Cytomegalovirus

Cytomegalovirus

Cytomegalovirus Popis tohoto obrázku, také komentován níže Zahrnutí plicních buněk CMV. Klasifikace podle ICTV
Království Duplodnaviria
Panování Heunggongvirae
Větev Peploviricota
Třída Herviviricetes
Objednat Herpesvirales
Rodina Herpesviridae
Podčeleď Betaherpesvirinae

Druh

Cytomegalovirus
ICTV 1991

Cytomegalovirus , cytomegalovirus (nebo CMV ) je druh  z viru odpovědného za infekce, které často jdou bez povšimnutí. Jeho patogenní charakter se vyskytuje zejména u pacientů, jejichž imunitní obrana byla oslabena, například u pacientů léčených imunosupresivy, trpících AIDS a plodů . CMV také činí pacienty, kteří již mají systémové onemocnění, zranitelní , což může způsobit imunosupresi .

Cytomegalovirová infekce u těhotných žen může způsobit poškození plodu. Jedná se o nejčastější vrozenou infekci plodu v průmyslových zemích.

Virus

Cytomegalovirus patří do rodiny herpesvirů , která obsahuje: virus Herpes simplex virus je virus Epstein-Barrové a virus varicella-zoster . Tato skupina virů se vyznačuje schopností produkovat latentní a perzistentní infekce.

Jeho struktura zahrnuje genom , kapsidu , obal pokrytý glykoproteiny . Genom ( lineární dvouvláknová DNA ) je zabalen v proteinové struktuře zvané kapsida, která má polyedrickou ( ikosahedrickou ) geometrickou konformaci .

Seznam druhů

Kandidátské druhy:

Epidemiologie

Lidská bytost je jediným rezervoárem tohoto viru a k jeho přenosu dochází kontaktem, protože se jedná o velmi křehký virus. Tento virus se přenáší všemi tělními tekutinami: slinami, krví, spermatem, slzami, mateřským mlékem, sekrety z pochvy a děložního čípku. Tato infekce má celosvětovou distribuci bez sezónního rytmu.

Prevalence je 30 až 70% v zemích západní Evropy a Severní Ameriky, a 80 až 100% v rozvojových zemích.

Citlivost a udržitelnost

Antivirový ganciklovir snižuje nebo přerušuje replikaci viru in vivo . Stokrát aktivnější než aciklovir , je také mnohem toxičtější (toxicita pro kostní dřeň: neutropenie a trombocytopenie ) a používá se pouze k léčbě závažných infekcí u pacientů se sníženou imunitou.

CMV je citlivý na dezinfekční prostředky ( 1% chlornan sodný , 70% ethanol, glutaraldehyd , formaldehyd ).

CMV je citlivý na teplo (50 až 60  ° C po dobu nejméně 30 minut ), lipidová rozpouštědla, nízké pH, ultrafialové paprsky, cykly zmrazování a rozmrazování, což ho deaktivuje.

CMV může přežít několik dní při pokojové teplotě mimo svého hostitele.

Cytomegalovirus a těhotenství

Mezi infekčními patologiemi vyskytujícími se během těhotenství, které mohou vést k poškození plodu, je dnes cytomegalovirus (CMV) zvláštní povahy, a to ze dvou důvodů: poškození sluchu může nastat po narození a do čtyř let. První roky života a antivirová léčba, pokud se podává od narození a / nebo matce před 12. týdnem těhotenství snižuje riziko vzniku neurosenzorických následků.

Klinický

CMV infekce se odlišuje od ostatních infekcí během těhotenství četností, protože postihuje 0,4% porodů ve Francii, a svou závažností, protože je hlavní příčinou mentální retardace, zatímco na úrovni samotného ucha je odpovědná za 1 hluchotu v roce 2000 porodů, z velké části představujících hlavní příčinu genetické hluchoty.

V případě mateřské infekce je jednou ze dvou případů primární infekce sérokonverzí během 3 měsíců před nebo po početí. Jedná se o sekundární infekci virovou reaktivací nebo kontaktem s novým sérotypem. Virus se přenáší na plod v 50% případů.

80% těhotných žen bude bez příznaků, dalších 20% bude mít příznaky podobné chřipce nebo budou jednoduše horečnaté.

Předchozí imunizace matky proto neposkytuje účinnou ochranu. CMV je extrémně přítomný ve školkách, kde se virus vylučuje 80% dětí. U těhotných žen, které nejsou imunní, se riziko infekce zvyšuje s malým dítětem, zejména pokud jde do školky. Ke kontaminaci pak dochází zejména při výměně plen nebo sdílení příborů.

