Specialita | Gastroenterologie a hepatologie |
---|
ICD - 10 | K70.3 , K71.7 , K74 |
---|---|
CIM - 9 | 571 |
OMIM | 215600 |
NemociDB | 2729 |
MedlinePlus | 000255 |
eMedicína | 185856 a 366426 |
eMedicína | med / 3183 radio / 175 |
Pletivo | D008103 |
Příčiny | Alkoholismus , hepatitida , Indian dětství cirhóza ( v ) , autoimunitní hepatitida , primární sklerotizující cholangitida a klasický hemochromatosis |
Léčba | Transplantace jater |
Lék | Bumetanid , furosemid , kyselina ethakrynová ( v ) , torsemid ( v ) , ethacrynate sodný ( d ) , rifaximin ( v ) , ledipasvir / sofosbuvir ( v ) , kyselina obeticholic , sofosbuvir , peginterferon alfa-2b , boceprevir , tolvaptan , Daclatasvir , ribavirin , adefovir , peginterferon alfa-2a , simeprevir a entekavir monohydrát ( d ) |
UK pacient | Cirhóza pro |
Cirhóza (ze staré řečtiny : κιρρός / kirrhós „červená“) je závažné onemocnění jater , vyplývající z opakovaných biochemických útoků, obvykle chronické konzumace alkoholu nebo hepatotropní viry, ale může také vyplývat z hromadění tuku v játrech , autoimunitní onemocnění , nedostatek enzymů nebo jiné. Je definován podle morfologických kritérií fibrózy a transformace normální architektury jater na strukturálně abnormální uzlíky, jejichž načervenalá barva inspirovala současný název onemocnění u Reného Laennce . Tyto strukturální abnormality jsou také doprovázeny převraty ve funkci jater.
Změny způsobené fibrózou také vedou ke zvýšení krevního tlaku v portální žíle a v pokročilých stádiích cirhózy dochází k výpotku tekutiny v břiše, která může být infikována . Kromě toho se krevní oběh snaží překonat překážku tím, že se přesměruje na břišní a jícnové žíly. Mohou se vyvinout v jícnové varixy, které prasknou a způsobí potenciálně smrtelné krvácení.
Ztráta jaterních funkcí se může projevit i při syntéze molekul, které jsou nezbytné pro správné fungování těla, s hypoglykémie , pokles hladin albuminu a tendence ke krvácení a při odstraňování toxických látek s akumulací z nich ( zejména amonium produkované střevní flórou) vedoucí k jaterní encefalopatii, která může vést ke kómatu a smrti.
Obecně se to považuje za nevratné, cirhóza může ustoupit, když je původce odstraněn, ale játra se nemusí nutně vrátit ke své předchozí aktivitě. Léčba je nejčastěji zaměřena na zpomalení progrese onemocnění a zmírnění jeho komplikací. V pokročilých stádiích zůstává hlavní, ne-li jedinou možností transplantace jater .
Cirhóza je vyvrcholením procesu chronického zánětu jater různými látkami a toxickými látkami. Klasicky je spojována s chronickou konzumací alkoholu, ale pokud se to stále jeví jako ve Francii, nejčastější příčinou je ve Spojených státech a ve třetím světě hepatitida C , následovaná synergií mezi hepatitidou C a alkoholem, nealkoholické tukové onemocnění jater , hepatitida B (s možnou souběžnou infekcí virem hepatitidy D ) a různé příčiny: autoimunitní hepatitida , primární biliární cholangitida (dříve: primární biliární cirhóza), primární sklerotizující cholangitida , nemoci z ukládání včetně hemochromatózy a Wilsonovy choroby , nedostatek alfa 1-antitrypsinu , granulomatóza, vedlejší účinky různých léků, onemocnění žil, srdeční cirhóza atd.
Cirhóza způsobená alkoholem je způsobena jeho hlavním metabolickým derivátem, ethanalem (nebo acetaldehydem), a také oxidačním a zánětlivým stresem, který jeho chronická konzumace vytváří. Může také zhoršit již existující onemocnění, jako je nealkoholické ztučnění jater , hepatitida C nebo hemochromatóza .
