V současné době, různé techniky pro instalaci totální endoprotézy kyčelního protézy se používají v ortopedické chirurgii : konvenční techniky mají tendenci postupně nahradit takzvané „minimálně invazivní“ techniky, omezovat operativní trauma pacientem utrpěl během chirurgického zákroku. , Kterým se z protézy na kyčle .
V posledních letech se různé týmy snažily snížit chirurgické trauma způsobené zavedením kyčelní protézy s cílem zlepšit časné následky operace. To je hlavním cílem takzvaných minimálně invazivních technik, včetně nejviditelnějšího efektu a malé jizvy (méně než 10 cm , proti 15 až 30 cm pro klasické prostředí). Nejdůležitější je ale to, co se děje do hloubky; je to maximální respekt ke svalovým a vazivovým strukturám, které obklopují kyčel.
Aby mohli tvrdit, že se rovnají nebo překračují konvenční techniky, musí minimálně invazivní techniky prokázat takové spolehlivé výsledky, aniž by se zvýšily komplikace. Z nich technika ASIA ( Anterior Supine Intermuscular Approach ) dosahuje tohoto cíle jednoduchým a reprodukovatelným způsobem.
Klasické chirurgické techniky se praktikují od počátku 50. let 20. Řez 20 až 30 cm umožňuje velmi dobrý výhled na dutinu acetabula a horní konec stehenní kosti . Tato široká expozice je již dlouho upřednostňována, na úkor respektování anatomických struktur obklopujících kloub (svaly a vazy), které jsou důležité pro stabilitu protézy a pro funkční zotavení.
Operativní plánování je společným prvkem všech technik: Chirurg určí před zákrokem velikost tyčinky a acetabula. Má za to:
Plánování vrstev pro instalaci PTH.
Počítačové plánování pro umístění THP.
Kyčelní protézy se používají od 50. let 20. století a od začátku se používá několik přístupů kyčle.
Je zdaleka nejpoužívanější na světě. Pacient je nainstalován a opřen na opačné straně. Řez je 15 až 30 cm . Abychom dosáhli kyčle, otevřeme fascia lata a sval gluteus maximus ve směru svalových vláken. To umožňuje dosáhnout hluboké roviny. Část stehenní části pánev-trochanterických svalů je nevyhnutelná pro vstup do kloubu ( quadratus femoris, gemellus superior a inferior, obturator internus, pyriformis ). Stehenní hlava je vykloubená (vykloubená) dozadu. Příprava a implantace protézy se provádí standardními nástroji s rovnými rukojeťmi.
Po velmi dlouhou dobu tato technika zahrnovala velkou kapsulektomii (vláknitá kapsle, která spojuje rukávy, byla z velké části odstraněna). V současné době je na konci operace obvyklé šití tobolky, která je nejlépe zachována během operace.
Hlavní riziko této cesty spočívá v ischiatickém nervu, který je blízko prostoru, kde pracujete. Jakákoli léze tohoto nervu během operace může vést k motorickým a senzorickým následkům nohy.
Pacient je instalován do laterálního nebo tříčtvrtečního dekubitu (polštář pod hýždě na operované straně). Řez je vnější naproti většímu trochanteru . Po otevření fascia lata je vystaven větší trochanter, k jehož horní části je připojen gluteus medius , zatímco na dně je vložen sval vastus lateralis čtyřhlavého svalu.
S využitím vláknité kontinuity mezi vlákny svalů vastus lateralis a glutes oddělujeme na přední části většího trochanteru svalovou chlopni vytvořenou z přední poloviny vastus lateralis a přední třetiny glutes. Kyčel je posunut dopředu (odpojen). Na konci operace bude provedeno úplné opětovné vložení hýždí.
Tato technika zahrnuje riziko vytváření osifikace svalů a poranění gluteálního nervu 4 cm nad trochanterem, což by mělo za následek kulhání motorickým poškozením hýždí.
Druhou nevýhodou související s gestem na hýždích je použití holí k jejich ochraně. Kulhání je často zpočátku docela výrazné, kvůli dočasné slabosti těchto svalů.
Na rozdíl od techniky Hardinge vůbec nevypíná hýždě. Riziko této techniky spočívá v poškození horního gluteálního nervu .
Popularizován Judet pomocí ortopedického stolu , je to nejpřednější způsob, jak se přiblížit ke kyčli. Provádí se v poloze na zádech. Řez sestupuje z anterosuperiorní kyčelní páteře směrem k hlavě lýtkové kosti. Chirurg prochází mezi glutes a fascia lata za sebou a rectus femoris čtyřhlavého svalu vpředu.
Kyčel je vyklouben dopředu (vyklouben). Poskytuje dobrý přístup k acetabulu . Stehenní krok je delikátnější a často vyžaduje oddělení části zadní kapsle.
