Air Ontario Flight 1363 | |||
Fokker F-28, podobný tomu, který se účastnil nehody | |||
Charakteristika nehody | |||
---|---|---|---|
Datováno | 10. března 1989 | ||
Typ | Ojíněný | ||
Stránky | Dryden, Kanada | ||
Kontaktní informace | 49 ° 50 ′ 20 ″ severní šířky, 92 ° 46 ′ 01 ″ západní délky | ||
Funkce zařízení | |||
Typ zařízení | Fokker F28-1000 | ||
Společnost | Air Ontario | ||
Fáze | Zvedněte | ||
Cestující | 65 | ||
Osádka | 4 | ||
Mrtví | 24 | ||
Zraněný | 45 | ||
Pozůstalí | 45 | ||
Geolokace na mapě: Kanada
| |||
Letu Air Ontario v 1363 byl let mezi Thunder Bay a Winnipeg přes Dryden v Kanadě , který havaroval10. března 1989 krátce po vzletu.
Let 1363 Air Ontario odlétá z Winnipegu v 7 hodin 49 minut místního času o 1 hodinu později, protože do letadla nastoupilo dalších 10 lidí.
Meteorologické podmínky jsou v celém regionu špatné, prognóza je nižší než minima, což naznačuje volbu vzdáleného náhradního letiště.
Letadlo odlétá z Thunder Bay s 35minutovým zpožděním. Bylo přidáno 10 cestujících kvůli zrušení předchozího letu, cestující se obávají o své spojení a začínají být netrpěliví.
Šetření ukázalo, že k této nehodě přispěly latentní poruchy
Po bouřlivém období spojování se společnosti nedělaly nejlepší výsledky. Došlo k velkým změnám v managementu a lidé, kteří hráli velkou roli při provozu F28, opustili společnost. Společnost se vyznačovala vysokou fluktuací svých vedoucích pracovníků, která byla škodlivá pro „nebezpečné činy“. Na druhé straně bylo školení dopravních a operačních důstojníků nedostatečné. Neexistoval způsob, jak vykompenzovat chybu „předprodukce“. Hlavní pilot spojil funkce šéfa sektoru F28, instruktora F28, inspektora F28 pro společnost a šéfa sektoru Convair 580, přesto to byl „dobře míněný člověk“. Pozice důstojníka letové bezpečnosti zůstala prázdná až do rokuÚnor 1989 navzdory nehodě v Listopadu 1988.
AuditRegulátor provedl audit Air Ontario, ale ne u F28, protože hlavní auditor nebyl s F28 obeznámen. Kanadské předpisy stanoví předání zprávy o auditu do 10 pracovních dnů. Cesta do Air Ontario bude trvat pět měsíců. V kontextu deregulace byla Transport Canada v nejisté situaci s omezeným počtem zaměstnanců.
Mateřská společnostSpolečnost Air Canada přiměla veřejnost věřit, že letadlo bylo letadlo Air Canada ... Zpráva ukazuje, že Air Canada nemá zásah a kontrolu nad společností Air Ontario. Mateřská společnost však provozovala tryskáče po dlouhou dobu. Společnost Air Canada se nikdy nezajímala o technické postupy společnosti Air Ontario. Společnost Air Canada, která provozuje bezpečnostní pravidla vyšší než regulační minima, neukládala společnosti Air Ontario stejné standardy a byla s minimy spokojena.
Po havárii letu Air Ontario 1363 došlo v kanadských leteckých předpisech k mnoha významným změnám. Mezi ně patřily nové postupy doplňování paliva a odmrazování a také řada nových předpisů zaměřených na zlepšení celkové bezpečnosti všech budoucích letů v Kanadě.
Nehoda byla předmětem epizody v seriálu Air Crash s názvem „Bloody Snow“ (sezóna 9 - epizoda 7).
Památník nehody se nachází na MacArthur Road.