Důsledek infekce matky u plodu

Zvláštnost hluchoty způsobené infekcí CMV

Frekvence matek-fetální přenosu je asi 35% ve třech trimestru těhotenství, ale zásadní fakt, riziko pádu senzoroneurální značně dosáhla 40% v prvním čtvrtletí téměř zmizí po 12 th týden těhotenství

.

Hluchota bere všechny tváře, protože se může objevit zpožděním ve srovnání s porodem se zpožděním nástupu 16 až 20 měsíců a / nebo se postupně zhoršovat po celý život. Nakonec postihne přibližně 13% infikovaných dětí, tj. 33% symptomatických dětí a 10% asymptomatických dětí; nakonec bude zodpovědný za 25% hluchoty u čtyřletých dětí.

Riziko hluchoty je stejné bez ohledu na to, zda se jedná o primární infekci nebo o recidivu. Kromě nedonošenosti to souvisí především s významem virové zátěže při narození a se silným a prodlouženým vylučováním viru močí: riziko hluchoty u asymptomatických dětí lineárně stoupá mezi 3 000 a 30 000 kopiemi / ml s vysokým rizikem pozdní následky, když počáteční náklad přesáhne 12 000 kopií / ml.

Když dojde k hluchotě, je většinou těžká až hluboká, bilaterální ve 43% případů u asymptomatických novorozenců a v 70% případů u symptomatických novorozenců. Postižené dítě bude vylučovat virus ve slinách a v slzách po dobu nejméně 1 roku, v moči po dobu nejméně 2 let.

Jistota odpovědnosti CMV v genezi hluchoty je možná pouze během prvních 3 týdnů života hledáním její přítomnosti ve slinách, krvi a moči, protože kromě toho se může jednat o novorozeneckou infekci s radikálně odlišnou prognózou. Po 3 týdnech a až 2 letech u dítěte trpícího hluchotou s přítomností CMV ve slinách a moči lze retrospektivní diagnózu sekundárně zvážit pomocí PCR na kartě Guthrie s vědomím, že se uchovává pouze 2 až 8 let v závislosti na v regionu, že citlivost testu není 100% a že není snadné se k němu dostat.

Jiná porušení

Charakteristické záchvaty CMV u plodu jsou:

  • více či méně závažné neurologické poškození, mentální retardace, mozková kalcifikace na ultrazvuku;
  • poškození senzorických nervů: hluchota , chorioretinitida  ;
  • poškození jater ( žloutenka , poruchy krvácení);
  • poškození trávicího ústrojí s hyperechogenicitou střevních smyček;
  • trombocytopenie  ;
  • zpomalení nitroděložního růstu.

Diagnóza se obvykle doporučuje na ultrazvuku. Prognóza závisí na neurologickém postižení.

Diagnostický

Ultrazvukové příznaky
  1. Mikrocefalie
  2. Dilatace postranních komor v mozku
  3. Intrauterinní zpomalení růstu
  4. Hyperechogenicita střev
Při narození

Při narození jsou novorozenci infikovaní v děloze během prvního trimestru klinicky symptomatičtí ve 30% případů, u 10 až 15% z nich se vyvinou potenciálně závažné kognitivní a motorické následky. V 70% případů jsou tito novorozenci zcela asymptomatičtí, s výjimkou ztráty sluchu u 15 až 30% z nich, nejčastěji jednostranných, ale potenciálně progresivních a které by prozatím neexistovaly pouze při systematickém screeningu při narození nebo téměř.

Nepřímá metoda
  • Na základě přítomnosti protilátek v krvi matky.
Tato metoda má v praxi malý význam pro pozitivní diagnostiku cytomegalovirové infekce.
  1. Komerční testy mají někdy nízkou citlivost.
  2. Klasické rozlišení mezi IgG ( imunoglobulin typu G) a IgM (imunoglobulin typu M) neobstojí: mnoho žen udržuje IgM roky; neschopnost diagnostikovat opětovné infekce. A 70% primárních infekcí nemá IgM.
  3. Hledání avidity imunoglobulinů umožňuje rozlišit infekce od reinfekcí.
  • Jeho jediným zájmem je eliminovat cytomegalovirovou infekci, když je sérodiagnostika negativní.
Přímá metoda

Tato metoda vyžaduje odběr plodové vody během amniocentézy .