Výhodou tohoto Hueterova přístupu je, že je obzvláště anatomický. Nedotýká se hýždě a pooperační léčba je obecně velmi jednoduchá a velmi rychlá. Vyžaduje však ortopedický stůl se silnou trakcí a manipulacemi, které vyžadují zkušenosti.
Femoro-kožní nerv se může poškodit, z čehož vyplývá, smyslové deficitu v horní části stehna (velmi vzácné: 2 1000). Při použití ortopedického stolu byly popsány specifické komplikace (zlomeniny kotníku, komprese nervu).
V průběhu času a se zlepšením zvládnutí konvenčních technik mnoho chirurgů postupně zmenšovalo velikost řezů. Od začátku dvacátých let se objevily techniky známé jako minimálně invazivní, ale výraz mini agresivní by byl vhodnější, což znamená ambice obsažené v tomto termínu.
Jedná se o miniaturizaci Moorova přístupu. Ve své nejkomplikovanější formě bude část svalů redukována na jediný sval horní sval dvojitý , spodní sval dvojitý a obturator internus a respektuje piriformis a čtvercové svaly . Kapsulární uzávěr bude pečlivý, pokud možno anatomický. Ideální je sutura od okraje k okraji, anatomická pro kapsli, s opětovným vložením pánev-trochanterických buněk. Je velmi příznivý pro časné následky a snižuje dislokace.
Nezdá se, že by tato technika zásadně upravovala problém prodloužené kulhání, protože gluteus medius, zásadní pro rovnováhu chůze, není zcela ušetřen.
Omezenějším přístupem typu Hueter je hlava stehenní kosti vykloubena dopředu. Nastavení délky není snadné.
Propagovaná ve Spojených státech společností Berger, používá pro přípravu acetabula přední řez (známý jako mini Watson Jones) , poté zadní řez přes gluteální svaly a pánev-trochanterické svaly.
Provádí se v poloze na zádech. Rentgenová expozice je nezbytná k provedení femorálního kroku pod fluoroskopickou kontrolou pomocí zesilovače obrazu . Je nutná spinální anestézie , s vyloučením jiných typů anestézie. Hodnocení délky rovněž vyžaduje fluoroskopii.
Je to obtížná technika, kterou většina chirurgů opustila. Několik publikací uvádí zadní léze ve svalech a kapsli, důležitější než ty, které jsou nutně způsobeny zadním přístupem. Samotný název minimálně invazivní chirurgie byl v tomto případě některými popřen.
Technika navržená Röttingerem z Mnichova. Jedná se o přední přístup prováděný v laterálním dekubitu.
Má některé z výhod Hueterovy metody: absence svalového úseku, rychlé zotavení, snížené riziko vykloubení. Liší se od Hueterova přístupu tím, že je o něco více vnější, 5 centimetrů pod přední kyčelní páteří a že prochází pod masitým tělem tenzorové fascie lata . Umožňuje také dobrou expozici kloubu.
Provádí se v laterálním dekubitu, pouze s jednou končetinou v operačním poli, neřeší problém úpravy délky snadno. Směr řezu je blíže laterálnímu kožnímu nervu stehna , s rizikem problému s hypestezií .
Termín Intermuskulární přístup přední vleže zabírá hlavní charakteristiky této techniky: přední přístup, v dorzálním dekubitu, přísně intermuskulární. V Evropě patří mezi průkopníky belgický de Witte, francouzské Basso a Lombardi ve Spojených státech.
Takzvané programy rychlého zotavení , které mají urychlit funkční zotavení pacientů, jsou založeny na dlouholetých zkušenostech a pokroku. To pomohlo identifikovat hlavní faktory, které vedou k rychlému zotavení.
Lidé s koxartrózou nejsou nemocní. V zájmu pacienta by měl být klid na lůžku, imobilizace a hospitalizace po protetické operaci omezeny na minimum.
Operovaná populace je mnohem méně homogenní než v 80. letech. V té době bylo nejvíce pacientů ve věkové skupině 65-75 let. V současné době, pokud tato skupina zůstane u většiny, se indikace rozšířila na mnohem mladší pacienty a také na mnohem starší pacienty. Nicméně, tito lidé, kteří dnes odcházejí do nemocnice mezi 3 rd a 5 th den volna v lepším stavu než jejich předchůdci po 15 dnech. Jeden z hlavních důvodů se nazývá nemocnice. Hospitalizovaná osoba touží jít domů prvních pár dní, protože se v nemocnici cítí méně dobře než doma. Odchod je vnímán jako návrat k normálu. Ale po zpoždění 7 až 8 dnů si zvykne na svou novou situaci a usadí se ve zvycích nemocničního světa. Odchod je pak více či méně zoufale vnímán jako rozchod s těmito novými zvyky.
