Air France Flight 447 | |||
A330-203 F-GZCP v březnu 2007, který havaroval na moři o dva roky později. | |||
Charakteristika nehody | |||
---|---|---|---|
Datováno | 1 st June 2009 | ||
Typ | Cestovní výškový stánek | ||
Příčiny | Nevhodné reakce po námraze sond Pitot | ||
Stránky | V Atlantském oceánu , mezi Brazílií a Afrikou | ||
Kontaktní údaje | 3 ° 03 ′ 57 ″ severní šířky, 30 ° 33 ′ 42 ″ západní délky | ||
webová stránka |
BEA Sdružení obětí |
||
Funkce zařízení | |||
Typ zařízení | Airbus A330-203 (rok výroby 2005) | ||
Společnost | Air France | ||
N o Identifikace | Numéro : 660Immatriculation : F-GZCP | ||
Místo původu | Mezinárodní letiště Rio de Janeiro / Galeão , Rio de Janeiro , Brazílie | ||
Místo destinace | Letiště Roissy-Charles-de-Gaulle , Roissy-en-France , Francie | ||
Fáze | Plavba | ||
Cestující | 216 | ||
Osádka | 12 | ||
Mrtví | 228 | ||
Zraněný | 0 | ||
Pozůstalí | 0 | ||
Geolokace na mapě: Atlantský oceán
| |||
K nehodě letu 447 společnosti Air France , známé také jako srážka Rio-Paříž , došlo dne1 st June 2009. Airbus A330-200 letící mezi Rio de Janeiro a Paříže se zřítil do Atlantského oceánu , zabíjení 228 lidí na palubě. Je to pád nejnebezpečnějším v historii Air France .
K nehodě došlo při křižovacím letu ve vysoké nadmořské výšce ( letová hladina 350 , přibližně 10 700 m ), která překročila intertropickou konvergenční zónu . Při překonávání prudké bouřky způsobuje námraza sond Pitot okamžitou ztrátu údajů o rychlosti vzduchu. Nevhodné reakce pilotů vedly ke zhasnutí letounu, které kvůli nedostatečné informovanosti posádky o původu problému pokračovalo až do nárazu.
Let AF447 ze dne 31. května 2009byl pravidelný letový provozované Air France mezi Antonio Carlos Jobim mezinárodního letiště v Rio de Janeiru a na letiště Roissy-Charles-de-Gaulle v pařížském regionu , jehož letadlo havarovalo v Atlantiku1 st June 2009. Let provozoval Airbus A330-200 , registrovaný F-GZCP, uvedený do služby dne25. února 2005. Přepravilo 228 lidí, včetně 12 členů posádky.
Letoun vzlétl z mezinárodního letiště Antonio Carlos Jobim v Rio de Janeiru v 22 h 29 UTC k příjezdu na 9 hod 3 UTC Roissy (doba letu 10 h 34 ).
Letoun měl vzletovou hmotnost 232,8 tun, pro maximální přípustnou vzletovou hmotnost 233 tun. Obsahoval ve svých nádržích 70,9 tuny petroleje, tj. O 900 kg více, než je striktní minimum pro provedení této přímé cesty, což bylo 70,0 tun, což bylo více než dostatečné. Nejprve byly podány tři letové plány, z nichž jeden zahrnoval volitelnou technickou zastávku (ETF) (autorizovaný postup) na letišti Bordeaux-Mérignac s mezipřistáním v Toulouse Blagnac . Posádka však zvolila přímý let s ohledem na více než dostatečnou petrolejovou rezervu.
V době svého zmizení bylo letadlo nad Atlantickým oceánem. Agentury pro řízení letového provozu neměly o letadle žádné další zprávy po 1 h 35 min 53 s UTC , době, kdy se let naposledy spojil s řídícím střediskem v brazilském Recife . Posádka Airbusu uvedla, že se nacházela v bodě obratu INTOL ( 1 ° 21 ′ 39 "S, 32 ° 49 ′ 53" W ), 565 km od brazilského Natalu . Letadlo přenášelo prostřednictvím satelitu pouze zprávy o automatické údržbě .
Během letu se posádka setkala s různými nestabilními meteorologickými formacemi (bouřky, kumulonimbus atd.). Během nehody letadlo letělo přes intertropickou konvergenční zónu . Tato oblast je pravidelně místem velkých bouřek . Průzkum, který byl proveden v blízkosti místa nehody, ukazuje potenciální dostupnou konvekční energii ( CAPE ) vyšší než 1 300 J / kg ; v důsledku toho budou mraky sídlem turbulencí, které by mohly být docela silné. Sondování se zastaví na úrovni 300 hPa ( přibližně 9 000 m ). Extrapolací sondování je však zřejmé, že vrcholy cumulonimbus tuto nadmořskou výšku do značné míry překročily. Tento průzkum navíc neodpovídá oblasti, kde bylo nejhorší počasí, a proto byly podmínky v době nehody ještě horší.