  • Prokázáno kultivací viru.
  1. Referenční technika, ale křehkost viru někdy ztěžuje dosažení.
  2. Trvejte jeden až tři týdny.
  3. Velmi specifická (100%), ale střední citlivost (50%).
  4. Takzvaná technika rychlé kultivace zvyšuje citlivost.
  • Demonstrace virových antigenů: pp65.
  • Důkaz virové amplifikace nebo PCR .
Referenční metoda pro diagnostiku poškození plodu virem

Léčba

Neexistuje žádná léčba, která by snižovala riziko poškození plodu. Pokud je diagnóza infekce plodu CMV stanovena na základě ultrazvukových kritérií a screeningu na cytomegalovirus pomocí PCR, je možné provést lékařské ukončení těhotenství .

K dispozici jsou dvě antivirotika, DHPG (Ganciklovir) a kyselina fosfonoformová (Foscarnet). Třetí lék, HPMPC (Cidofovir), je vyhrazen pro případ rezistence na předchozí dva.

V současné době neexistuje žádná vakcína proti CMV.

Gamaglobuliny s vysokým titrem anti-CMV Ab mají při opakovaných injekcích preventivní aktivitu (štěpy).

Prevence

  • Vakcína není k dispozici.
  • Prevence je možná pouze u HIV negativních těhotných žen. Následující opatření snižují riziko:
  1. vystěhování HIV negativních žen z práce, pokud se starají o malé děti;
  2. časté mytí rukou;
  3. noste latexové rukavice, abyste zabránili kontaktu s tělesnými tekutinami nebo předměty znečištěnými těmito tekutinami;
  4. nelíbat na ústa (ani na vlastní děti);
  5. mytí dětského nočníku velkým množstvím vody každý den buď v rukavicích, nebo jinou osobou vroucí vodou nebo dezinfekčním prostředkem;
  6. během jídla používejte samostatný příbor pro těhotnou ženu a její děti. Nikdy neochutnávejte jídlo dítěte lžící. Nikdy neochutnávejte svou láhev;
  7. nekoupat se s dítětem;
  8. v případě transfuze těhotné ženy podejte transfuzi s leukocyty nebo CMV negativní krví;
  9. sex s kondomy, a to i ve stabilním páru, protože otec se může nakazit dětmi.

Screening na CMV infekci u těhotných žen

Francouzská národní vysoká škola gynekologů a porodníků se domnívá, že za současného stavu poznání není systematická politika screeningu CMV během těhotenství prokázána prokazatelnými přínosy a že by nepochybně měla škodlivé následky. Kromě Belgie a Itálie neprovádí žádná země systematický screening na CMV infekci u těhotných žen, protože:

  • 80% plodů infikovaných žen nebude mít žádné následky;
  • sérologii je obtížné interpretovat nebo dokonce nemožné v případě reinfekce.

Pouze hygienická opatření v současné době umožňují snížit výskyt vrozených infekcí CMV.

V Belgii

V Belgii vydá Rada pro vyšší zdraví odborný posudek, který zhodnotí problém v zemi pro těhotné ženy. Hlavní doporučení stanoviska jsou:

- Žádná vakcína, žádná léčba není k dispozici, proto dodržujte základní hygienická pravidla doma i na pracovišti, abyste se vyhnuli infekci: pravidelně si umyjte ruce, zvláště po kontaktu se slinami nebo močí kojenců (např. Po výměně plen) nebo noste rukavice při výměně plenky a / nebo manipulace se špinavým dětským prádlem. Zajistěte, aby hračky, pracovní desky a další povrchy, které přicházejí do styku s tělesnými tekutinami malých dětí, byly čisté (omyty mýdlem nebo vodným alkoholickým roztokem). Nebo: nepoužívejte stejné příbory, nepoužívejte stejný zubní kartáček, nedávejte dudlíky a dudlíky do úst, nelíbejte ústa, nepoužívejte stejné koupací prádlo atd.

- Vyjmutí těhotných žen:

  • Mateřské sestry (CMV + nebo CMV-), které jsou aktivní v mateřské škole / mateřské škole a jsou těhotné, musí tyto činnosti co nejdříve ukončit.
  • Je také možné, že těhotné ženy (CMV + nebo CMV-), které pracují v mateřské škole a nejsou schopny provádět preventivní hygienická opatření, musí rovněž ukončit svou činnost na základě doporučení pracovního lékaře. V této souvislosti by neměli být systematicky odmítáni.
  • Těhotné ženy (CMV + nebo CMV-) pracující ve zdravotní péči a ve službách péče o osoby se zdravotním postižením musí přísně dodržovat obecná hygienická opatření, zejména při poskytování osobní hygieny pacientům. V této souvislosti by neměli být systematicky odmítáni.
  • Ošetřovatelské sestry, které kojí, jsou séronegativní (CMV-), mají předčasně narozené nebo imunokompromitované dítě a pracují v centru péče o děti, měly by tyto činnosti co nejdříve ukončit (CSS 9215, 2014).