Cirhóza se vyvíjí také u přibližně 15 až 25% lidí infikovaných virem hepatitidy C a 1% lidí infikovaných virem hepatitidy B. Poškození je pravděpodobně způsobeno imunitním systémem, tyto viry samy o sobě nezpůsobují poškození jaterních buněk .
Mechanismy vedoucí k cirhóze sekundární k nealkoholickému tukovému onemocnění jater nejsou s jistotou známy, ale zdá se být prokázáno, že vysvětluje většinu případů „kryptogenní cirhózy“.
Cirhóza může být stále způsobena zadržováním žluči.
Ve většině případů a bez ohledu na příčinu prochází proces vedoucí k cirhóze nejprve více či méně dlouhými stádii abnormální akumulace tuku (steatóza) a poté hepatitidou. Léze jsou poté zcela reverzibilní, když je původce eliminován nebo neutralizován. Pokud tomu tak není, postupují a vedou k produkci vláknité tkáně. K tomu dochází na základě dvou mechanismů, peribuněčné fibrózy a tvorby vláknitých rozpětí. Tyto dva mechanismy nejsou totožné, i když úzce souvisí.
Produkce vláknité tkáně různými populacemi buněk, z nichž nejdůležitější (ale ne jediné) se zdají být hvězdicovité buňky přítomné v prostoru Disse . Tyto buňky, které jsou ve zdravých játrech odpovědné za ukládání vitaminu A a tuku, se aktivují v reakci na poškození buněk a reagují takovým způsobem, že tyto léze omezují. Za tímto účelem získávají sekreční a kontraktilní vlastnosti, podporují množení fibrogenních buněk, jejich kontraktilitu a produkci vláknité tkáně; na druhé straně se staví proti degradaci nově vytvořené vláknité tkáně produkcí inhibitorů metaloproteinázy . Ukázalo se, že tento jev je na zvířecím modelu samoregulační, protože aktivované hvězdné buňky vstupují do procesu buněčného stárnutí , produkují méně vláknité tkáně a jsou lépe rozpoznatelné přirozenými zabijáckými buňkami .
Kromě toho brání průtoku krve (u zdravého jedince je krev přicházející z trávicího traktu odváděna do jater portální žílou do jaterních buněk; krev se vrací do celkového oběhu jaterními žilkami, které se vypouštějí do dolní dutou žílu ). Protože krev již nemůže cirkulovat, stagnuje v portálovém systému, což vede ke zvýšení tlaku v tomto systému .
Lokalizovaná ztráta jaterního parenchymu v důsledku obstrukce v tomto místě cirkulace proudící do jaterní žíly a do portální žíly. Pokud okluze jedné ze dvou cév způsobí pouze atrofii, vede dvojitá překážka ke snížení přívodu krve a vede k tvorbě vláknitých sept, které se vyvíjejí v cestě blokovaných cév. Mezi tyto přepážky patří kromě vláknité tkáně také buněčné zbytky, malé arteriovenózní píštěle a nově vytvořené krevní cévy. Jedná se tedy o tkáň jizvy vyvíjející se podél krevních cév, která přestala dodávat část jaterní tkáně, které sloužila.
U alkoholické cirhózy se tyto dva mechanismy vyskytují jeden po druhém. U většiny ostatních příčin cirhózy se vyskytují současně v dříve zdravé (nebo alespoň nefibrotické) tkáni.
Fibróza bránící rekonstituci normálních jaterních lalůčků, regenerace hepatocytů probíhá anarchickým způsobem a vede ke konstituci „regeneračních uzlíků“, které ztratily cévní a žlučové spojení se stagnací žluči v intrahepatálních žlučových cestách. Portální hypertenze způsobená fibrózou dále indukuje tvorbu by-passů tvořených kolaterálním břišním venózním oběhem a varixy jícnu. A nakonec ztráta jaterních buněk vede ke snížení různých funkcí tohoto orgánu a vede k hepatocelulární nedostatečnosti . Tento stav nedostatečnosti přetrvává, dokud nejsou buňky řádně obnovovány a reorganizovány, i když cirhóza ustupuje.