Závěrečná zpráva BEA zmiňuje přítomnost „ aktivních konvektivních věží v této nadmořské výšce, což potvrzuje vysokou pravděpodobnost výrazné turbulence uvnitř konvektivního shluku překonaného trajektorií letu AF 447“.
Většina ostatních letadel, která navštěvovala oblast ve stejném směru nebo v opačném směru, udělala významnou objížďku, aby se vyhnula silně narušené oblasti. Let AF 447 také učinil omezenější objížďku a změnil směr o 15 stupňů doleva, přibližně dvě minuty před nehodou, která způsobila tvorbu ledových krystalů na systémech měření rychlosti ( Pitotovy sondy ) považovaných za výchozí bod nehoda.
Posádku letu 447 tvořili tři piloti: kapitán a dva kopiloti . Několik minut před srážkou byl kapitán na levém sedadle nahrazen záložním pilotem. Kapitán opustil kokpit a odpočíval v odpočinkové kabině. Druhý druhý pilot, nejmladší, seděl na pravém sedadle a měl ovládání (pilot létající, PF). Kvůli tomuto stavu a nepřítomnosti velitele se stal osobou odpovědnou za let. Ačkoli tento bod nebyl kapitánem výslovně definován před jeho odjezdem na odpočinek, pravidla stanoví, že v nepřítomnosti kapitána je „ PF depozitářem kapitánovy autority “.
Letoun byl pod autopilotem, v IFR v noci a v oblačné vrstvě, v letové hladině 350 (35 000 stop ), což ho přivedlo do intertropické konvergenční zóny, kde existoval mezoscalový konvekční systém s kumulonimbem až 50 000 stop (15 km) ).
Piloti očekávali turbulence a uplatnili strategii vyhýbání se: sledovali radar a mírně změnili směr doleva; palubní průvodčí byli informováni o situaci.
Po 2 h 10 min 5 s ( UTC ) se automatické řízení a plyn uvolnily kvůli přítomnosti ledu, který by zablokoval sondy Pitot : tato námraza vedla k náhlé změně indikované rychlosti letu; odchylka přístrojových rychlostí poté způsobila rozpojení automatismů. Rychlost zobrazená na levé straně zůstane chybná po dobu 29 s (což by mohlo vysvětlit, proč se PF jasně zvýšil, aby se zabránilo nadměrným otáčkám); indikace na pravém sedadle nebyla zaznamenána, ale různé křížové kontroly nám umožňují říci, že Pitot 2 ledoval po dobu 41 s . Pitotova třetí anténa byla téměř minutu zamrzlá. Poté, co PNF vybrala tuto nouzovou sondu na pravém rychloměru, dvě minutové indikace rychlosti byly opět funkční jednu minutu po začátku incidentu.
Uvedená nadmořská výška klesá o 300 stop (tj. Méně než sto metrů), bez rychlosti letu již počítače neopravují chybu statického tlaku způsobenou účinky rychlosti.
Druhý pilot ve službě (napravo) oznámil „Mám ovládání“: jedná na řídící sloup tím, že vydává rozkazy nosem, zatímco čelí významnému náklonu.
V 2 h 10 min 10 s (UTC) je stánek varování " stánek stání stání " zněl po dobu 3 sekund . Ve 2 h 10 min 11 s (UTC) vyjádřil PNF (druhý pilot) své nepochopení „Co je to? " . Ve 2 h 10 min 14 s (UTC) PF řekl: „Neudělali jsme dobrou práci ... rychlost“, když znovu zaznělo varování při stání „ Stall, stall, stall “ .
Let byl bouřlivý a akce na ovládacím sloupku byly relativně důležité, zejména směrem dozadu (akce nosem). Ozvalo se varování o stání. Letoun nabral výšku a dosáhl 37 924 stop . Druhý pilot PNF naznačil, že je nutné „sestoupit“. Pilot ve službě provedl několik akcí směrem dolů (zatlačením na hůl), které zpomalily stoupání, ale ne natolik, aby ho úplně zastavily, a tím spíše, aby se vrátil dolů. Zvýšení nadmořské výšky přenosem energie mělo za následek snížení rychlosti a pro udržení vztlaku nedobrovolné zvětšení úhlu náběhu letadla až do zastavení.
Stánek varování znělo 75krát až do srážky. Během čtyř minut a dvaceti čtyř sekund, které stání trvalo, piloti nikdy výslovně nezmínili tento poplach mezi sebou (kromě projevu nepochopení PNF zmíněného výše).
Po 2 hodinách 10 minutách 51 s se varování před zablokováním znovu aktivovalo. Letadlo se zastavilo (podle třetí zprávy BEA letadlo vyšlo z letové obálky za 2 h 10 min 54 s ) a výrazně ztratilo nadmořskou výšku, ale piloti nechápali, co se děje. PF pilot pokračoval vytáhnout na sloupku řízení, který udržovaného letadla ve stavu blokování.
