Ve stomatologii se zubním amalgámem rozumí materiál používaný k vyplňování dutin, který je výsledkem odstranění zubní tkáně postižené dutinami .
Ačkoli se tomu také říká „ výplň “, zubní amalgám neobsahuje olovo . Obsahuje však rtuť vázanou na jiné kovy. Ačkoli je toxicita rtuti dobře zavedená, toxicita amalgámu je kontroverzní.
Zdá se, že amalgámy jsou velmi staré: nacházejí se na fosilních zubech prehistorických mužů, pravděpodobně vyrobených z dehtů nebo pryskyřic vyhnaných do díry vyvrtané nástroji používanými k propíchnutí perel nebo mušlí.
Náplně se objevily v Číně před VII th století , o čemž svědčí textem 659 . Jejich použití se však rozšířilo až v roce 1850 . Během XIX th století, rtuť amalgám postupně nahrazuje amalgám zlata založené na americkou .
Složení se liší podle typu amalgámu a doby.
Tradiční amalgám se vyrábí ze směsi kapalné rtuti (přibližně 1 gram na amalgám) a dalších práškových kovů :
Tato směs vede k velmi účinnému finálnímu materiálu pro vyplnění zkažených zubů . Procento rtuti v nových slitinách klesá na 40-45%.
Tvorba nového amalgámu probíhá ve třech fázích:
Od roku 1926 a prací Alfreda Stocka jsou amalgámy pravidelně zpochybňovány, zejména kvůli rtuti, kterou obsahují. Některé toxikologické studie odhadují, že trvalý kontakt se zubem, dásní nebo slinami v prostředí, které je někdy kyselé a anaerobní (pod amalgámem), může - alespoň u některých pacientů - být škodlivé z důvodu vzniku zdravotních problémů. Rtuť je skutečně těkavé kovu při teplotě místnosti, ale také velmi reaktivní kov v živých organismech, více nebo méně v závislosti na různých faktorech ( teplota , kyselost , chemické formě, nepřítomnost nebo přítomnost kyslíku, methylace , atd. ). Může se vázat na organické molekuly tvořící živou buňku ( nukleové kyseliny , proteiny atd.) A upravovat jejich strukturu nebo inhibovat jejich biologické aktivity, a to i při velmi nízkých dávkách. Toxicita rtuti je dobře známa a biochemické mechanismy interakce rtuti v lidském těle jsou v literatuře široce demonstrovány.
Toxicita amalgámů je kontroverzní. I když nikdo nezpochybňuje skutečnost, že amalgám amalgám uvolňuje rtuť v ústech nosičů amalgámu, současná diskuse o bezpečnosti amalgámu se v zásadě točí kolem otázky minimální dávky, která může mít negativní vliv na zdraví.
Spory o toxicitě rtuti obsažené v amalgámu jsou staré a pouze se prohlubují; podílí se na vzniku několika obecných nemocí. V roce 2011 dospěl soubor zveřejněný v Le mail du Dentiste na základě několika studií, které neodhalily skutečné riziko pro zdraví pacientů, k závěru, že amalgám je neškodný a že zákaz jeho použití byl neoprávněným použitím nebo odstraněním. Odpůrci používání rtuti v zubních amalgámech mají podezření, že zubní profese zvýhodňuje tento materiál z konzervatismu a kvůli jeho nízké ceně. Zubní lékaři podporují větší stabilitu a lepší ochranu proti dutinám. Rtuť je zakázána v zubních amalgámových výplních v Arménii, Dánsku, Gruzii, Norsku, Švédsku a Švýcarsku.
Na začátku 80. let několik laboratoří ukázalo, že páry rtuti (Hg) se z amalgámů kontinuálně uvolňují. Tato rychlost uvolňování se výrazně zvyšuje bezprostředně po čištění zubů nebo žvýkání (rychlost uvolňování vynásobená 15). Rtuť uvolňovaná amalgámy může být u jednotlivých jedinců velmi proměnlivá a může se zhoršovat v případě bruxismu nebo konzumace žvýkaček , zejména bývalých kuřáků používajících nikotinové žvýkací pasty . Úrovně rtuti ve vzduchu a krvi korelují s plochou a počtem molárních amalgámů. Amalgám s povrchovou plochou 0,4 cm 2 uvolňuje 15 ug Hg / den mechanickým opotřebení, odpaření a zředění ve slinách. Dalším faktorem, který zhoršuje uvolňování rtuti, je přítomnost různých kovů v ústech, což vytváří fenomén elektrogalvanismu : například amalgámy, korunky, zlaté zuby, ale některé studie také zdůraznily tento jev mezi starými amalgámy a nedávno položenými amalgámy. Polymetalismus by měl být omezen, a to iu titanových implantátů, které rovněž reagují s rtuťovými amalgámy. A konečně, pokud amalgám nebyl vyleštěn, je jeho kontaktní povrch se slinami mnohem větší (až na faktor 100), což zvyšuje uvolňování rtuti.
