Let American Airlines 965

Let American Airlines 965
Boeing 757 podobný tomu, který havaroval.
Boeing 757 podobná té, které havarovalo.
Charakteristika nehody
Datováno 20. prosince 1995
Typ Dopad bez ztráty kontroly ( CFIT ), chyba pilotáže
Stránky Buga ( Kolumbie )
Kontaktní informace 3 ° 50 ′ 45 ″ severní šířky, 76 ° 06 ′ 17 ″ západní délky
Funkce zařízení
Typ zařízení Boeing 757
Společnost americké aerolinky
N o   Identifikace Vol AA 965
Fáze Přístup
Cestující 155
Osádka 8
Mrtví 159
Zraněný 4 + 1 (smrt v nemocnici)
Pozůstalí 4
Geolokace na mapě: Kolumbie
(Viz situace na mapě: Kolumbie) Let American Airlines 965

American Airlines Flight 965 byl let mezi mezinárodní letiště v Miami na Floridě a mezinárodní letiště Alfonso Bonilla Aragón, v blízkosti Cali v Kolumbii . Boeing 757 , který byl provozování tohoto letu narazil do hory v blízkosti Buga v Kolumbii na20. prosince 1995když začal přistupovat ke Cali. Ze 155 cestujících a 8 členů posádky přežili pouze 4 cestující. Jednalo se o první leteckou katastrofu zahrnující Boeing 757.

Posádka

Nehoda

Po útoku kolumbijských partyzánů v roce 1992 již řídící letového provozu v Cali neměli přiblížení k radaru, což se dělo pouze na rádiových přístrojích. Přístup na letiště Cali byl založen na několika rádiových majácích, které vedly piloty po horách a údolích, které obklopují město. Trasu přiblížení naprogramovali piloti před zahájením přiblížení ke Cali.

Jelikož bylo dobré počasí a vítr klidný, zeptal se řídící Cali pilotů, zda chtějí provést přímý přístup na dráhu 19, místo aby museli obcházet letiště, aby přistáli na dráze 01. Piloti souhlasili a doufali. aby ušetřili čas, protože jejich odjezd z Miami byl kvůli dopravě zpožděn o dvě hodiny. Chybnou interpretaci slova „přímý“ vymazali body přibližovací dráhy naprogramované na palubním počítači. Když řídící požádal piloty, aby mu podali zprávu, když letadlo prošlo majákem Tuluá , severně od Cali, už to nebylo naprogramováno do počítače, takže piloti museli vytáhnout své papírové mapy, aby ho našli. Současně uvolnili spoilery, aby urychlily sestup 757, přičemž druhý byl příliš vysoký a příliš rychlý na plánovaný nový přístup.

Než znovu lokalizovali Tuluá, už ji míjeli. V důsledku toho se pokusili přeprogramovat navigační systém na dalším majáku, systému NDB Rozo identifikovaném R na jejich přibližovací mapě. Kolumbie však duplikovala identifikátor majáku Romeo, který se nachází poblíž Bogoty, a seznam palubního počítače neodkazoval na maják Rozo jako „R“, ale pouze celým jménem „ROZO“. V případě, že země umožňuje duplikaci ID, jsou často uvedeny nejdříve s nejdůležitějším ID města. Když kapitán vzal první „R“ na seznam, vycvičil autopilota, aby zamířil směrem k Bogotě, čímž přiměl letoun otočit se na severovýchod, zatímco letěl směrem na jih. Než si to piloti uvědomili, letoun už neletěl nad přibližovacím údolím do Cali, ale přecházel dalším údolím zhruba rovnoběžně a táhl se směrem na sever-jih. Ale piloti, aniž by věděli, že uvedli letadlo na kolizní kurz s horou 3000 metrů.

Devět sekund před nárazem se aktivoval varovný systém blízkost země , který oznamoval hrozící kolizi se zemí. Kapitán a jeho kamarád okamžitě odpojili autopilota, aby znovu získali nadmořskou výšku pro letadlo, ale spoilery rozšířené pro přiblížení Cali byly zapomenuty a zmenšily úhel stoupání. Letadlo narazilo na horu poblíž jejího vrcholu. Vyšetřování nedokázalo s jistotou prokázat, že by přešel horu, kdyby piloti okamžitě stáhli spoilery, když zazněl poplach blízkosti země, přestože by letadlo skončilo. Přibližně o 50 m výše v místě nárazu.

Pomoc byla spuštěna o půl hodiny později, když obyvatelé vesnice hlásili výbuch v hoře. Ale noc a potíže s vyhledáním a následným přístupem na místo havárie znesnadňovaly organizaci pomoci. Vrtulník kolumbijské armády lokalizoval vrak příštího rána a dokázal zachránit dva cestující, ale přišla mlha a pozastavila leteckou záchranu. Pěší reliéfní kolona dorazila na místo a dokázala evakuovat jednoho ze zraněných džunglí.

Vyšetřování a příčiny nehody

Vyšetřování provedla společnost Aeronautica Civil (kolumbijské civilní letectví) za pomoci Národní rady pro bezpečnost dopravy (NTSB), NTSB USA a vstupů od třetích stran, jako je Federální letecký úřad USA , Allied Pilots Association , American Airlines , Boeing a Rolls-Royce .

Aeronautica Civil předložila závěrečnou zprávu v roce Září 1996, který vysílal NTSB.

V této zprávě určily kolumbijské orgány tyto příčiny, které pravděpodobně způsobily nehodu:

  1. Neschopnost posádky adekvátně naplánovat a provést přiblížení na dráhu 19 a nedostatečné využití programovatelných automatizačních systémů letadla.
  2. Posádce se nepodařilo přerušit jejich přístup ke Cali, protože mnoho známek je upozorňovalo, že není moudré pokračovat.
  3. Nedostatek povědomí o situaci posádky týkající se jejich vertikální navigace a jejich blízkosti k zemi.
  4. Neschopnost posádky vrátit se k základní radionavigaci v době, kdy byla pomoc systému řízení letu matoucí a vyžadovala si během kritické fáze letu práci s nadměrným načítáním dat.

Kromě těchto příčin určila Aeronautica Civil přitěžující faktory:

  1. Snaha posádky zrychlit přiblížení a přistání, aby se zabránilo dalším zpožděním.
  2. Provedení vyhýbacího manévru po alarmu GPWS s rozšířenými spojlery.
  3. Logika systému řízení letu, který při provádění přímé trasy vymaže z displeje všechny mezilehlé body.
  4. Navigační informace systému řízení letu, které používají jinou konvenci pojmenování, než která je zveřejněna v navigačních seznamech.


Média

Nehoda byla předmětem epizody v seriálu Air Crash s názvem „Direct to Cali“ (sezóna 2 - epizoda 5).

On je také zmínil (a hraje hlavní roli) v románu od kolumbijský spisovatel Juan Gabriel Vásqueze  : Sound of Falling věcí .

Reference

  1. AOPA „Poučení z Cali“
  2. Závěrečná zpráva Aeronautica Civil
  3. Souhrn zpráv NTSB (Poznámka: počet cestujících v souhrnu NTSB je 156 oproti 155 v závěrečné zprávě)
  4. Hluk padajících věcí: román / Juan Gabriel Vásquez; přeložila ze španělštiny (Kolumbie) Isabelle Gugnon. Paris: Éditions du Seuil, 2012. ( ISBN  9782020985017 )

Poznámky

Související články