Specialita | Pulmonologie |
---|
CISP - 2 | R82 |
---|---|
ICD - 10 | J90 a J91 |
CIM - 9 | 511,9 |
MedlinePlus | 000086 |
eMedicína | 299959 |
Pletivo | D010996 |
Tekutina pleurální výpotek je přítomnost tekutiny v pleurální dutině, to znamená, že mezi dvěma vrstvami pleury , viscerální vrstva dodržování plic a parietální leták přilne k hrudnímu koši . Obvykle je tento prostor virtuální.
V závislosti na velikosti výpotku jej lze klinicky prokázat pomocí plicní auskultace a perkuse a rentgenologicky na rentgenovém vyšetření hrudníku na základě ultrazvukového vyšetření nebo CT.
Pleurální punkce umožňuje možné ulehčit pacienta, a po analýze kapaliny, znát původ.
Je to běžné onemocnění, které se ve Spojených státech odhaduje na 1 milion případů ročně.
Pleurální výpotek může tvořit:
Kapalina obsažená v tomto prostoru může být různých typů: transudát , kapalina blízká extracelulární tekutině nebo exsudátu , kapalina bohatá na buňky a bílkoviny. Exsudát lze rozdělit do několika kategorií, jako je hemoragický, chulózní nebo hnisavý exsudát.
Nejběžnější příčinou zůstává srdeční selhání , druhou rakovina .
Nejbližší možná detekce pleurálního výpotku umožňuje snížit související úmrtnost, zejména pokud je spojena s pneumonií.
Příznaky spojené s pleurálním výpotkem jsou vágní a nespecifické. Mezi nejčastější patří bolest na hrudi a dušnost . Dalšími podezřelými příznaky jsou progresivní nesnášenlivost k námaze nebo únava. Tolerance výpotku závisí na jeho objemu, ale také na rychlosti tvorby a základním plicním stavu.
Klinická diagnóza pleurálního výpotku bez radiologických prostředků je obtížná. Existuje mnoho znaků, ale jejich citlivost a specificita jsou špatné.
Můžeme citovat vizuální kontrolu, která ukazuje pokles pohybů hemithoraxu nebo konkávnost interkostálních prostorů, perkuse pleurálních bází odhalující otupělost nebo auskultační perkuse prováděné umístěním stetoskopu pod poslední žebro. plicní trakt. Všechna tato znamení jsou závislá na pozorovateli, jejich spolehlivost je špatná.
Nejlepší klinický příznak je pravděpodobně fremitus (in) . Provádí se u sedícího pacienta. Ruce pozorovatele jsou umístěny naproti plicním základnám na obou stranách sloupu. Pacient vysloví nízkofrekvenční zvuk, například „třicet tři“ . Jelikož kapalina nevydává nízkofrekvenční zvuky, na rozdíl od vzduchu pozorovatel cítí rozdíl ve vibracích mezi stranou s pleurálním výpotkem a zdravou stranou. Citlivost je kolem 80% pro specificitu 85% (poměr pozitivní pravděpodobnosti 5,7, poměr negativní pravděpodobnosti 0,2).
Nejhorším znakem z hlediska citlivosti je auskultace plic . Kapalina snižující přenos zvuků dýchání (respirační šelest ), jsou tlumeny na úrovni výpotku a zvyšovány nad, v souvislosti s jevy kondenzace plic. Citlivost tohoto znaménka je mezi 40% a 80%.
Klasifikace probíhá po defektu diagnostického výpotku (defekt malého množství tekutiny za účelem provedení analýz jeho složení) nebo subtraktivní (punkce „velkého“ množství tekutiny, aby se pacient zbavil příznaků, trpí). Analýza pleurální tekutiny umožňuje jak upřesnit diagnostické podezření, tak orientovat prognózu. U propíchnuté tekutiny je třeba provést následující analýzy:
Výpotkem zánětlivého typu je exsudát , například v důsledku infekce. Je proti nezánětlivému nebo transudátovému výpotku , například kvůli srdečnímu selhání , ale oddělení mezi těmito dvěma typy není vždy jasné.
Výpotek podobný exsudátu je bohatý na bílkoviny. Přesněji, poměr proteinopleurie / proteinemie je větší než 0,5. Koncentrace LDH v pleurální tekutině je vyšší než 200 IU / l, přičemž poměr koncentrace v pleurální tekutině / séru je vyšší než 0,6. Rovněž se zvyšuje hladina bilirubinu nebo cholesterolu v tekutině.
V případě srdečního selhání léčeného diuretiky může dojít ke zvýšení koncentrace pleurální tekutiny v proteinu nebo v LDH, což může vést k nesprávné diagnóze exsudátu, pokud to nesouvisí s koncentracemi stejných molekul v séru.
Klinicky je obtížné stanovit diagnózu pleurálního výpotku, protože příznaky nejsou příliš specifické a příznaky při klinickém vyšetření nejsou příliš citlivé (kolem 80% u fremitu ) a nejsou příliš konkrétní. Použití para-klinických vyšetření je nezbytné jak k potvrzení nebo stanovení diagnózy, tak také k nalezení příčiny.