Ve 2 h 11 min 32 s PF oznámil: „Už tam nemám kontrolu nad letounem. Nad letadlem už nemám kontrolu “. Druhý pilot (PNF) oznámil, že převzal ovládání (stiskl tlačítko, které aktivovalo jeho ovládací páku). PF znovu získal prioritu, aniž by to oznámil, a pokračoval v pokusu o manévrování s letounem zatažením za kontrolní sloupek, který udržoval situaci zablokování.
Ve 2 h 11 min 43 s se kapitán vrátil do kokpitu a řekl: „No, co děláš? ". Úhel útoku dosáhla 40 ° a ztráta výšky zrychlil (vertikální rychlost - 10000 stop / min) , tedy 3 km / min , přibližně 180 km / h ). Naměřený úhel náběhu byl tak velký, že indikované rychlosti byly příliš nízké (mimo letovou obálku letounu), a proto pro systém neplatné, což způsobilo zastavení výstrahy před pádem.
Ve 2 h 12 min 13 s opustil první důstojník kapitána a zeptal se „Co si o tom myslíš? Co si o tom myslíš ? Co musíme udělat ? ". Kapitán odpověděl: „Tady, nevím, jde to dolů“. Když piloti přestali táhnout za řídicí sloup, měřená rychlost se zvýšila v proporcích nedostatečných k vyrovnání zablokování, ale dostačujících k tomu, aby byla rychlost rozpoznána alarmovým softwarem a znovu způsobila oznámení zablokování. Pravděpodobně je to povzbudilo, aby zatlačili na rukojeť. Stánek pokračoval a posádka si všimla ztráty nadmořské výšky. Konverzace ukazují, že piloti neuvažovali o tom, že by mohli být ve stánku, a neudělali nic, aby se z toho dostali: na rozdíl od pokynů (postoj 5 stupňů, plný plyn) by zde bylo nutné upřímně zatlačit na páku .
Kolem 2 h 13 min 40 s začal druhý pilot tlačit na kontrolní sloup, když letadlo dosáhlo 9 000 stop. Druhý pilot na pravé straně řekl: „Ale já už nějakou dobu plně stoupám.“ Kapitán odpověděl: „Ne, ne, nevracejte se nahoru“, druhý pilot nalevo řekl: „Tak vystupte ... Tak mi dejte ovládací prvky ... Mám ovládací prvky“. Druhý pilot vpravo odpověděl: „Pokračujte, máte ovládání, jsme stále v TOGA (vzlet / objížďka), hm“.
Ve 2 h 14 min 5 s kapitán řekl: „Buďte opatrní, šplháte tam nahoru“. Druhý pilot nalevo „Jsem nadhazován?“ ". Druhý pilot vpravo: „No, měli bychom být ve výšce čtyř tisíc stop“.
Na 2 h 14 min 17 s se alarmu „ Klesání “ (což znamená „klesání“!) A „ Pull up “ (což znamená „tah“!) Se spustí, ukazující, že povrch oceánu se blížil příliš rychle. Udávaná nadmořská výška byla 2140 stop . Kapitán: „Jdi střílet“. Druhý pilot nalevo „No tak, střílíme, střílíme, střílíme, střílíme“.
Ve 2 h 14 min 26 s byl levý kontrolní sloupek umístěn „nosem dolů“, zatímco pravý kontrolní sloupek byl v poloze „nosem nahoru“ a neutrálně do strany. Kapitán oznámil: „(Deset) stupňů seřízení“. Náraz následoval krátce ( 2 h 14 min 28 s ).
Podle závěrečné zprávy vysoké školy lékařů odpovědných za vyšetřování posledních okamžiků cestujících (list s asi třiceti stranami): „ během období od stání do nárazu si většina cestujících pravděpodobně nebyla vědoma vyvíjející se situace “ . Jinými slovy, nikdo v kabině neměl podezření, že zemřou. Pro podporu této teze se zpráva opírá o několik věrohodných prvků:
Animace posledních minut letu však ukazuje, že letadlo se během pádu silně naklonilo. Je velmi pravděpodobné, že cestující interpretovali tyto nepravidelné změny v bance jako známku ztráty kontroly nad pilotem (nebo přinejmenším jako účinek turbulencí ohlášených hlavním palubním průvodčím). V dokumentu věnovaném nehodě bývalý pilot předpokládá, že pokud se kapitán vrátil do kokpitu, bylo to proto, že měl pocit, že chování letadla nebylo normální (předpoklad v zjevném rozporu se skutečností, že po několika neúspěšných pokusech aby zavolal zvonem, PNF šel osobně hledat kapitána, jak je připomenuto níže zde).
Tři minuty a třicet sekund po nástupu stání letadlo zasáhlo vodní hladinu pozemní rychlostí (vodorovně) 107 uzlů ( 198 km / h ) a svislou rychlostí -10 912 stop / minutu ( 200 km / h ) . To dává skutečné rychlosti na 281 km / h na 45,3 ° směrem dolů pod úhlem . Poloha stoupání byla 16,2 ° směrem dopředu, náklon byl 5,3 ° doleva a magnetický směr byl 270 ° . Během tohoto pádu letadlo zatočilo doprava o více než 180 ° . Záznamy se zastavily ve 2 h 14 min 28 s , v době nárazu.