Pokud jde o průměrnou absorbovanou hodnotu, různé studie stanovily rozmezí od 2 do 27 µg / den, přičemž někteří jedinci jsou schopni prezentovat hodnoty vyšší než 100 µg / den. WHO si zachovává rozmezí 3 až 17 µg / den a průměrnou hodnotu 10 µg / den. Zdá se tedy dnes akceptováno, že zubní amalgámy jsou hlavní příčinou absorpce rtuti před rybami a mořskými plody (2,3 µg / den) nebo vodou (0,3 µg / den), i když formy rtuti jsou odlišné. Podle jedné studie pocházejí dvě třetiny rtuti vylučované močí ze zubních výplní a vyloučené množství koreluje s celkovým povrchem výplní. Rtuť v moči, krvi a stolici klesá, když jsou odstraněny amalgámové výplně. K nejvýznamnějšímu uvolňování par rtuti dochází během ukládání nebo odstraňování amalgámů. Tyto operace však jsou XXI th století jistější (odsávání par, bezpečné ukládání odpadu). Při degradaci náplní se neuvolňuje organická rtuť (nejtoxičtější forma rtuti), ale může se stát, že se část amalgámu oddělí a spolkne, a že je výjimečně zablokována v příloze s rizikem toxické a bioakumulativní produkce metylortuti (nízká, ale chronická) .
v září 2016, mezinárodní tým vědců publikuje studii provedenou za pomoci Evropského synchrotronového radiačního zařízení , která ukazuje, že lze rozlišit kontaminaci lidským vlasem rtutí v důsledku stažení zubního amalgámu bez preventivních opatření a konzumace ryb . V závislosti na typu kontaminace se vazba rtuti na vlasové proteiny liší. Zkušenosti také umožňují s velkou přesností určit datum odstranění amalgámu.
Různé studie prováděné sledováním radioaktivní rtuti u ovcí, opic nebo lidí (pitvy) ukázaly akumulaci rtuti ze zubních amalgámů, zejména v ledvinách , mozku , gastrointestinálním systému , játrech nebo tkáni čelistí . První studie na ovcích byla zpochybněna z několika důvodů: umístění amalgámů proti sobě, rtuť případně spolknutá během umístění amalgámů (absence latexové zubní přehrady ) ... Studie následně prováděné na opicích však vedly ke stejnému závěru. Studie ovcí také ukázaly, že hladina rtuti v krvi zůstává nízká, protože rtuť je rychle zadržována tkáněmi, což naznačuje, že hladina rtuti v krvi není spolehlivým indikátorem intoxikace nebo celkové zátěže rtuti v těle. Podle těchto autorů by měl být skutečně použit test „mobilizace“ pomocí chelátoru .
Studie z roku 2016, založená na kohortě National Health and Nutrition Examination Survey (14 703 osob), dospěla k závěru, že celková rtuť v krvi (THg), anorganická rtuť (IHg) a methylrtuť (MeHg) jsou v krvi osob se zubními amalgamy významně vyšší. .
Absorpce kovové rtuti je z trávicího traktu nízká (<1%). Na druhou stranu asi 10% rtuťových par je transportováno do plic, kde je poté absorbováno 80% rtuti . Tato rtuť je poté oxidována v buňkách na Hg 2+ , přičemž tato forma je navíc lépe asimilována trávicí cestou . Ve své hlavní organické formě, methylovaný rtuti ( methyl rtuť ) je ještě bioassimilable . Různé bakterie mohou přeměnit kovovou rtuť na methylovanou rtuť.