- Systematický screening těhotných žen na CMV? Ano, ale ... užitečné, jen když to pomůže uvědomit si nebezpečí nebo uklidní rodiče. Jinak malý zájem.

- Systematický screening novorozenců na CMV? Ano, je třeba zavést lepší znalosti epidemiologie v Belgii a umožnit včasné odhalení dětí nakažených během těhotenství, aby se omezily vážné následky. Je třeba provést výzkum s cílem vyvinout lepší metody screeningu dětí. Vzhledem k absenci dalšího výzkumu těchto metod rada doporučuje polymerázovou řetězovou reakci (PCR) zaměřenou na CMV DNA a prováděnou na moči nebo slinách jako přijatelnou alternativu k referenční metodě. Správný odběr vzorků s nejnižším možným rizikem kontaminace však zůstává v tomto procesu překážkou. Je proto také důležité si toho být vědomi při používání těchto technik.

- CMV může také být přenášeno krví (transfuzí) a sexuálními cestami, ale v souvislosti s tímto stanoviskem se tyto cesty neřeší.

  • Pokud jde o transfuzi, je užitečné připomenout účinnost současných metod redukce patogenů pro koncentráty destiček a že od roku 2005 byly všechny koncentráty erytrocytů leukoredukovány. Indikace pro „CMV-seronegativní“ dárce v době darování jsou jasně uvedeny v oznámeních 8390 a 8381.
  • Pokud jde o pravděpodobnost přenosu pohlavním stykem, tento aspekt se v praxi nikdy nebere v úvahu.

Buněčný tropismus

Cílové buňky

  • Monocyt a makrofág
  • Endoteliální buňka
  • Hladká svalová buňka
  • Žlázová buňka

Latentní weby

Klinický

  • Asymptomatická forma ( 90% případů )
  • Mírná forma ( kterou pacient bere pro jednoduchou únavu )
  • Klasický tvar:
  • Složitý tvar
  • Těžká forma

Cytomegalovirus a AIDS

Ve stadiu AIDS HIV máme velmi nízký počet CD4, a proto minimální buněčnou imunitu. Ať už jde o primární infekci, recidivu nebo reaktivaci, jsou příznaky závažnější než u imunokompetentního subjektu:

- Retinitida u 85% pacientů s AIDS

- Zapojení trávicího traktu, zejména CMV rektokolitidy ve 30% případů

- Neurologické formy v 10% případů.

Žádný z těchto příznaků se u imunokompetentů nenachází.

Cytomegalovirus a lidé užívající imunosupresiva

Cytomegalovirus je zvláště častý u pacientů po transplantaci ledvin.

Zpravidla se projevuje krátce po transplantaci (2 až 3 týdny) a je diagnostikována na teplotní křivce pacienta, což je docela charakteristické: normální teplota ráno, poté stoupající uprostřed dne na více než 39  ° C , 40  ° C k sestupu a stabilizaci v noci atd. ...

Doba trvání se může lišit v závislosti na obecném stavu pacienta, ale je to přibližně tři týdny, během nichž nebude vzhledem k vysoké úrovni imunosupresiv spojených s transplantací předepsána žádná léčba. Pokud je jisté, že se skutečně jedná o CMV, léčba spočívá v pravidelném pití velkého množství vody, případně lékař předepíše nižší dávku imunosupresiva (podle případů) a monitorování musí být prováděno v nemocničním prostředí až do poledne teplotní špička začíná vykazovat sestupnou křivku a nakonec se stabilizuje na „normální“ teplotě. Infekce CMV je však stále spojena s vyšším rizikem cukrovky , oportunních infekcí a odmítnutí transplantátu.

Léčba

Ganciclovir ( Cymevan ) a jeho prekurzor ester se valganciklovir ( Valcyte ), jsou podobné deoxyguanosines účinné proti cytomegaloviru. Kromě toho, že jsou toxické pro kostní dřeň , jsou mutagenní a teratogenní , a proto jsou v těhotenství kontraindikovány. Místo toho lze použít foscarnet (foscavir), analog pyrofosfátu , nebo cidofovir (Vistide), analog cytidinu , který je aktivní po dvojité fosforylaci . Tyto dvě molekuly však mají určitou renální toxicitu. Tyto tři molekuly jsou inhibitory virové DNA polymerázy .