Portální hypertenze je definována rozdílem hydrostatického tlaku o více než 5 mm Hg mezi provozem a infrahépatique suprahépatique (i když toto opatření je vždy v klinické praxi před pokládkou TIPS ). V případě cirhózy (až na několik vzácných výjimek, včetně srdeční cirhózy a Budd-Chiariho syndromu ), je výsledkem obstrukce jaterních sinusoidů a překrvení cév v cévách pocházejících z orgánů závislých na jejich drenáži. Portální žíla (tj. Žaludek, střeva , slezina, slinivka břišní a žlučník) v důsledku arteriální vazodilatace.
Je proto intrahepatální a vede k odklonu průtoku krve do vedlejších cév s nižším tlakem, aby se umožnilo překrvení.
Vývoj kolaterální cirkulace, ke kterému dochází v celém oběhovém stromu závislém na portální žíle, klasicky vede ke klinickým známkám caput medusae („hlava Medúzy“) reaktivací periumbilikálního oběhu.
Je také doprovázeno protahováním žil a ztenčováním jejich stěn až do vzniku jícnových, žaludečních, duodenálních nebo rektálních varixů, které mohou snadno prasknout a vést k více či méně významným krvácením, protože asymptomatické krvácení je detekováno následky, kdy zkoumání trávicího traktu endoskopií až do ohrožení života nebo dokonce smrti. K tvorbě jícnových varixů dochází přibližně u 5–15% cirhózy ročně.
Portální hypertenze také často způsobuje ucpání sleziny, což se projevuje zvětšením jejího objemu (případně s diskomfortem nebo dokonce bolestmi břicha) a také sekvestrací bílých krvinek a především krevních destiček.
Cirhóza jater je častým onemocněním, jehož výskyt je pravděpodobně podceňován, protože při svém vzniku nemusí vykazovat žádné známky a první potíže jsou obvykle nespecifické: únava , nevolnost , neurčitá bolest v pravém hypochondriu , nechutenství , ztráta hmotnosti , atd. V roce 2008 se odhadovalo, že bude ve Spojených státech odpovědná za více než 25 000 úmrtí ročně a že její prevalence se bude blížit 1% běžné populace.
Podezření na cirhózu je založeno na všech klinických a biologických argumentech nalezených u pacienta. Definitivní diagnóza je stanovena patologickou analýzou jaterní tkáně. Materiál, který má být analyzován, je nejčastěji poskytován biopsií jater. Biopsie jater je užitečná pro potvrzení diagnózy cirhózy a pomáhá najít její příčinu.
Pozitivní příznaky cirhózy jsou:
Ve Francii Vysoký úřad pro zdraví (HAS) doporučuje, za určitých okolností, použití neinvazivních diagnostických testů pro diagnózu fibrózy jater, včetně cirhózy v 1. st úmyslem: fyzikální vyšetření ( Fibroscan ) a krevních testů (FibroTest, fibrometru, Hepascore ). Tato vyšetření byla uhrazena od června 2011 (Úř. Věst. 19/5/11) u hepatitidy C bez komorbidity a v limitu jednoho testu za rok a na pacienta. Existuje také specifický krevní test na cirhózu (CirrhoMeter), ale není ani validován, ani proplacen.
Hlavními příčinami cirhózy jsou v současné době virová hepatitida, alkoholické jaterní onemocnění a nealkoholické tukové jaterní onemocnění (pro jeho zkratku běžně nazývané NASH), lékařské informace se konkrétněji zaměřují na rizikové chování spojené s těmito nemocemi: zůstává endemický oblasti, vícenásobný a / nebo nechráněný pohlavní styk, užívání intravenózních nebo intranazálních léků, tetování nebo piercing , práce v nemocnici nebo v podobném prostředí, historie krevních transfuzí (do období, kdy nebyl znám virus hepatitidy C), konzumace alkoholu, jeho možný stupeň a trvání, stravovací návyky, anamnéza obezity, cukrovka atd. Zkoumána je také osobní anamnéza metabolického onemocnění a rodinná anamnéza onemocnění jater.