Letadlo se okamžitě významně roztříštilo a okamžitě zabilo 228 lidí na palubě (pitvy provedené u 3 obětí ukážou, že posledně uvedená zemřela na mnohonásobné trauma ; při utonutí nedošlo k žádným úmrtím ). Po ohni není ani stopy. Nejhustší úlomky se potopily nejrychleji a nejdříve dosáhly hlubinné pláně na východním křídle Středoatlantického hřebene , v hloubce 3900 metrů, kde je oceánské dno ploché a tvořené hliněnými sedimenty. Ostatní méně husté trosky se rozprostíraly několik set metrů ve směru západ-jihozápad, kromě sedmimetrového kusu trupu s okénky, které leželo 2,5 km daleko.
Hloubka a nejistota místa havárie znemožnily najít černé skříňky letadla v době, kdy vydávaly ultrazvukový signál za účelem jejich lokalizace. Ultrazvukové majáky mají autonomii s maximální dobou trvání asi třicet dní od ponoření, ale výzkum zařízení a černých skříněk letu AF447 trval téměř dva roky implementací vzdušných a námořních zdrojů a velkých ponorek. Vrak a dvě černé skříňky byly nakonec nalezeny na jaře 2011 s podvodním robotem v poloze 3. 03,9 'severní šířky, 30 ° 33,78' západní délky . Data obsažená v černých skříňkách byla extrahována16. května 2011 aby mohly být analyzovány.
Ve Francii byla zahájena dvě vyšetřování ze strany státních služeb:
Velící pilot měl 11 000 letových hodin, z toho 1700 hodin u tohoto typu letadel, a Airbus, který byl uveden do provozu v roce 2005 a nalietal 18 870 hodin, neměl během letu pozorovanou závadu. Poslední technická kontrola, dne 16. dubna 2009.
Podle řetězců Le Canard, které se dozvěděly o interním technickém dokumentu, společnost Air France dokázala velmi rychle, vzhledem k automatickým zprávám „ACARS“ přenášeným zařízením od 2 h 11 (UTC) byly problémem Pitotovy trubice . Technická poznámka „NT-34-029“ popisovala poruchu spojenou s 5 současnými poruchami.
Vzhledem k tomu, že systém ACARS v krátké době zaznamenal řadu selhání, bylo zváženo několik hypotéz. Podle ředitele komunikace společnosti Air France byla jednou z hypotéz úder blesku do letadla (který by se však vrátil k těmto zdrojovým prohlášením) v kombinaci s dalšími poruchami, které by vyústily v elektrickou poruchu. Mezi dalšími hypotézami byly zejména předpokládané poruchy po velmi silných turbulencích nebo teroristických útocích .
the 3. června 2009během tiskové konference BEA prohlásila, že „není zcela optimistický“ ohledně možnosti najít černé skříňky . Dne 5. června 2009 londýnská právnická firma Stewarts Law oznámila, že provádí vyšetřování, aby prozkoumala, do jaké míry má být katastrofa srovnávána s událostmi, ke kterým došlo během letu 72 Qantas of the7. října 2008. the7. června 2009„AFP uvedla, že„ se objevily konvergující informace “implikující systémy měření rychlosti ( Pitotovy trubice ) Airbusů A330. the25. června 2009, americký Národní úřad pro bezpečnost dopravy zahájil vyšetřování incidentů týkajících se letadel A330, které ztratily spolehlivé informace o nadmořské výšce a rychlosti.
the 2. července 2009Je BEA zveřejnila průběžnou zprávu. Tato zpráva obsahuje podrobný popis všech známých skutečností a souhrn vizuální prohlídky trosek (úlet atd.). Vizuální prohlídka trosek „ukazuje, že letadlo nebylo za letu zničeno; zdá se, že zasáhl hladinu vody v linii letu se silným svislým zrychlením “.
Druhá zpráva BEA byla předložena dne 17. prosince 2009dochází k závěru, že letadlo bylo celé, když se dotklo vody mírně nasazeným postojem. Rovněž upřesňuje, že nedošlo k odtlakování, kontejnery s kyslíkovou maskou zůstaly zavřené. Příčiny nehody však dosud nejsou definovány.
the 4. října 2009, svaz pilotů Air France (Spaf) tvrdí, že sondy Pitot hrály zásadní roli při havárii letu AF447. Její prezident Gérard Arnoux říká, že nehodě se „dalo zabránit“, kdyby došlo k předchozí výměně senzorů.
Odborový svaz pilotů v roce 2015 poukázal na to, že Thales již v roce 2006 napsal, že „rychlost, úhel náběhu a výška jsou životně důležité parametry pro bezpečnost letu“ a že „ztráta těchto parametrů může být příčinou leteckých havárií. , zejména v případě námrazy sond “.
