Specialita | Gastroenterologie |
---|
CISP - 2 | D89 |
---|---|
ICD - 10 | K40 |
Nemoci DB | 6806 |
MedlinePlus | 000960 |
eMedicína | 775630 a 932680 |
Pletivo | D006552 |
Tříselná kýla , je patologický výčnělek z části peritonea případně obsahující břicha vnitřnosti (to je nejčastěji částí tenkého střeva , někdy i tlustého střeva a v některých případech se močového měchýře. ) Přes tříselného kanálu (pro nepřímé kýly, které jsou nejběžnější) nebo přímo otvorem břišních svalů (pro přímé kýly), břišní stěnou. Může být vrozená nebo získaná a projevuje se jako podkožní otok třísla .
Kýla je proti události, která se vyvíjí ze získaného otvoru, nejčastěji chirurgické jizvy. Když je nekomplikovaný, je bezbolestný, redukovatelný (lze jej zatlačit zatlačením), expanzivní (zvyšuje objem během úsilí) a impulzivní (zvyšuje objem při kašlání).
Kýla je definována jako tříselná, když je umístěna nad linií Malgaigne, což je virtuální přímka nakreslená mezi páteří pubis a předním hřebenem kyčelního kloubu (níže je to krční kýla ).
Jedná se o vrozenou kýlu u mladého pacienta nebo získanou u staršího subjektu, která se vyvinula v embryonálním stadiu, kdy bylo varle vytvořené v blízkosti ledvin umístěno do šourku a prošlo tříselným kanálem s tvorbou peritoneo-vaginální kanál. Toto musí být uzavřeno před narozením nebo do věku 2 let. Pokud to přetrvává, může to být kýla, cysta pupečníku nebo hydrokéla .
Rozeznává se podle cesty, která vede po spermatické šňůře, od hlubokého tříselného otvoru (mimo epigastrické cévy) do šourku. Když vyšetřujeme pacienta, sledujeme kýlu, která tedy představuje vnější šikmý průběh.
Je to získaná kýla spojená se svalovou slabostí. Vyvíjí se uvnitř epigastrických cév a má „přímou“ cestu, kolmou na kůži.
Když vnitřnosti zapojené do herniálního otvoru již nemohou vstoupit do břicha, krev a trávicí oběh jsou stlačeny krkem a mohou přestat, což může vést k ischemii (nedostatek okysličení) a poté k nekróze (destrukci) obsahu herniální vak. Kýla se říká, že je uškrcena. Pak je nezbytný urgentní chirurgický zákrok. Tato komplikace je však vzácná a vyskytuje se s frekvencí nižší než 1% ročně.
Kýla je bolestivá a je obtížné ji snížit samotným pacientem. Lékař jemným tlakem redukuje kýlu. Zásah musí být zvážen v krátké době.
Rychlé zvýšení velikosti kýly nebo její zhoršení by mělo vést k tomu, aby se hledaly přispívající faktory podle „pravidla 4 P“ pro „váhu, plíce, pobřišnici a prostatu“:
Obecněji řečeno, jakákoli patologie způsobující zvýšení nitrobřišního tlaku může způsobit tříselnou kýlu.
Tříselné kýly tvoří tři čtvrtiny kýl. Během života bude postižen téměř každý čtvrtý muž (méně než 3% žen). Jeho frekvence se s věkem výrazně zvyšuje.
U lidí jsou herniální otvory palpovány skrz burzy, přičemž prst je omezen šourkem .
Nezaseknuté kýly jsou redukovatelné, málo bolestivé nebo žádné bolestivé a impulzivní ke kašlání, zatímco uškrcené kýly mají opačné vlastnosti a jsou znázorněny na obrázku střevní obstrukce . Kýly jsou snáze detekovány u stojícího pacienta.
Protože tříselné kýly mohou být nepříjemné, s nízkou mírou komplikací se ve většině případů doporučuje jednoduchá bdělost. Lze použít zádržný systém. V některých případech je vhodné jít na chirurgický zákrok, pokud je kýla příliš obtížná nebo příliš velká, nebo pokud žijete v oblastech bez lékařského přístupu (pro možné riziko uškrcení). Obecně je však vhodné při operaci zůstat opatrný: představuje riziko následků, zejména inguinodynie , což odpovídá nepohodlí nebo trvalé chronické bolesti : 1% riziko znehodnocení bolesti a přibližně 10 až 20% riziko středně těžké na silnou chronickou bolest. Toto riziko následků bylo až do poloviny dvacátých let zanedbáváno většinou chirurgů.
Kromě toho toto číslo 10 až 20% nezahrnuje rizika nepohodlí, ztuhlosti, pocitů nepohodlí nebo cizího tělesa, která mohou být vyvolána polypropylenovou protézou používanou během operace a která by se mohla dlouhodobě zvýšit. v důsledku oxidace materiálu. Toto nepohodlí vyvolané polypropylenovými protézami by bylo možné snížit postupným zaváděním biologických kolagenových protéz (Surgisis-Biodesign založených na vepřovém střevě atd.), Které jsou uváděny na trh od roku 2003 a jejichž náklady na některé modely zůstávají přiměřené (500 -700 eur za jednotku pro Surgisis, oproti ceně kolem 100 eur za standardní polypropylenovou síť Prolen vyráběnou společností Ethicon, dceřiné společnosti Johnson & Johnson ). Jsou fixovány fibrinovým lepidlem . Tyto protézy však významně nesnižují riziko následných bolestí (řádově 8%), které často zůstávají v důsledku působení chirurga (špatná identifikace nervů atd.). Kromě toho mají chirurgové méně následných až na tyto biologické protézy stále probíhá mnoho klinických testů.