Známky a příznaky cirhózy nebo jejích komplikací jsou mnoho a jsou různé. Mnohé z nich jsou nespecifické a mohou nastat při absenci cirhózy. Naopak jejich absence neumožňuje definitivní vyloučení diagnózy.
Během více či méně dlouhého období, známého jako nekomplikované, může stigmata zvýraznit pouze klinické nebo biologické vyšetření. V pokročilejší fázi mohou být známkami astenie a ztráta hmotnosti, ascites (přítomnost tekutiny v peritoneální dutině), žloutenka (zežloutnutí kůže a sliznic). Cirhóza se také může objevit jako komplikace: zažívací krvácení (nejčastěji prasknutím jícnových varixů), encefalopatie s poruchami vědomí a máváními , jejichž mechanismus je multifaktoriální (zejména zvýšením hladiny amoniaku v krvi: hyperamonémie).
Obecné znakyZměna celkového stavu se ztrátou chuti k jídlu , úbytkem hmotnosti a únavou . V pokročilých stádiích onemocnění se kachexie projevuje jako tání spánkových svalů a zežloutnutí bělma.
Dochází ke snížení hladiny protrombinu (snížením určitých koagulačních faktorů, zejména faktoru V ), hypoalbuminemii, možné mírné zvýšení transamináz i známky cholestázy (zvýšení alkalických fosfatáz a γ-GT , někdy konjugovaného s bilirubinem ).
SnímkyNení příliš konkrétní a používá se hlavně k detekci určitých vzácných příčin nebo komplikací ( rakovina jater ).
Na břišní ultrazvuk ukazuje heterogenní a nodulární jaterní parenchymu, nerovný obrysy, s hypertrofií segmentu I nebo caudatus laloku, příznaky portální hypertenze se zvýšením velikosti sleziny ( splenomegalie ) ...
Skeneru a MRI jsou lepší než ultrazvuk pro detekci rakoviny jater. MRI je také spolehlivá při detekci určitých příčin, zejména hemochromatózy , měřením koncentrace železa v tkáních. Gastroesophageal endoskopie najdete jícnových varixů, portálové hypertenze příznaky.
Metody biopsie jaterBiopsie je zlatým standardem pro diagnostiku cirhózy. Není však zásadní, pokud je nemoc zjevná i její příčina.
To lze provést transjugulární cestou: katétr se zavede do vnitřní krční žíly na úrovni krku, sestoupí pod kontrolou fluoroskopie v horní duté žíle , pak do pravé síně srdce, dolní vena cava až do jaterních žil.
Trans-parietální (mezižeberní) cesta se také používá. Může být také provedeno během operace (laparoskopická biopsie).
Tyto techniky představují obtíže a výhody specifické pro každého. Hlavní komplikací zůstává krvácení, které se nejčastěji vyskytuje před dvacátou čtvrtou hodinou a může výjimečně vést k smrti.
Vzorky procházejí několika skvrnami: eosin-šafrán , Massonův trichrom , Perls a PAS . Lze provést měření hmotnosti železa a test na virové antigeny.
AnatomopatologieHistologie cirhózy ukazuje přemosťující fibróza vymezují regenerační uzliny, tvořená bicellular rozpětí někdy dysplastické hepatocytů.
Játra mohou být atrofována (zmenšena) nebo naopak hypertrofována (zvětšena) v závislosti na převaze lézí, destrukci nebo regeneraci.
Jsou viditelné další léze, které jsou charakteristické pro mechanismy vzniku cirhózy. U alkoholické cirhózy je jaterní makrovezikulární steatóza, příznaky zánětu s infiltrací lymfocytů a makrofágů , přítomnost Malloryho těl , nekróza jaterních buněk, obří mitochondrie , hepatosideróza. The Wilsonova choroba je charakterizována ložisek mědi v hepatocytech se hemochromatóza podle hemosiderinu vkladů PBC změnou rozpětí žlučovodů.
Hledejte příčinuKontrola při hledání příčiny se provádí systematicky:
Hodnoty Child a Child-Pugh se používají k umožnění klasifikace do 3 skupin se zvyšující se závažností podle stupně hepatocelulární nedostatečnosti. Prognóza je silně spojena s pokračováním intoxikace.