V noci z 29 na 30. listopadu 2009, další Air France A330-200 provádějící stejný let (AFR445) mezi Riom a Paříží také narazil na meteorologické problémy nad Atlantským oceánem. Letoun skutečně narazil na oblast silných turbulencí. Air France v tiskové zprávě uvádí, že posádka, která nebyla schopna dosáhnout řízení letového provozu, měla - po vydání nouzové rádiové zprávy - zahájit sestup k dosažení nižší letové hladiny. Po půl hodině mírných až silných turbulencí byl let schopen pokračovat normálně.
v března 2011, výrobce Airbus a poté společnost Air France, byli v Paříži obžalováni za zabití.
the 27. května 2011Je BEA vydává informační sdělení poskytuje první faktické prvky na dění následující předběžné analýzy dat z letových zapisovačů.
Fakta se objevila několik minut po předání mezi kapitánem, který zajišťoval vzlet letadla a prvním letovým úsekem ve společnosti jednoho ze dvou druhého pilota a druhého druhého pilota. Kokpit byl proto obsazen dvěma kopiloty, zatímco kapitán šel odpočívat na palandě, aby zajistil poslední úsek letu a přistání. Počáteční událost se týkala ztráty indikací rychlosti zařízení ve vztahu k okolnímu vzduchu (Pitotovy sondy). Tato hodnota podmíňuje letový výkon letounu a je obtížné jej nahradit jiným měřením rychlosti, jako je měření poskytované zařízením GPS , z důvodu velkého rozdílu mezi těmito dvěma hodnotami, které mohou být výsledkem působení větru. nebo tryskové proudy . Zdá se, že tato anomálie měření byla detekována systémem řízení letu . V každém případě si odpojení autopilota a automatického plynu zapamatovali letové zapisovače , což mělo za následek přechod na ruční pilotování.
Kvůli nedostatku nezbytných informací o rychlosti pro provedení určitých výpočtů přešel systém řízení letu z takzvaného „normálního“ zákona na takzvaný „alternativní 2“ zákon, který poskytuje pouze omezený stupeň ochrany ovzduší. letadla v souvislosti se změnami požadovanými pilotem nebo se změnami postoje letadla způsobenými vnějšími poruchami.
Několik sekund po tomto přechodu na manuální pilotáže a oznámení ze strany pilota, který bral kontrolu nad letadlem, je nos-up akce byla uložena do paměti pomocí letových zapisovačů . Po tomto rozkazu se letadlo vyšplhalo na 38 000 stop, s podstatným konečným postojem , řádově 16 stupňů. Ozvalo se varování před pádem a letadlo se skutečně zastavilo . Příkazy pilota, které následovaly, byly hlavně nosem nahoru a nastavitelná vodorovná rovina ( PHR ) reagovala na tyto příkazy přechodem přibližně za jednu minutu z počáteční polohy ve 3 stupních nosu nahoru do 13 stupňů nosu nahoru, což sotva změněno až do nárazu (dvě sekundy před nárazem kapitán signalizoval „deset stupňů postoje“). Tato poloha PHR pravděpodobně pomohla udržet situaci zablokování letadla.
Je však třeba poznamenat, že pokus pilota sevřít letadlo po 2 h 12 min 17 s : „Jeden z pilotů zatlačil na postranní páku, což zmenšilo úhel náběhu letadla. Ukazatele rychlosti se vrátily nad 60 uzlů (asi 110 km / h ), varování před zablokováním se resetovalo. Piloti nevydrželi “. Podívejte se na tento soubor (shrnutí poznámky BEA, grafika) a komentáře, jejichž cílem je vysvětlit zjevně iracionální přístup pilotů, varování před pádem, jak se situace zlepšila, a zastavit se kvůli příliš vysoké incidenci.
Pád byl velmi rychlý, trval jen 3 minuty 30 , během nichž letadlo zůstalo ve stánkové situaci ( výskyt zaznamenaný během tohoto období vždy zůstal nad 35 stupňů). Motory fungovaly normálně a vždy reagovaly na příkazy posádky.
Kapitán, kterého zavolal druhý pilot, který zaujal jeho místo krátce před začátkem sekvence, se vrátil do kokpitu asi minutu po prvních incidentech: seděl na zadním sedadle a mohl zasáhnout pouze slovními návrhy. Byla to tedy celá posádka, která byla přítomna v kokpitu během fáze zastavení letadla. Poslední hodnoty uložené pomocí letových zapisovačů jsou stoupání postoj ze 16,2 stupňů, je válec o 5,3 ° vlevo, horizontální rychlosti 107 uzlů ( 198 km / h ) a vertikální rychlost -10 912 nohy / min (-3226 m / min , tj. 193 km / h ).
Není jasné, proč posádka ztratila kontrolu nad letadlem. Údaje, které byly zveřejněny nám neumožňuje pochopit, jaké jsou prvky, které motivovaly počáteční příkaz k nosem od pilota, příkaz, který způsobil nárůst v nadmořské výšce letounu na úkor jeho rychlosti , jakož jako „nárůst výskytu, který způsobil a udržel předčasné ukončení . Skutečnost, že PF okamžitě po ztrátě spolehlivých údajů o rychlosti pohybu letadla dost silně zvýšila letoun, však může naznačovat, že se chtěl vyhnout nadměrné rychlosti, a tudíž nebezpečné pro konstrukci samotného letadla. letadla.