Všechny monitorovací práce týkající se nozokomiálních infekcí ukazují, že jejich výskyt koreluje s prodlužováním délky hospitalizace, ať už v lékařské, chirurgické nebo následné péči. To prosí o krátký pobyt na chirurgii a o návrat domů, pokud to není nutné. Součástí tohoto vývoje je program Rapid Recovery .
Je to založeno na:
Jakmile se pacient rozhodne po operaci, po konzultaci s chirurgem se se sekretariátem dohodne na termínu operace. Konzultace s anesteziologem bude naplánována přibližně 4 týdny před datem intervence. Obvykle bude několik provozovaných technikou ASIA naplánováno na provoz ve stejný den a následující den.
Program Rapid Recovery poté začne informační schůzkou. Budoucnost operovaná ve stejných termínech je pozvána tam, s doprovázející osobou podle vlastního výběru, vysvětlena je protéza, intervence, anestézie, hospitalizace, rehabilitace. Poznají další lidi, kteří s nimi vytvoří pobytovou skupinu spojenou stejným zásahem. Budou nalezeny během hospitalizace, zejména během rehabilitace.
Chirurg, anesteziolog, vedoucí jednotky péče, fyzioterapeut postupně vysvětlí předvídatelný průběh a zodpoví otázky pacientů. To umožňuje informace v tišším kontextu než v případě konzultace, a proto je lépe srozumitelné.
Pacient bude upozorněn na informace poskytnuté během schůzky. Nepřekvapí ho, že několik lidí se ptá na stejnou otázku, zejména na jeho identitu a stranu, která má být operována. Jedná se o součást opatření, která zvyšují bezpečnost péče. V této fázi bude zahájena příprava depilací operačního pole (prováděna strojkem nebo krémem) a poté sprchou antiseptickým mýdlem. Druhá sprcha se uskuteční ráno, než sestoupíte na operační sál. Najde lidi, které potkal během informační schůzky.
Před návratem do svého pokoje zůstane pacient v pooperační kontrolní místnosti (SSPI) alespoň část odpoledne a často až do následujícího rána. To umožňuje pečlivé sledování.
Princip je co nejrychlejší návrat k běžnému provozu. Skutečnost, že se oblékáme spíše než zůstat v pyžamu, holit se nebo se líčit, jasně ukazuje tuto touhu vrátit se do normálu. Příprava na předoperační rehabilitační sezení zvyšuje důvěru pacientů a urychluje jejich zotavení.
PřevýchovaPacient rehabilituje pod dohledem fyzioterapeuta. První den bude fyzioterapeut dohlížet na první vstávání. Pacient učiní několik kroků v místnosti. Pokud je obzvláště fit, vždy s fyzioterapeutem, udělá také chodbu, dokonce i schody.
Od druhého dne bude chodbou chodit s holemi a nakonec začne chodit nahoru a dolů po schodech.
Malá skupina pacientů se poté sejde na společných cvičeních, vysvětlí je a bude pod dohledem fyzioterapeuta. V ideálním případě se tyto aktivity odehrávají ve speciální místnosti, kde skupina také sdílí polední jídlo. Cílem je vytvořit vřelé a podnětné vztahy mezi těmi, kteří byli operováni. Tak většina chirurgie může opustit nemocnici na 3 tis nebo 4 th pooperační den.
Vrátit se domůPo THA by to mělo být pravidlem, s výjimkou nepříznivých sociálních podmínek nebo pro velmi staré nebo jinak nemocné lidi. Tyto zvláštní případy se týkají lidí, kteří jsou sami nebo příliš špatně obklopeni, nebo těch, kteří mají skutečně nevhodné ubytování (mnoho pater bez výtahu, izolovaný dům, obtížný přístup k domu). Navíc ve Francii Caisse Nationale d'Assurance Maladie zveřejnila text stanovující, že za 79 let by měl být návrat domů obvyklou metodou sledování.
Všechny studie jasně ukazují:
Vyplývá to ze srovnání americké a francouzské série: rehabilitace v centru je ve Spojených státech vzácná - kvůli vysokým nákladům - ale funkční skóre pacientů je podobné na obou stranách Atlantiku. Nedoporučuje se však uvažovat extrémně: bylo zkoušeno provádět kyčelní protézy jako ambulantní zákrok, to znamená s návratem domů ve stejný den. Pozorovaná míra komplikací přiměla odborníky ustoupit.
Zdaleka nejvýkonnějšími pacienty jsou během dvouměsíční následné konzultace ti, kteří se vrátili domů. Tento návrat domů ukazuje jejich dynamiku a touhu rychle se vrátit do normálního života. Samotná chůze představuje 90% rehabilitace: je nezbytná pro dobré zotavení. To je to, co obnoví důvěru, rovnováhu a kvalitu stabilizačních svalů pánve. Jedná se o jednoduché cvičení, zcela fyziologické, příznivé pro všechny základní funkce našeho těla.
Technika instalace