Zobrazování, ať už je prováděno konvenčním způsobem pomocí rentgenového vyšetření hrudníku nebo nekonvenční pomocí hrudního ultrazvuku nebo skeneru, umožňuje jednak potvrdit diagnózu, ale také stratifikovat pacienty s rizikem komplikovaného výpotku (rozčleněno); zobrazování je také pomůckou pro odvodňovací postup.
Rentgen hrudníku , které bylo přijato ve stoje, může detekovat výpotek z 200 ml a měla by být zkouška první linie. Při bočním dekubitu je nejmenší detekovaný objem 50 ml . Pleurální výpotek se projevuje přítomností rentgenkontrastní, tj. Bílé oblasti, obvykle v klesající (nejnižší) části rentgenového záření. Plíce naplněné vzduchem plují nad kapalinou. Jeho objem se zmenšuje (kapalina zabírá prostor), kondenzuje, alveoly se vyprázdňují ze svého vzduchu. To vytváří atelektázu , kondenzaci nevětraných plic těsně nad výpotkem. Diagnóza může být obtížnější, když se výpotek projeví jako „bílá plíce“ nebo když je výpotek septální.
Ultrazvuk umožňuje vizualizovat vylití a může přispět k dosažení torakocentéza .
Hrudní skener umožňuje zvýraznit výpotek, ji kvantifikovat, zkoumat sousední struktury ( pohrudnice , plicní), které umožňuje nasměrovat na příčiny.
Torakocentéza využívá několik mililitrů kapaliny a aby biochemickou analýzu, cytologické a bakteriologické. Může být veden ultrazvukem . Vzhled pleurální tekutiny může poukazovat na příčinu (čirá, krvavá nebo hnisavá tekutina ...). Stanovení hladiny proteinu umožňuje rozlišení mezi transudátem (nízká hladina proteinu) a exsudátem (vysoká hladina). Stanovení LDH v pleurální tekutině také umožňuje rozlišení, tato rychlost je v případě exsudátu vysoká. Cytologie má nedokonalou citlivost v případě vzniku nádoru a neumožňuje vyloučit tuto diagnózu v případě normality. Tato defekt může být jednoduše průzkumný, ale může být také evakuační.
Trans-hrudní biopsie umožňuje získat vzorek pohrudnice pro patologických analýzy. Lze jej provést „naslepo“ nebo pomocí skeneru, v tomto případě s lepším diagnostickým výkonem.
Léčba příčiny je ve všech případech zásadní (léčba srdečního selhání , infekční onemocnění).
Mírný výpotek bez následků lze respektovat. Pokud je pacient v rozpacích, lze navrhnout evakuaci jeho výpotku, a to buď pleurální punkcí , nebo zavedením katétru na určitou dobu. Pokud je pleurální tekutina hustá (například v případě hemotoraxu ), může její evakuace vyžadovat instalaci odtoku .
Pokud je výpotek je opakující se, rozsáhlejší intervence může být projednány: talcage (nebo pleurodézy ) pohrudnice vyschnout druhé a vytvářejí jizvy, které se připojí na dva listy nebo implantaci zařízením umožňujícím odstranění pohrudnice kapaliny. iterativně, bez nového vpichu („tunelový katétr“). tyto dvě techniky jsou ekvivalentní z hlediska výsledku pro pohodlí pacienta.
Para-pneumonický výpotek je definován jako přítomnost tekutiny mezi pleurou, která se jeví jako wikt: souběžně s pneumonií. Tato komplikace je poměrně častá a pohybuje se od 10% do 60% veškeré pneumonie v závislosti na zvažovaných studiích. Je považováno za „komplikované“, pokud je k vyléčení nutný diagnostický nebo terapeutický postup, jako je punkce, instalace hrudní trubice nebo chirurgický zákrok na hrudní úrovni.
Patofyziologie para-pneumonického výpotkuPara-pneumonické výpotky se dělí na tři fáze, které tvoří kontinuum .
Exsudativní fáze je první z nich. Souvisí to se zvýšením propustnosti cév způsobeným zánětlivými molekulami vylučovanými při pneumonii ( cytokiny ). Pokud je průtok větší než resorpční kapacita pohrudnice, výsledkem je pleurální výpotek podobný exsudátu (nebyly zjištěny žádné zárodky).
Fibrino-purulentní fáze se objeví, jakmile bakterie a neutrofily projdou do pleurální tekutiny. To má za následek spotřebu prvků exsudátu, jako je kyslík a glukóza . Zničení neutrofilů v boji proti bakteriím uvolňuje LDH . Kapalina vznikající v této fázi tedy obsahuje méně glukózy než krev, má nižší pH, protože buňky fungují anaerobně a obsahuje vysokou hladinu LDH.
Poslední fáze je organizační fáze spojená s působením fibroblastů přitahovaných zánětem, které vylučují a poté organizují separace tvořící fibrin nebo septa . Tato poslední fáze je pro plíce nejškodlivější tvorbou tuhých plaků, které snižují její poddajnost .
Pleurální tekutina je tvořena hnisem. Léčba spočívá v evakuaci této tekutiny a nasazení antibiotik .
Hemotoraxem je prosáknutí krve v pleurální dutině. Často se vyskytujícími příčinami jsou trauma a novotvary.
Chylothorax je prosáknutí lymfy v pleurální dutině.
Je nejčastěji sekundární u rakoviny plic , rakoviny prsu nebo lymfomu .