Dodatečné nevysvětlitelné příkazy jsou také nevysvětlitelné. Ale je třeba připomenout, že v případě, že piloti by si uvědomili stánek, postup neboť z tohoto stavu blokování obecně obsahuje kroky k bodnutí (na nižší nos letadla) spíše než rozteč nahoru .
Třetí zpráva BEA byla zveřejněna dne 29. července 2011. Podle této zprávy byla kromě výše zmíněných zjištěna nová fakta, včetně:
the 5. července 2012zveřejnila BEA závěrečnou zprávu o nehodě. Tento dokument potvrzuje zjištění předběžných zpráv a poskytuje další podrobnosti a doporučení pro zlepšení bezpečnosti.
Podle této zprávy byla nehoda výsledkem následujících sérií událostí:
Tyto události lze vysvětlit kombinací následujících faktorů:
v ledna 2012„Maître Thibault de Montbrial , právník Suzette Hilgert a dalších rodin obětí, požádal, aby byly do řízení doplněny všechny záznamy, zejména parametry FDR.
v března 2012, v rozhovoru pro RTL odsoudil mediální „manipulaci“ a dodal: „takto postupně instalujeme státní lež“. Zpráva soudních znalců byla předložena na konci června 2012.
the 12. listopadu 2012, rodiny obětí čekají na zprávu a její dodatky, a to bez ohledu na povinnosti článku 114 trestního řádu, který vyžaduje, aby byly zpřístupněny v kopii, a to maximálně do jednoho měsíce.
the 1 st 01. 2013, soudní zpráva dosud nebyla sdělena občanským stranám. Mohlo by to být konzultováno „právníky stran. Samotný dokument nebyl vydán až do překladu do portugalštiny, němčiny a angličtiny, jazyků, kterým rodiny cestujících rozumí. "
V roce 2017 se závěrečná soudní zpráva zaměřila na nevhodné ruční pilotáže pilota, ale „nehoda byla“ jasně vysvětlena kombinací prvků, které nikdy nenastaly, a které proto zdůrazňovaly nebezpečí, která dříve nemohla být vnímána „“ a vyšetřování nevedlo k charakterizaci zaviněného selhání společností Airbus nebo Air France v souvislosti s (...) poruchami pilotování (...) při vzniku nehody.
Airbus by si byl vědom problémů s Pitotovými sondami , podle zprávy z roku 2004 předložené spravedlnosti dne8. srpna 2019.
the 29. srpna 2019, příkaz vyšetřujících soudců, Nicolas Aubertin a Fabienne Bertin, naznačuje, že proti obviněným společnostem není vzneseno obvinění. Pro vyšetřující soudce byla nehoda způsobena chybou pilota. Právníci rodin obětí informovali tisk, že mají v úmyslu podat odvolání k vyšetřovací komoře .
Dne 12. května 2021 pařížský odvolací soud nařídil postoupení společností Air France a Airbus trestnímu soudu, kterému společnost Airbus oznámila, že se odvolá k Nejvyššímu soudu.
Před a po zveřejnění závěrečné zprávy BEA v roce 2006 Červenec 2012, bylo v médiích zveřejněno několik nezávislých vyšetřování a odborných posudků o původu nehody. Z nich ve Francii jeden v Le Point a jeden v knize Jean-Pierre Otelliho s názvem Errors of Pilotage ; i v zahraničí, vyšetřování CB Sullenbergera , stejně jako články publikované v New York Times a Daily Telegraph .
V článcích publikovaných v březnu 2013 je stav pilotní únavy zpochybňován francouzským národním tiskem. Ukázalo se, že jeden z pilotů šel do Ria se svou ženou. Kapitána mezitím v procesu rozvodu doprovází jeho nový společník. Články uzavírají, že posádka šla do Ria „v duchu slavnějším než profesionálním“ .
Prvky podporující tuto práci:
V článku napsaném v lednu 2012 v novozélandském klouzavém časopise Gliding International Graeme Porter ostře kritizoval výcvik a kvalitu pilotů tohoto letadla. Opravdu říká: „ Ať už se sem tedy chystalo cokoli - kde kokpit plný údajně profesionálních posádek letadel byl prokazatelně neschopný dělat to, co instruktoři učí studenty ab initio, viz. “ (Francouzský překlad:„ Ať je situace jakákoli - když byl kokpit obsazen údajně kompetentní posádkou, která ve skutečnosti dokázala, že není schopna dělat to, co instruktoři učí začínající piloty studentů, jmenovitě zotavit se z kabiny uvolněním zadního tlaku a sklonením nosu - není nic nového „Autor dále poukázat na to, v krajním případě záchrany komerčních letů byly často prováděny pilotů, kteří byli sami stejný pilot kluzáku jako v případě známého přistání na Hudson od Chesley Sullenberger .