Stejně jako organické formy je kovová rtuť Hg také rozpustná v lipidech a může procházet buněčnými membránami, včetně hematoencefalické bariéry , což vysvětluje její distribuci v mozku, placentě nebo mateřském mléce. Naopak ionty Hg 2+ difundují špatně buněčnými membránami. Sulfhydrylové
skupiny v bílkovinách se vážou na přechodné kovy, včetně rtuti, což by změnilo konformaci určitých enzymů a deaktivovalo je. Intracelulární rtuť se tak váže na glutathion , hlavní sulfhydrylovou sloučeninu (která se tak účastní přirozeného detoxikačního procesu ), a na proteiny obsahující cysteinovou skupinu .
Pokud se nyní připouští, že zubní amalgámy uvolňují rtuť, otázka se točí kolem dávky, která způsobuje toxický účinek. Různé studie prokázaly toxické účinky při nízkých koncentracích rtuti na mozek a její role je podezřelá v některých případech autismu .
Nyní je prokázáno, že rtuť se hromadí selektivně v mozku, zejména v oblastech souvisejících s pamětí. Na vzniku Alzheimerovy choroby by se mohla podílet rtuť: v mozcích intoxikovaných potkanů s iontem Hg 2+ byla prokázána abnormální tvorba mikrotubulů (narušení polymerace spojené s tubulinem), která charakterizuje Alzheimerovu chorobu . Tyto účinky by mohly být prokázány u potkanů s expozicemi parám rtuti podobné těm, které byly měřeny v ústech lidí amalgámem.
Tubulin je skutečně hlavní složkou membránové struktury neuronu. Během normálního buněčného růstu se tubulární molekuly blokují od jednoho konce k druhému (polymerace) za vzniku mikrotubulů , které chrání neurofibrily (další strukturní protein v axonu). Tato polymerace souvisí s hydrolýzou guanosintrifosfátu (GTP), který poskytuje energii potřebnou pro polymeraci. V přítomnosti velmi nízké koncentrace rtuti (Hg) se neuronální membrána degeneruje a neurofibrily zůstávají holé, bez ochranné struktury. Tato studie ukázala, že rtuť infiltruje buňku a váže se na místa vyhrazená pro vazbu s GTP, což brání molekulám v hnízdění společně: mikrotubuly a kónus axonu se stáhnou, neurofibrily agregují nebo se zamotají. Účinek nemohl být reprodukován s jinými těžkými kovy. Podobné léze byly pozorovány v mozcích 80% pacientů s Alzheimerovou chorobou.
Rovněž bylo prokázáno, že anorganická rtuť narušuje diferenciaci nervových kmenových buněk: morfologické vlastnosti astrocytů jsou poté modifikovány a populace neuronů je snížena.
Různé studie ukázaly, že rtuť v amalgámech je koncentrována v ledvinách u ovcí, opic nebo lidí, některé výzkumy se zaměřily na účinky rtuti v těchto koncentracích. U ovcí a opic studie prokázaly sníženou renální kapacitu. Studie provedené na univerzitě v Calgary u ovcí ukázaly, že rtuť v amalgámech způsobila u experimentálních subjektů se sníženou funkcí až 60% poruchu funkce ledvin. Subklinické hladiny rtuti mohou ohrozit funkci ledvin a některé zdravotnické orgány považují za vhodnější snížit riziko expozice u pacientů, kteří již mají problémy s ledvinami, zejména zamezením instalace nebo odstranění amalgámů.
Profesionálové jsou nejvíce vystaveni rtuti z amalgámu. V zubních ordinacích existuje mnoho zdrojů znečištění: práce na amalgámu (instalace, demontáž, leštění), ultrazvukové odstraňování okují, separátor amalgámu (pro nedostatek těsnění), plivání, skladování rtuti bez zakrytí ... Tyto koncentrace mohou dosáhnout významných vrcholů při práci na amalgámu výrazně překračuje povolený limit. Studie provedená na univerzitě v Glasgow na 180 zubních ordinacích ukázala, že navzdory neustálému zlepšování hygieny rtuti za posledních 20 let mělo 70% postupů hodnoty koncentrace rtuti vyšší než povolené bezpečnostní normy. S výjimkou odpařování během práce se rtuť hromadí v amalgamátoru a v rozích, zejména v soklech a základně židle. Potom se pomalu odpařuje při teplotě místnosti. Výsledkem této expozice jsou koncentrace rtuti v moči, krvi, hypofýze (až 35krát vyšší) významně vyšší než průměr kontrolních skupin. V případě zubních lékařů se úroveň rtuti v těle a přecitlivělost výrazně zvyšuje s roky praxe a dokonce roky studia. I když se nacházejí studie expozice vyšší než 50 μg Hg / m 3 , expozice chronickým dávkám pod hranicí bezpečnosti představuje při hodnocení intoxikace problémy. Neurobehaviourální testy jsou dostatečně citlivé na to, aby detekovaly subklinické účinky, které se pravděpodobně objeví při nízké expozici: pozornost, motorický výkon, percepční kódování, učení, paměť atd. Dokázali tak, že páry rtuti jsou i při nízkých dávkách příčinou různých příznaků: poruchy nálady (emoční nestabilita, podrážděnost), deprese, motorické poruchy (koordinace, třes), kognitivní poruchy., Porucha pozornosti, poruchy trávení, ztráta paměti , únava.