Child-Pugh skórebod | dva body | tři body | |
---|---|---|---|
TP (%) | > 50 | 40-50 | <40 |
Albumin (g / l) | > 35 | 28-35 | <28 |
Bilirubin (mikromol / l) | <35 | 35-50 | > 50 |
Ascites | Nepřítomen | Snadné ovládání | Těžká |
Encefalopatie (Treyova klasifikace) | Nepřítomen | Průměrný ( I a II ) | Těžké ( III a IV ) |
Přidělené body:
Cirhóza je závažné onemocnění, které výrazně zkracuje životnost.
Fáze cirhózy je klasicky nevratná, i když byly popsány výjimečné případy regrese.
Riziko krvácení je vyšší (jsou to játra, která syntetizují koagulační faktory).
Může dojít k jaterní nedostatečnosti , což naznačuje významný vývoj onemocnění: míra úmrtnosti je pak téměř 5% za 5 let, pokud pacient není transplantován.
Průběh onemocnění komplikuje gastrointestinální krvácení, zejména prasknutím jícnových varixů .
Rakovina jater (hepatocelulární karcinom) je klasická a vážné komplikace a vyskytuje se v množství 2 až 7% ročně. To je zvláště běžné u postvirové hepatitidy cirhózy.
V pětině případů je pozorován hepato-plicní syndrom se snížením okysličování krve ( hypoxemie ) v důsledku mini-bočních otvorů v plicním oběhu hypersenzitivitou endotelinových receptorů .
Cirhóza spojená s alkoholismem se obvykle označuje jako „mikrouzlová“, protože uzliny jsou menší než tři milimetry. Tyto uzliny se mohou spojit během období abstinence a vést ke smíšené cirhóze, včetně makro- a mikronodulů. Alkohol je nejčastější příčinou frekvence ve Francii, a to zejména u mužů (situace je odlišná v zemích, jako jsou Spojené státy, kde alkoholická cirhóza jsou v menšině pro oba pacienty pohlavích). Množství a trvání otravy alkoholem určuje výskyt cirhózy. Existují rozdíly v individuální náchylnosti ke konzumaci alkoholu, toto průměrné množství je pouze orientační.
Dalšími příčinami jsou virové hepatitidy, zejména B a C, v chronické formě.
Cholestáza navíc rozšířen jaterní cirhózy může vést ke skutečnému tzv biliární cirhózy sekundární .
Srdeční selhání rozšířena způsobuje srdeční játra mohou být také složité, ale jen zřídka, srdeční cirhózu.
Některé vzácné příčiny zahrnují:
V roce 2015 ve Francii představovala konzumace alkoholu 88% případů cirhózy vyžadujících hospitalizaci a zabila 8 000 lidí ročně.
Vzhledem k tomu, že prognóza je špatná, jakmile se objeví první příznaky, je důležité co nejdříve se o cirhotického pacienta postarat.
Úplné vysazení alkoholu je zásadní, ale riziko úmrtí přetrvává.
U cirhózy po hepatitidě C může léčba interferonem zpomalit progresi.
V případě hepatitidy B je lamivudin také účinný.
Léčba je symptomatická: diuretika , propíchnutí ascitu , prevence protržení jícnových varixů nekardioselektivními betablokátory , což také umožňuje snížit riziko ascitu, nebo endoskopická ligace v závislosti na konkrétním případu (neexistuje žádná prokázaná výhoda kombinace těchto dvou).
U vybraných indikací a při absenci kontraindikace lze zvážit transplantaci jater .
Screening rakoviny jater (hepatocelulárního karcinomu) ultrazvukem a testem alfa-fetoproteinu by měl být rutinní.
Při podávání léků je třeba postupovat opatrně, protože mnoho z nich je metabolizováno játry, s rizikem předávkování, pokud jsou nemocní.
Antifibrotická činidla , pravděpodobně ke snížení cirhózy, bude předmětem studia, jako je zinek , vitamin E v kombinaci s pentoxifyllinem .