naplnění jakékoli léčby placebovým efektem. Hovoříme o „doktorském efektu“ , který je také probuzen věnováním času pacientovi, se zájmem , aktivním nasloucháním , empatií a uklidňující řečí.
Účinek placeba je větší u technických postupů, zejména chirurgie.
Placebo má, jako každý lék, farmakokinetiku a farmakodynamiku . Zejména způsob podání ovlivňuje intenzitu účinku a rychlost účinku. Injekce mají silnější placebo efekt než pilulky. U pilulek bude placebo efekt úměrný velikosti, množství nebo ceně. Podávání ve formě kapek nebo granulí by také zvýšilo účinnost placeba, což by pravděpodobně vyžadovalo účast a trvalou pozornost (počítání kapek, polykání granulí jeden po druhém). Rozhodující je také vzhled a barva, červený roztok je aktivnější než bezbarvý roztok, modrá tableta má uklidňující účinek.
Studie z roku 2006 na 82 pacientech ukazuje vliv nákladů na placebo na účinnost. V tomto experimentu polovina skupiny dostane tablet prezentovaný jako podobný kodeinu v hodnotě 2,50 $, druhá polovina je informována, že cena tablety je zlevněná a má hodnotu 0,10 dolaru. Každý účastník dostane elektrický šok dávkovaný podle své meze tolerance bolesti, poté vezme tabletu a po chvíli znovu dostane šok. 85% účastníků v první skupině oproti 61% ve druhé zaznamenalo snížení bolesti. Doktor ekonomie Dan Ariely po této studii, kterou řídil, vysvětluje, že „cena je pouze jednou z proměnných trhu, jako je obal nebo značka, které mohou účinek zvýraznit. Placebo“ .
Studie z roku 2015 v časopise Neurology na 12 pacientech s Parkinsonovou chorobou ukazuje, že placebo efekt je účinnější, pokud se pacienti domnívají, že podávaný přípravek je drahý: „Injekce placeba prezentovaná jako drahá účinná látka vedla ke zlepšení dvakrát stejně velká jako u látky uváděné jako nejlevnější. Ve srovnání s účinností skutečného agonisty z dopaminu , tady levodopa , účinnost drahé placeba se nachází na půli cesty mezi ním a levného placeba. "
Alespoň jeden gen má zásadní význam pro reakci na placebo. Jedná se o gen COMT (pro katechol-O-methyltransferázu ). Bylo již zaznamenáno při léčbě bolesti a mnoha onemocnění ( Parkinsonova choroba ) a také v „chování, které potvrzuje nové informace podle našeho přesvědčení “ . Aktivace tohoto genu modifikuje produkci dopaminu ( neurotransmiter, který je také neurohormonem , který se podílí na nervových okruzích odměny a bolesti), zjevně kontrolou enzymu (katechol-O-methyltransferáza). Dopamin se podílí na nervových drahách zapojených do očekávání (které se podílí na účinku placeba). Tento COMT gen tak podmíňuje rozsah odpovědi na placebo pro každého jedince; některé varianty tohoto genu zahrnují 2 kopie alely „ methioninu “ (Met), 2 kopie alely „ valinu “ (Val) nebo 1 kopii každé. Zdá se, že prefrontální kůra lidí s těmito formami tohoto genu produkuje 3-4krát více dopaminu než u lidí s jednoduchou formou genu. Prefrontální kůra je však oblast mozku spojená s poznáváním , výrazem osobnosti , rozhodováním a sociálním chováním . Tento objev posiluje důležitost role dopaminu v mozku. To také potvrzuje vliv lékařského a klinického prostředí (včetně vztahu mezi lékařem a pacientem ) v péči o pacienty citlivé na placebo efektu (které by mohly být v budoucnu identifikovány pomocí genetického markeru , který byl předložen jako užitečné. Lépe přizpůsobit terapeutický strategie pro pacienty, stejně jako distribuce péče a design klinických studií ). Například u pacientů se syndromem dráždivého tračníku experimentálně podrobených obvyklým lékům nebo placebu bylo toto poslední o to účinnější (lineární funkce typu dávkový efekt), čím vyšší byla dostupnost dopaminu u pacientů. jejich genetický profil. „Zejména pacienti s„ dvojitou Met “(Met / Met) vykazují zlepšení svých příznaků u placeba ve srovnání s pacienty s„ dvojitou Val “(Val / Val) . “
Podle článku z Le Monde z června 2019: „Nedávno studie ukázaly, že […] genetické varianty ovlivňující dopaminové dráhy zřejmě ovlivňují odpověď placeba při velké depresi a mohly by sloužit jako biomarkery k rozlišení mezi respondenty a nereagujícími osobami. placebo. [...] Jiné studie ukázaly, že amplituda účinku proti bolesti vyvolané placebo je větší u lidí nesoucích genetické varianty enzymů, které se účastní na opioidech a kanabinoidních systémů, zapojených do fyziologické regulace bolesti. " .