Studie provedená v Singapuru rovněž zkoumala účinky chronické expozice nízkým dávkám u zubních lékařů (průměrný věk: 32 let, průměrná expozice 14 μg Hg / m 3 , průměrná doba: 5,5 roku). Ukázalo se, že inteligence není snížena, ale že se zubní lékaři liší od kontrolní skupiny v různých oblastech: výrazně zhoršené motorické a paměťové dovednosti, agresivnější nálada, ukazující možný účinek expozice rtuti na osobnost. Podle autorů by pokles motorických a paměťových kapacit mohl být známkou časné degradace centrálního a periferního nervového systému . Zhoršení výkonu bylo rovněž prokázáno u nejméně exponovaných zubních lékařů a nejvíce exponovaných: výkon se zhoršoval zejména s roky expozice, což ukazuje, že výsledky nelze připsat zkreslení spojenému s kontrolní skupinou. Zubní lékaři mají také 3krát více problémů s pamětí než kontrolní skupina a 10krát více onemocnění ledvin.
Akutní intoxikace způsobující různé problémy u zvířat (vrozené vady, inhibice ovulace, spontánní potrat), kalifornský tým zkoumal plodnost zubních asistentů. Bylo provedeno na 418 ženách, kontrolní skupině složené z asistentů nepracujících s amalgámem. Ukázalo se snížení plodnosti (pravděpodobnost početí v každém cyklu) u vysoce exponovaných asistentů (příprava více než 30 amalgámů týdně a nižší hygienický faktor rtuti). Výsledky jsou překvapivě protichůdné při nízkých expozicích, autoři prosazují hypotézu ochrany metaloproteiny produkovanými v těchto dávkách. To podtrhuje zájem o dobrou rtuťovou hygienu v zubní ordinaci. Jsou zde předkládány návrhy na omezení expozice rtuti:
V roce 2004 německá publikace předpokládala, že většina studií o toxicitě zubního amalgámu obsahuje několik metodických předsudků, které by mohly kontroverzi vysvětlit. Základní předpoklady jsou, že je třeba vzít v úvahu anamnézu chrupu a že koncentrace rtuti v moči nebo krvi neodráží rtuťovou zátěž v těle a neodpovídá závažnosti příznaků. Poločas rtuti v krvi je krátký, protože rtuť rychle proniká do tkání: „hladina rtuti v krvi tak odráží pouze nedávnou expozici rtuti. „ Také, když se expozice rtuti zastaví, poločas rtuti v mozku nebo kostech od 1 do 18 let. Podle autorů proto měření hladiny rtuti v krvi nelze použít k diagnostice chronické otravy rtutí: zejména „lidé se stejnou hladinou rtuti v krvi mohou mít úplně jiné příznaky. „ Otázkou je, proč lidé reagují různými způsoby na stejnou expozici rtuti. Další studie přinášejí alespoň částečnou odpověď: pacienti trpící příznaky spojenými s amalgámem amalgám má častěji alelu kódující apolipoprotein E4 (apo-E-4). Přítomnost tohoto nepohodlí je také rizikovým faktorem pro Alzheimerovu chorobu. Jednou z možných vazeb je, že apo-E-4 vykazuje sníženou detoxikační kapacitu rtuti v důsledku nedostatku thiolových skupin. Naopak, Apo-E-2 a Apo-E-3 se mohou vázat, a proto detoxikují těžké kovy, jako je rtuť a olovo.
Byla vznesena otázka osudu rtuti nasávané, odvětrávané nebo zasílané do kanalizace. Od roku 2002 musí být stomatologická zařízení vybavena sběračem amalgámu, což je systém, který filtruje nečistoty, aby se zabránilo jejich vypouštění do podzemních vod.