V článku v července 2011v časopisu US Aviation Week , Chesley Sullenberger , bezpečnost letectví expert a nehodě vyšetřovatel volal incident za "mezník nehoda."
"Musíme to analyzovat ze systémového přístupu, v systému technologie / člověka, který musí spolupracovat, což zahrnuje konstrukci letadel i certifikaci, výcvik a lidské faktory." Podíváme-li se pouze na lidské faktory, eliminujeme polovinu nebo dvě třetiny celkového selhání systému… “
Sullenberger navrhl, že piloti by byli schopni lépe se vypořádat s problémy tohoto typu, kdyby měli k dispozici údaj o úhlu dopadu křídla.
"Musíme nepřímo odvodit výskyt podle rychlosti." Díky tomu je identifikace stání a postupu při výstupu mnohem obtížnější. Je tomu již více než půl století, co je možné zobrazit úhel dopadu (v kokpitech většiny trysek ), což je jeden z nejdůležitějších parametrů, ale my jsme se rozhodli ne. "
Ve své závěrečné zprávě (část 4.2.2 - strana 211) BEA ve skutečnosti doporučuje, aby EASA a Federální letecká správa (FAA) posoudily význam vyžadování přítomnosti přímo přístupného indikátoru úhlu útoku. letadla.
V televizní zprávě CBS News vČervenec 2012Sullenberger naznačuje, že při nehodě mohl hrát důležitou roli design kokpitu Airbusu. Ve skutečnosti, protože řízení letu nebylo spojeno mezi dvěma sedadly pilota, pilot na levém sedadle nevěděl, že pilot na pravém sedadle držel páku zpět během celého sestupu.
the 17. července 2019Kniha Gérarda Arnouxe vyšla . Rio-Paříž již nereaguje na „krach, ke kterému by nemělo dojít“ . Kniha je prezentována jako pocta obětem a její ústřední tezí je, že ve Francii došlo ke kolektivnímu bankrotu jak po technické stránce, tak po podmínkách vyšetřování.
Knihy se účastnily některé osobnosti: o technických aspektech Shem Malmquist, instruktor velení pilotů Boeingu 777 , o vyšetřování Roger Rapoport, americký investigativní novinář, o lidských aspektech a podpoře edice Frederic Fappani von Lothringen, letec a mezinárodní prezident nevládní organizace působící v oblasti lidských práv .
Na palubě letu AF447 bylo 228 lidí, z toho 216 cestujících, 3 piloti a 9 dalších členů posádky. Mezi cestujícími bylo kojenec, 7 dětí (do 12 let), 82 žen a 126 mužů.
Od té doby 1 st June 2009, Ústav pro výzkum kriminality Národního četnictva zodpovídá za vzorky DNA z rodin pohřešovaných, sběr zubních údajů nebo případné protézy pohřešovaných. the June 6 , 2009, brazilská armáda oznámila, že získala těla (dvě mužská těla) a trosky, včetně letenky nalezené v kufříku a modrého sedadla patřícího k letu AF447.
Francie jmenovala velvyslance odpovědného za vztahy s rodinami cestujících na letu AF447 Pierra-Jeana Vandoorna, jehož úkolem je pomáhat rodinám 228 cestujících "zejména usnadňováním jejich vztahů se správami a se společností Air France," je rovněž odpovědný za zajištění dobré spolupráce mezi francouzskými službami a zahraničními orgány postiženými touto katastrofou “.
Identifikace obětí je prováděna díky vyšetřovací jednotka rozdělena do dvou částí: ante a post mortem . Tým ante-mortem je zodpovědný za shromažďování co nejvíce informací od rodin k identifikaci těl, zatímco skupina post-mortem pracuje přímo na tělech. Rodiny se dohodly, že podstoupí testování DNA, protože tato technika je poslední možností, pokud jsou těla po několika dnech ve slané vodě příliš poškozena. the24. června, jsou identifikovány tělo kapitána Marca Duboise a tělo letušky.
v února 2012, téměř tři roky po nehodě, bylo rovněž identifikováno tělo druhého pilota Pierra Cédrica Bonina a jeho manželky Isabelle. Jejich pohřeb se koná v Cap Ferret na11. února 2012.
Celkem 104 těl cestujících a členů posádky bylo vyneseno na povrch, identifikováno a vráceno jejich rodinám. Koš, který se používal ke zvedání těl, je dnes památníkem, který spočívá na dně oceánu, na samém místě, kde byl nalezen vrak.
Společnost Air France na základě informací poskytnutých brazilskými orgány zveřejnila na svém webu tiskovou zprávu s podrobným popisem počtu cestujících podle státní příslušnosti. Existuje celkem 34 národností.