Letermovir cíl pUL56 podjednotku terminase virové a zdá se, že slibný jako preventivní léčba.

Související články

Poznámky a odkazy

  1. ICTV. Mezinárodní výbor pro taxonomii virů. Historie taxonomie. Zveřejněno na internetu https://talk.ictvonline.org/., Zpřístupněno 25. ledna 2021
  2. „  FETÁLNÍ SLUCH A INFEKCE CYTOMEGALOVIRU  “ , na Národní akademii medicíny | Instituce ve své době ,23. ledna 2020(zpřístupněno 11. února 2020 )
  3. Teissier N. Diagnostický přístup k hluchotě dětí. Rev Prat. 2018; 68 (8): 862-869.
  4. Teissier N., Bernard S., Quesnel S., Van Den Abbeele T. Audiovestibulární důsledky vrozené infekce cytomegalovirem. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis., 2016; 133 (6): 413-418.
  5. Goderis J., Keymeulen A., Smets K., Van Hoecke H., De Leenheer E., Boudewyns A., Desloovere C., Kuhweide R., Muylle M., Royackers L., Schatteman I., Dhooge I. Sluch u dětí s vrozenou cytomegalovirovou infekcí: výsledky longitudinální studie. J Pediatr. 2016; 172: 110-115.
  6. Goderis J., Keymeulen A., Smets K., Van Hoecke H. De Leenheer E., Boudewyns A., Desloovere C, Kuhweide R., Muylle M., Royackers L., Schatteman I., Dhooge I. Slyšení u dětí s vrozenou infekcí cytomegalovirem: výsledky longitudinální studie. J Pediatr. 2016; 172: 110-115.
  7. Faure-Bardon V., Magny JF., Parodi M., Couderc S., Garcia P., Maillotte AM., Benard M., Pinquier D., Astruc D., Patural H., Pladys P., Parat S. , Guillois B., Garenne A., Bussières L., Guilleminot T., Stirnemann J., Ghout I., Ville Y., Leruez-Ville M. Následky vrozeného cytomegaloviru (cCMV) po primární infekci matky jsou omezeny na získané v prvním trimestru těhotenství. Clin Infect Dis. 2018 31. prosince
  8. Leruez-Ville M., Magny JF., Couderc S., Pichon C, Parodi M., Bussières L., Guilleminot T., Ghout I., Ville Y. Rizikové faktory pro kongenitální cytomegalovirové infekce následující primární a Nonprimary infekci matky : Perspektivní neonatální screeningová studie využívající polymerázovou řetězovou reakci ve slinách. Clin Infect Dis. 2017 1. srpna; 65 (3): 398-404. doi: 10,1093 / cid / cix337
  9. [PDF] Anaes , Hodnocení hodnoty screeningu na cytomegalovirovou infekci u těhotných žen ve Francii , Saint-Denis , Francie, září 2004.
  10. „  Problém cytomegaloviru u těhotných žen  “ [PDF] , stanovisko Vrchní rady zdraví č. 9262 , vrchní rady zdraví,listopadu 2015(k dispozici na 1. st prosinec 2015 )
  11. „  Ověření obsahu stanoviska výboru VWVA týkajícího se cytomegaloviru (CMV) a oddělení či nikoli práce ošetřujícího pracovníka péče o dítě  “ [PDF] , Stanovisko Rady pro vyšší zdraví č. 9215 , Vrchní rada pro zdraví ,listopadu 2014(k dispozici na 1. st prosinec 2015 )
  12. „  Redukce patogenů v destičkových koncentrátech  “ [PDF] , Stanovisko Vrchní rady zdraví č. 8390 , Vrchní rady zdraví,Srpna 2008(k dispozici na 1. st prosinec 2015 )
  13. „  Správné postupy transfuze pro nemocniční použití  “ [PDF] , Stanovisko vrchní rady pro zdraví č. 8381 , vrchní rada pro zdravíledna 2010(k dispozici na 1. st prosinec 2015 )
  14. Legendre C, Pascual M, Zlepšení výsledků u příjemců transplantovaných solídních orgánů ohrožených cytomegalovirovou infekcí: pozdní nástup nemoci a nepřímé důsledky , Clin Infect Dis, 2008; 46: 732-740
  15. Chemaly RF, Ullmann AJ, Stoelben S et al. Letermovir pro profylaxi cytomegaloviru při transplantaci hematopoetických buněk , N Engl J Med, 2014; 370: 1781-1789

Biologický odkaz

Bibliografie

  • François Denis John Libbey (dir.), Viry přenosné z matky na dítě , Eurotext.

externí odkazy