A konečně je tu problém osudu rtuti po smrti pacienta. Rozklad mrtvoly může vytvořit prostředí příznivé pro produkci metylortuti a / nebo pro uvolňování rtuti. Kremace , jev v silné vývoje, je vzhledem k uvolnění do atmosféry velmi významného množství plynné rtuti. Je skutečně běžné, že spálené tělo má 5 až 10 výplní. Ve Velké Británii se odhaduje, že spalování amalgámu rtuti v krematoriích ohrožuje zdraví místních obyvatel.
Od 90. let 20. století je z preventivních důvodů povinné používat předdávkované rtuťové tobolky k výrobě zubních amalgámů. Kromě toho, s cílem omezit uvolňování rtuti do životního prostředí, ve Francii vyhláška z30. března 1998vyžaduje, aby zubní lékaři oddělili odpad ze zubního amalgámu od ostatních.
Minamata International Convention on Mercury 2013pod záštitou Programu OSN pro životní prostředí (UNEP) nezakázal používání rtuti zubních amalgámů, ale vyzývá signatáře, aby přijali opatření k postupnému ukončení jejich používání.
Toxicita amalgámu spolu s environmentálním rizikem spojeným s přítomností rtuti vedla některé evropské země (Německo, Rakousko) k omezení jeho používání. Rusko a Japonsko zakázaly používání rtuťových zubních amalgámů v letech 1975 a 1982, v Norsku platí zákaz od roku 2002. Ve Švédsku nebyly od roku 1999 propláceny a v Německu „montáž zubního amalgámu se již neučí “ .
Francie Postoj Vyšší rady veřejné hygieny ve FranciiVe zprávě publikované v roce 1998 poskytuje CSHPF několik informací a doporučení ohledně používání amalgámu:
Od té doby 1. st January rok 2008„ Norsko zakázalo používání rtuti pro všechny aplikace (včetně zubního amalgámu).
DánskoThe 1. st April rok 2008, Dánsko jde ve stopách Norska .
ŠvédskoV roce 1997 studie provedená na žádost Švédska identifikovala různá rizika týkající se centrálního nervového systému, ledvin, imunitního systému, vývoje plodu, zejména jeho nervového systému. Zpráva publikovaná v roce 2003 ji dokončila a upravila:
Od té doby je amalgám rtuti ve Švédsku zakázán Červen 2009.
KanadaRtuť je zařazena na seznam toxických produktů, které „budou muset být dříve či později odstraněny ... Snížení míry expozice toxickým kovům, je-li to možné za přijatelnou cenu, je v oblasti rizika uznávanou zásadou. management “. Pokud jde o amalgám, byla z iniciativy Health Canada provedena studie v roce 1995. Vedená D r Richardsonem je založena na existující bibliografii (žádná laboratorní studie).
Studie končí přijatelným denním příjmem (ADI) 0,014 µg kg −1 d −1, nebo přibližně 1 μg pro dospělého s hmotností 70 kg . Hodnota ADI by byla v průměru překročena u 4 amalgámů u dospělých, 3 u dospívajících a 1 u dětí.
Health Canada však zmírňuje výsledky této zprávy na základě hladin v moči a v krvi a hypotéz této studie umožňujících extrapolovat ADI. Pokud jde o Alzheimerovu chorobu, roztroušenou sklerózu nebo Parkinsonovu chorobu, „současné údaje nejsou dostatečné k potvrzení a měly by být provedeny další studie. Zákaz nebo odstranění amalgámu se proto nejeví oprávněně u pacientů, kteří nevykazují žádné známky nežádoucích účinků. “
Existuje však malá část lidí, kteří jsou přecitlivělí na rtuť a kterým tento prvek může způsobit vážné zdravotní problémy i při nízkých dávkách. Health Canada proto vydává následující doporučení:
Žádný materiál nenabízí perfektní náhradu za amalgám. Musíte vědět, jak vybrat nejvhodnější pro každý případ a finanční možnosti pacienta.
Ačkoli tato alternativní řešení nevykazují toxicitu rtuti, představují další problémy. Například mají někdy tendenci se v průběhu času zatahovat, což vede k nedostatečnému utěsnění materiálu . Mohou také způsobit alergie nebo nesnášenlivost. Jsou nebezpeční, když zubař plně nerozumí jejich operačnímu protokolu .
Volba výplňového materiálu zůstává profesionálním výkonem zubaře nebo lékaře stomatologa .