Placebo efekt je složitý a je výsledkem mnoha psychologických a fyziologických jevů, které se navzájem ovlivňují. Tento efekt ilustruje a zahrnuje vliv mysli na organismus ( psychosomatický ).
Placebo efekt může vysvětlit několik psycho-fyziologických mechanismů : sugesce , podmiňování a očekávání výsledků léčby.
V roce 1987 se D r KB Thomas, lékař obecně v Southamptonu , provedl experiment na 200 pacientů, kteří si stěžovali na bolesti hlavy , bolesti zad nebo únava bez zkoušek muset vysvětlit. V první polovině stanovil přesnou diagnózu a řekl, že jejich stav se rychle zlepší (a polovině z nich dal placebo); na druhou polovinu zůstala jeho diagnóza nejasná a navrhl, aby se všichni vrátili, pokud by situace pokračovala (a dal polovinu placeba): stav pacientů se zlepšil u 64% pacientů, kteří dostali pozitivní diagnózu a pouze u 39% ti s negativní diagnózou. Nevidíme však žádný významný rozdíl v závislosti na tom, zda dostávali placebo. Pozorované zlepšení by proto bylo způsobeno návrhem vytvořeným lékařem a není spojeno s užíváním placeba nebo bez něj. Tato síla sugesce je taková, že v určitých případech lze dosáhnout úlevového účinku srovnatelného s placebem a účinnou látkou; to tím, že se účinná látka prezentuje pacientovi jako neúčinná a placebo jako silné analgetikum .
Klimatizace mechanismus byl znám již od Pavlova , a to platí i při užívání placebo: placebo efekt je zvláště patrný u jedinců, kteří již dostávali aktivní léčbu. Výzkumník Peter C. Gøtzsche napsal v časopise The Lancet v roce 1994: „ Tabletka na laktózu účinkuje silněji u lidí, kteří již příznivě reagovali na užívání benzodiazepinu, než u těch, kteří jej nikdy neužívali . “ Po práci, která zkoumala dopad kondicionování na placebo efekt, se objevila terapeutická možnost - vyžadující předchozí souhlas pacienta - alternativní kombinace užívání placeba s placebem, aby se snížily vedlejší účinky a náklady.
Placebos může překvapivě mít pozitivní účinek na pacienty, kterým bylo řečeno, že užívají placebo, ve srovnání s kontrolní skupinou, kteří neužívají a kteří o placebu vědí. Několik studií provedených na pacientech se symptomy rezistentními na předchozí léčbu tuto skutečnost zřejmě potvrzuje; podle Teda Kaptchuka (en) , profesora na Harvardské lékařské fakultě , měli tito pacienti naději na zlepšení, i když velmi dobře věděli, jak užívat placebo: „lze si myslet, že mozek volí mezi dvěma protichůdnými zprávami: a na na jedné straně „toto je placebo tableta bez farmakologického účinku“, na druhé straně „by mi to mohlo pomoci, podívejme se, co to je“. Nevědomě by tedy byla vybrána jedna ze dvou předpovědí. V takovém kontextu „účinky placeba jsou generovány tím, co děláte, a mimochodem, pokud vůbec, tím, co si myslíte“ “ .