Cílem léčby je reintegrace obsahu kýly do peritoneální dutiny, posílení stěny, respektování cév varlete.
Tříselná cesta umožňuje pózy (prosté šití svalů) nebo protézy. Umožňuje lokální anestezii , spinální anestezii nebo celkovou anestezii .
Střední cesta (Stoppa) umožňuje umístění velké pre-peritoneální protézy, k léčbě často bilaterální. Vyžaduje spinální anestezii nebo celkovou anestezii.
Laparoskopie (mini řezy umožňuje zavedení různých přístrojů s vizuálním intervenci malou kamerou) vyžaduje montáž protézy. Celková anestézie je povinná. Tato technika má vyšší náklady než předchozí, ale umožňuje rychlejší návrat k normální činnosti s menší pooperační bolestí.
Raphies jsou charakterizovány mírně vyšší mírou recidivy (s výjimkou Shouldice, která poskytuje přibližně 5% recidiv za 3 roky) a častějšími dočasnými pooperačními bolestmi v důsledku generované svalové trakce.
Zavedení pre-svalové (Lichtensteinské) nebo retro-svalové (Rives, Stoppa, laparoskopické metody) protézy omezuje riziko recidivy u starších dospělých (kde určitá svalová slabost může pomoci odhalit kýlu) a bolesti při tažení svalů.
V současné době se doporučuje oprava s použitím protetické výztužné sítě u dospělých, protože poskytuje méně recidiv a méně pooperační bolesti, což umožňuje rychlejší obnovení činnosti [27, 28]. Lze to provést přímým řezem (Lichtensteinova technika) nebo laparoskopií.
Podlitiny a modřiny jsou častější, když velké kýla, a antikoagulační terapie. Výjimečně ospravedlňují evakuaci defektů.
Infekce je výjimečná a vyžaduje rychlou léčbu.
Výjimečně popisujeme flebitidu spermatické šňůry, obturaci cév, které jdou do varlat, což může vést k atrofii varlat.
Trvalá chronická bolest je častější, pokud byla kýla bolestivá nebo byl pacient mladší. Je přítomen v téměř třetině případů. Proto se nedoporučuje operovat, pokud kýla zůstává mírně bolestivá nebo obtěžující a riziko uškrcení zůstává nízké. Chronická bolest je často spojena s nervovým traumatem. Léčba spočívá v infiltraci nervů, analgetické léčbě , výjimečně v nové chirurgické intervenci. Použití protéz snížilo trakci svalových struktur ve srovnání s některými šicími metodami s napětím (Shouldice), ale ve srovnání s jinými (Desarda, Lipton-Estrin ...) a snižuje bolestivost chirurgických zákroků, ale nesnižuje riziko trvalé chronické bolesti.
Moderní techniky protetické opravy snížily riziko recidivy na 1–2%. Na druhé straně je výskyt chronické bolesti v současnosti hlavním zájmem specializovaných chirurgů. Jeho výskyt je řádově 10–12% a může být deaktivován v 0,5 až 6% případů [29]. Jsou známy určité přispívající faktory: věk (riziko je vyšší u mladých jedinců), ženské pohlaví, skutečnost, že kýla je bolestivá, přítomnost bolestivého syndromu v jiných částech těla, metoda chirurgická přímým přístupem [29 ].
Hlavním faktorem chronické bolesti je poškození nervových vláken, které procházejí tříselným kanálem. Může to být způsobeno zraněním během disekce nebo zachycením protézy zajišťující stehy nebo sponky nebo jednoduchým kontaktem s protézou, který způsobuje chronickou zánětlivou reakci.
Ze všech těchto důvodů je riziko chronické bolesti nižší u laparoskopických technik než u Lichtensteinových technik [30-32].
27. Simons MP a kol. Pokyny pro evropskou chirurgii kýly v léčbě tříselné kýly u dospělých pacientů. Hernia 2009; 13: 343-403.
28. Fingerhut A, Pélissier E. Tříselná kýla: volba postupu. Lékařsko-chirurgická encyklopedie; Chirurgické techniky, trávicí systém [40-138] 2008
29. Pélissier E, Ngo P. Chronická bolest po opravě kýly: prostor pro zlepšení? e-monografie Národní chirurgické akademie 2015; 14 (3): 089-094
30. Langeveld HR, van't Riet M, Weidema WF et al. Celková extraperitoneální oprava tříselné kýly ve srovnání s Lichtensteinem (LEVEL-Trial): randomizovaná kontrolovaná studie. Ann Surg. 2010; 251: 819-24.
31. Eker HH, Langeveld HR, Klitsie PJ et al. Randomizovaná klinická studie celkové extraperitoneální tříselné hernioplastiky vs. Lichtensteinská oprava: dlouhodobá následná studie. Arch Surg. 2012; 147: 256-60.
32. Eklund A, Montgomery A, Bergkvist L et al. Chronická bolest 5 let po randomizovaném srovnání laparoskopické a lichtensteinské opravy tříselné kýly. Br J Surg. 2010; 97: 600-8.