Genitální výhřez

Genitální výhřez Schéma hodnocení prolapsu pánve podle systému Kvantifikace prolapsu pánevních orgánů (POP-Q) Klíčové údaje

Specialita	Urologie

Klasifikace a externí zdroje

ICD - 10	N81.9
CIM - 9	618,9
NemociDB	25265
eMedicína	276259
Pletivo	D056887

Lékařské varování

Genitální prolaps (nebo „výhřez“ v běžné řeči) je abnormální pohyb jednoho nebo více orgánů pánve Mužské.

Definice

Tyto pánve , nebo „malé pánve“ žen, obsahuje čtyři orgány: močový měchýř před, děloha a pochvy ve středu, a konečník za sebou. Genitální prolaps (nebo v běžném jazyce „orgánový původ“) je abnormální posunutí buď jednoho orgánu, nebo dvou orgánů nebo tří orgánů pánve směrem dolů, případně s výsledkem. Tohoto orgánu venku, přes vulvární otvor nebo přes řiť.

Termíny používané ke kvalifikaci různých složek výhřezu jsou následující:

• cystocele  : výhřez močového měchýře;
• hysterocele: výhřez dělohy jako celku;
• trachelocele: výhřez děložního čípku (například u pacientky, která podstoupila mezisoučetní hysterektomii (odstranění samotného děložního těla, ponechání děložního čípku na místě);
• rectocele: sestup konečníku do pochvy;
• rektální výhřez  : sestup konečníku konečníkem;
• elytrocele nebo hedrocele  : výhřez slepé uličky Douglas (nejvíce se svažující část pánevního pobřišnice );
• enterocele: výhřez střevních smyček uvnitř elytrocely;
• kolpokéla: výhřez vaginálního fundu (například u pacienta, který podstoupil celkovou hysterektomii ). (Tento termín se někdy používá nadměrně k popisu prolapsu přední nebo zadní stěny pochvy doprovázejícího cystocelu nebo rektokélu (jeden pak mluví o „předním kolpokéle“ nebo „zadním kolpokéle“);
• Syndrom sestupného perinea: abnormální sestup celého perinea s břišním tahem.

Klasifikace výhřezu podle jeho důležitosti se klasicky provádí ve třech fázích, jejichž definice je klinická:

• fáze I  : výhřez nedosahuje vulválního otvoru.
• stupeň II  : Výhřez sahající až k vulvárnímu otvoru, ale nepřesahující jej.
• fáze III  : Prolaps přesahující vulvární otvor (mluvíme o „externalizovaném prolapsu“).

Genitální prolaps může být někdy doprovázen močovou inkontinencí , ale ne vždy (může skutečně existovat močová inkontinence bez genitálního prolapsu a genitální prolaps bez močové inkontinence , přičemž tyto dva jevy jsou způsobeny různými mechanismy). Navíc prostřednictvím složitých jevů může nějaký prolaps „maskovat“ inkontinenci moči, která se objeví až po chirurgickém ošetření prolapsu.

Epidemiologie

Genitální prolaps je zodpovědný za pětinu indikací pro gynekologickou operaci. Její roční výskyt ve Velké Británii je 2 případy na 1 000 žen.

Příčiny

Tři orgány pánve jsou udržovány na svém přirozeném místě dvěma způsoby:

• způsob zavěšení: v podstatě tvořený vazy, které drží tyto orgány, a fasciemi, druhy přírodních cementů, které spojují tyto tři orgány dohromady;
• podpůrné prostředky: v podstatě tvořené svaly perinea (levatorní svaly konečníku).

Pokud tyto prostředky selžou, objeví se genitální výhřez. Nejběžnější příčiny jsou následující:

• zácpa , což zvyšuje nitrobřišního tlaku, aplikovaného na struktury pánve;
• výsledkem je menopauza a nedostatek hormonů (který prohlubuje fascie a uvolňuje členy mezi nimi);
• nadváha a obezita (což způsobuje, že břicho vyvíjí příliš velký tlak na pánevní orgány a roztahuje vazy);
• vícečetná těhotenství;
• neurologické poruchy: paraplegie, která způsobuje denervaci pánve a oslabení jejích svalů;
• věk, riziko se zdvojnásobuje každé desetiletí po určitém věku;
• obtížné porody (například použití kleští ), porody velkých dětí (nad 4  kg ), které poškozují svaly perinea . Tyto poslední faktory jsou klasické, ale nebyly prokázány;
• Některé sporty, například „ step “, které vyvíjejí silný tlak na perineum .