Státní příslušnost | Počet cestujících | Členové posádky | Celkový |
---|---|---|---|
Francie | 61 | 11 | 72 |
Brazílie | 58 | 1 | 59 |
Německo | 26 | 0 | 26 |
Itálie | 9 | 0 | 9 |
Čína | 9 | 0 | 9 |
švýcarský | 6 | 0 | 6 |
Spojené království | 5 | 0 | 5 |
Maďarsko ( Norsko ) | 4 (dvojitá maďarsko-norská státní příslušnost) | 0 | 4 |
Maroko | 3 | 0 | 3 |
Irsko | 3 | 0 | 3 |
Libanon | 3 | 0 | 3 |
Norsko | 3 | 0 | 3 |
Slovensko | 3 | 0 | 3 |
Španělsko | 2 | 0 | 2 |
Spojené státy | 2 | 0 | 2 |
Polsko | 2 | 0 | 2 |
Jižní Afrika | 1 | 0 | 1 |
Argentina | 1 | 0 | 1 |
Rakousko | 1 | 0 | 1 |
Belgie | 1 | 0 | 1 |
Kanada | 1 | 0 | 1 |
Jižní Korea | 1 | 0 | 1 |
Chorvatsko | 1 | 0 | 1 |
Dánsko | 1 | 0 | 1 |
Estonsko | 1 | 0 | 1 |
Gabon | 1 | 0 | 1 |
Island | 1 | 0 | 1 |
Holandsko | 1 | 0 | 1 |
Filipíny | 1 | 0 | 1 |
Rumunsko | 1 | 0 | 1 |
Rusko | 1 | 0 | 1 |
Švédsko | 1 | 0 | 1 |
krocan | 1 | 0 | 1 |
Celkem (34 národností) | 216 | 12 | 228 |
Na palubě letadla byly zejména:
Kapitán | Pilotní důstojník letecké společnosti (druhý pilot) | Letecký pilotní důstojník (druhý pilot) | ||
---|---|---|---|---|
Umístění v letadle během nehody | nečinnosti na začátku událostí | pilot nelétající (PNF) v době nehody, v levé poloze | pilot létající (PF) v době nehody, v pravé poloze | |
Státní příslušnost | francouzština | francouzština | francouzština | |
Příjmení | Marc Dubois | David Robert | Pierre Cédric Bonin | |
Stáří | 58 let | 37 let | 32 let | |
Lékařské osvědčení | Získané na | 10. října 2008 | 11. prosince 2008 | 24. října 2008 |
v platnosti, dokud | 31. října 2009 | 31. prosince 2009 | 31. října 2009 | |
Poznámky | povinné používání korekčních čoček | povinné používání korekčních čoček | ||
Rok získání průkazu soukromého pilota | 1974 | 1992 | 2000 | |
Rok získání řidičského průkazu letecké společnosti | 1977 | 1993 | 2001 | |
Rok vstupu do Air France | 1988 (s Air Inter ) 1997 (fúze Air Inter s Air France ) |
1999 | 2004 | |
Kvalifikační rok na Airbusu A330 / A340 |
února 2007 | Duben 2002 | červen 2008 | |
Počet letových hodin |
Celkový | 10 988 | 6 547 | 2936 |
Na Airbusu A330 / A340 | 1747 | 4 479 | 807 |
the 12. září 2009, bylo vytvořeno sdružení Entraide et Solidarité AF 447, které pomáhá obětem a udržuje paměť.
Ráno 1 st 06. 2010, slavnost pořádá společnost Air France v konferenční místnosti v Parc Floral de Paris za přítomnosti Pierra-Henriho Gourgeona , generálního ředitele společnosti Air France, Dominique Bussereau , státní tajemnice pro dopravu a Jean-Paul Troadec, ředitel kanceláře Vyšetřování a analýza ( BEA ). Téhož dne odpoledne byla stéla odhalena na hřbitově v Père-Lachaise za přítomnosti rodin obětí.
Ráno 1 st 06. 2011, soukromý obřad pořádaný společností Air France vzdává hold členům posádky, kteří při katastrofě zahynuli. Později v den, obřad v přední části stély u hřbitova Père-Lachaise je organizována v přítomnosti rodinám obětí, Pierre-Henri Gourgeon, generální ředitel Air France a Jean-Cyril Spinetta , předseda představenstva správa Air France-KLM.
the 1 st 06. 2016„ Juliette Méadel , státní tajemnice odpovědná za pomoc obětem, se účastní pocty obětem před stélou.
Tato nehoda byla předmětem dokumentu pořadu Pièces à conviction, který byl vysílán dál14. března 2012, rekonstrukcí pomocí leteckého simulátoru celou sekvenci nehody, jak k ní došlo v kokpitu, v reálném čase a reprodukcí dialogů a alarmů zaznamenaných černými skříňkami.
Nehoda byla předmětem epizody televizního seriálu Air Crash s názvem „Havárie letu Rio-Paříž“ (sezóna 12 - epizoda 13).
Deset let po nehodě vysílá televizní kanál M6 dokument AF447 Let Rio-Paříž: Co se opravdu stalo? O 10 let později ( 1 h 30 ) režisér Ionut Teianu.