Existují genetické faktory více či méně důležité aktivace dopaminergního systému . Uvolňování dopaminu v nucleus accumbens bylo možné prokázat PET-skenem u lidí, kteří dostávali placebo, u kterého se předpokládalo, že má analgetický účinek . Očekávání úlevy může být podobné očekávání odměny .
Očekávání vyvolané oznámením budoucího pozitivního účinku díky produktu s placebem vede k uvolnění endorfinů u subjektu, který reagoval na placebo. Experiment provedený v roce 1978 Johnem Levinem, neurologem, ukázal, že placebo účinek injekce fyziologického séra inzerovaného jako analgetikum může být blokován podáváním naloxonu, který zabraňuje vazbě mezi endorfiny a jejich specifickými receptory morfinu . Další studie ukázala, že pouhé informování dobrovolníků, že se chystají užívat silný lék proti bolesti, aktivuje uvolňování endorfinů během bolestivé stimulace. Zdá se, že účinek také koreluje s cenou tabletu.
Účinek placeba způsobuje „změny v elektrické aktivitě určitých oblastí mozkové kůry a neurobiologické účinky ovlivňující enzym nezbytný pro produkci serotoninu v neuronech, což vysvětluje, proč lze některé migrény léčit placebem“ .
Metaanalýza publikovaná v roce 2018 naznačuje, že placebo má analgetický účinek prostřednictvím jiných mozkových mechanismů než nociceptiv .
Vyžaduje důkladné vyhodnocení účinnosti nových léčiv. To je důvod, proč jsou testy prováděny takzvanou dvojitě slepou metodou . To spočívá ve složení několika identických skupin (náhodně vybraných), ve kterých ani pacient, ani lékař neví, zda je podávaným přípravkem lék nebo placebo, což umožňuje získat objektivní názor na skutečnou účinnost studované molekuly. statistickým porovnáním obou vzorků. Pacienti vědí, že mohou dostat placebo nebo aktivní lék, ale nevědí, ve které skupině jsou. Aby mohl být lék uveden na trh, musí prokázat, že je výrazně účinnější než placebo.
V roce 2015 bylo ve Spojených státech zjištěno, že pro farmaceutické společnosti je stále obtížnější úspěšně absolvovat klinické testy proti placebu, aby prokázaly účinnost svého léku. To by mohlo být způsobeno skutečností, že pokusy jsou stále delší a delší, a to zjevnými prostředky, které by pravděpodobně zvýšily očekávání, a tedy i placebo odpověď účastníků. Dalším pokročilým faktorem, specifickým pro USA, je autorizované užívání reklamy na léky ( přímá reklama na spotřebitele (in) ), což by mohlo mít za následek posílení očekávání populace ohledně výhod užívání léků.
Tyto klinické studie v dvojitě zaslepené ukázaly, že efekt získává homeopatie není o nic lepší než placebo; vědecký konsensus je, že většina alternativních léků , jako je homeopatie , spoléhá pouze na placebo efekt.
Studie provedená skupinou osmi výzkumníků švýcarských a britských národností vedená Dr. Aijing Shangem (Katedra sociální a preventivní medicíny na univerzitě v Bernu ) provedla analýzu lékařských publikací od 19 elektronických bank a porovnala účinek placeba s homeopatií a placebo efekt v medicíně konvenční; studie zahrnovaly průměrně 65 pacientů (10–1573). Výsledky této studie, publikované v The Lancet (27. srpna 2005) na rozdíl od konvenční medicíny neprokázal nadřazenost homeopatie nad efektem placeba.