Někdy však není nalezena žádná zjevná příčina.

Příznaky

Příznaky částečně závisí na rozsahu prolapsu.

V závislosti na převaze prolapsu na jednom ze tří orgánů pánve jsou příznaky následující:

• v případě převládajícího prolapsu na močovém měchýři:
  „koule“, která vychází před pochvou. Pocit „tíhy“, „váhy“ v pánvi. Pocit nutkání na močení („dysurie“). Pocit, že úplně nevyprázdníte měchýř a budete se muset vrátit krátce po močení („dvoustupňové močení“). Nutnost příliš častého močení („pollakiurie“). Naléhavé nutkání na močení („nutkání“), dokonce i únik moči „z naléhavosti“. Opakované infekce močových cest;
• v případě převládajícího prolapsu na děloze:
  „narůžovělá nebo načervenalá hrudka“, která vychází z pochvy (jedná se o děložní čípek, často podrážděný). Pocit „tíhy“, „váhy“ v pánvi. Možná: Malé krvácení (pokud je děložní hrdlo velmi podrážděné);
• v případě převládajícího prolapsu na konečníku:
  „koule“, která vychází na zadní straně pochvy. Pocit „tíhy“, „váhy“ v pánvi. Zácpa, někdy významná. Nutnost „vrátit míč prstem“, aby bylo možné se vyprázdnit. Dojem, že při vyprázdnění zcela nevyprázdnil konečník. A zřídka: inkontinence stolice.

Tyto příznaky mohou být samozřejmě navzájem „smíchány“ v případě prolapsu ovlivňujícího dva nebo tři orgány.

Hodnocení

Gynekologické vyšetření je nezbytné.

Existuje několik stupnic k posouzení jeho závažnosti. Jedním z nejpoužívanějších je americký gynekologický ústav, který klasifikuje výhřez do 5 stupňů.

Léčba

Léčbě prolapsu genitálií musí předcházet posouzení jeho dopadů a hledání souvisejících anomálií. Bude také nutné napravit určité přispívající faktory: obnovit správnou břišní kompetenci (břišní tlaky musí být správně orientovány během kašlání, kýchání ...), léčit zácpu, podávat hormonální substituční terapii v postmenopauze.

Močového nebo pohlavního ústrojí, výhřez se v naprosté většině případů vyžaduje chirurgický zákrok (pokud je prolaps je v pokročilém stadiu ( 2 nd a 3 rd  stupňů)). Vskutku, perineální rehabilitace může někdy vést začátek výhřez, ale jakmile výhřez je pokročilý (to znamená, že když je na 3 třetím  stupni), neumožňuje opětovné začlenění těchto orgánů, které mají „sestoupili“. Je proto nutné zahájit rehabilitaci již při prvních známkách, abychom omezili „sestup“ tohoto výhřezu a operaci se možná vyhnuli. Tato rehabilitace však pomáhá zmírnit příznaky. Jeho účinnost na samotný výhřez zůstává pochybná.

Účelem chirurgické léčby je nahradit závěsné prostředky (fascie, vazy) nebo podpůrné prostředky (svaly perinea), které jsou nejčastěji poškozené. Nejčastěji zahrnuje použití syntetických „protéz“ (tj. Umělých, nepoužívajících žádné produkty živočišného nebo lidského původu), které připomínají pleteniny (například „pletací stehy“. „Síť“): tyto protézy používá se k nahrazení selhávající fascie nebo k zavěšení „sestoupených“ orgánů z pevných přírodních vazů. Od roku 2013 však FDA nedoporučuje vaginálně zavedené protézy kvůli velmi neuspokojivým výsledkům (nedostatek klinického přínosu pro pacienta, nezměněná míra reoperace pro recidivu, častá bolest a dyspareunie v případě zatažení protézy, externalizace protéza. protéza v jednom roce v 10% případů).

Tuto léčbu lze provést třemi různými chirurgickými cestami:

• otevřením břicha („  laparotomie  “ pro promontofixaci );
• pomocí laparoskopie  ;
• vagínou („vaginální cesta“).

Technická jednoduchost, míra komplikací, o nichž je známo, že jsou nižší, a kratší doba trvání intervence způsobily, že pro mnoho chirurgických škol upřednostňuje vaginální cestu u žen v menopauze nebo před menopauzou (zatímco laparoskopie nebo laparotomie jsou častěji vyhrazeny pro mladší ženy kvůli lepší dlouhodobé účinnosti a lepší odolnosti vůči těžké fyzické námaze). Chirurgii může pomoci robot.

V případě odmítnutí zásahu nebo jeho kontraindikace lze diskutovat o použití pesaru . Spočívá v umístění prostředku do pochvy určeného k udržení ptózovaných orgánů na místě. Vyžaduje pravidelné sledování.

Neexistuje žádná „standardní léčba“ a každý případ je jiný. Volba techniky je přizpůsobena každému pacientovi. V mnoha případech je z technických důvodů nutné odstranění dělohy („hysterektomie“). Ve všech případech je po operaci nezbytná břišní a perineální rehabilitace.

Poznámky a odkazy

1. (en) Persu C, Chapple CR, Cauni V Gutue S, Geavlete P. "Systém kvantifikace prolapsu pánevních orgánů (POP-Q) - nová éra inscenace prolapsu pánve" J Med Life 2011; 4 (1): 75 - 81. PMID 21505577
2. (in) Doshani A, Teo REC, Mayne CJ. „  Prolaps dělohy  “ BMJ 2007; 335: 819-823.
3. (in) Mant J, Painter R, Vessey M. „  Epidemiologie genitálního prolapsu: pozorování z Oxfordské studie organizace plánování rodiny  “ Br J Obstet Gynaecol. 1997; 104: 579-85. DOI : 10.1111 / j.1471-0528.1997.tb11536.x
4. (in) Swift SE, Woodman P O'Boyle A et al. „Studie podpory pánevních orgánů (POSST): distribuce, klinická definice a epidemiologie defektů podpory pánevních orgánů“ Am J Obstet Gynecol. 2005; 192: 795-806.
5. (in) Barber MD, Walters MD, Bump RC, „  Asociace velikosti prolapsu pánevních orgánů a přítomnosti a závažnosti příznaků  “, 24. výroční vědecké zasedání Americké urogynekologické společnosti 2003.
6. (in) Wiegersma million Panman CM Kollen BJ, Berger MY, Lisman Van Leeuwen Y Dekker JH, „  Efekt tréninku svalů pánevního dna ve srovnání s bdělým čekáním u starších žen se symptomatickým mírným prolapsem pánevních orgánů: randomizovaná kontrolovaná studie v primární péči  “ BMJ 2014; 349: g7378
7. (en) Hagen S, Stark D, Glazener C a kol. „  Individuální trénink svalstva pánevního dna u žen s prolapsem pánevních orgánů (POPPY): multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie  “ Lancet , 2013; 383: 796-806
8. (in) Hagen S, D Stark, C. Maher, E. Adams „  Konzervativní léčba prolapsu pánevních orgánů u žen  “ Cochrane Database Syst Rev. 2006; (4): CD003882.
9. D. Raudrant , „  Směrem ke zmizení vaginálních protéz - nebo nejsou doporučení FDA ve Francii platná?  », Porodnictví a plodnost Gynekologie , roč.  41, n o  3,Březen 2013, str.  147–148 ( DOI  10.1016 / j.gyobfe.2013.01.002 , číst online , přístup k 28. listopadu 2020 )
10. (in) Lee RK, Mottrie A, Payne CK Waltregny D, „  A review of the current status of laparoscopic and robot-Assisted pánevních orgánů prolaps sacrocolpopexy for  “ , Eur Urol . 2014; 65: 1128-37