Úřad pro vyšetřování a analýzu bezpečnosti civilního letectví

Úřad pro vyšetřování a analýzu bezpečnosti civilního letectví
ilustrace úřadu pro vyšetřování a analýzu bezpečnosti civilního letectví
Od dubna 2018 má BEA technický hangár o rozloze 650  m 2 pro skladování vraků a letadlového vybavení, které byly získány po nehodách, a to pro probíhající vyšetřování.
Tvorba 1946
Právní forma Dekoncentrovaná služba s národní působností ministerstva - kromě obrany ( d )
Ústředí Le Bourget Francie
 
Ředitelé Rémi Jouty (2014-)
Efektivní 96 (k 31. prosinci 2019)
SIRÉNA 130004542
webová stránka https://www.bea.aero

Úřad pro vyšetřování a analýzy pro bezpečnosti civilního letectví ( BEA ) je francouzský orgán odpovědný za bezpečnostní vyšetřování pro nehod a vážných incidentů, které zahrnují civilní letadla .

BEA je odpovědná za vyšetřování, kdy se událost koná ve Francii nebo v mezinárodních vodách a zahrnuje francouzské letadlo. Zprávy BEA se zveřejňují.

BEA se může účastnit bezpečnostního vyšetřování prováděného zahraničním vyšetřovacím úřadem, pokud jsou zúčastněná letadla vyrobena ve Francii, nebo pokud se událost týká cestujících nebo francouzské letecké společnosti. V tomto případě BEA není přímo odpovědná za vyšetřování a má status akreditovaného zástupce vyšetřovacího orgánu v zemi výskytu. Zástupci výrobce letadel nebo letecké společnosti mohou BEA pomáhat jako techničtí poradci. Kromě toho poskytuje BEA technickou pomoc, když zahraniční orgán využije své dovednosti, nejčastěji pokud jde o čtení letových zapisovačů .

Účelem bezpečnostního vyšetřování BEA není stanovit chyby nebo odpovědnosti, ale vysvětlit příčiny incidentu. Zpráva může rovněž obsahovat bezpečnostní doporučení.

Za účelem zajištění své nezávislosti nemůže BEA přijímat ani vyžadovat od úřadů žádné pokyny týkající se průběhu vyšetřování.

Společnost BEA, která byla založena v roce 1946 , podléhá ministerstvu odpovědnému za dopravu , stejně jako další evropské vyšetřovací úřady, jako je BFU v Německu nebo AAIB ve Velké Británii.

Dnes jedná v regulačním rámci následujících textů:

- Příloha 13 Úmluvy o mezinárodním civilním letectví.

- Nařízení UE-996-2010.

- Konsolidovaná legislativní část dopravního zákoníku a předpisu o civilním letectví.

- Konsolidovaná regulační část dopravního zákoníku a zákoníku o civilním letectví.

- Usnesení ze dne 4. dubna 2003, kterým se stanoví seznam incidentů v civilním letectví, na který má být upozorněna BEA.

- Dohoda BEA-Justice.

Vývoj stavu BEA

1951-1980 Uznávaná funkce, ale posunutí polohy

1980-1991 Touha po institucionálním vyjasnění a úvahách o technickém průzkumu

1999 Standardizace

Zkratka a jméno

Dříve známý jako „vyšetřování nehod Bureau“, což je termín ještě často používá v běžném jazyce a v médiích, je výnosem z8. listopadu 2001( kodifikováno v článku R711-1 zákona o civilním letectví ) změnila svůj název na „Bureau of Investigations and Analyses“, aby se při zachování zkratky neomezovala pouze na nehody .

Nedávná aktivita (2018)

Otevřené vyšetřování

V roce 2018 zahájila BEA 149 vyšetřování ve třech kategoriích, obchodní doprava, všeobecné letectví a letecké práce, proti 122 v roce 2017:

Počet výše uvedených vyšetřování zahájených BEA je výrazně nižší než počet nehod, zejména proto, že nehody se smrtelnými následky u letadel „přílohy I“ jsou vyšetřovány pouze v určitých případech. Počet vyšetřování zahájených BEA se v roce 2018 zvýšil o více než 20%. Toto zvýšení souvisí zejména s významným nárůstem počtu nehod letadel provozovaných v obecném letectví.

Účast na zahraničních vyšetřováních

V roce 2018 se BEA účastnila 320 vyšetřování zahájených zahraničními orgány, ve srovnání s 279 v roce 2017:

Nazývají se ACCREP (pro ACCredited REPresentative ) průzkumy . Jejich počet se v roce 2018 také prudce zvýšil (+15%). Tento nárůst souvisí zejména s rostoucím počtem událostí klasifikovaných zahraničními protějšky BEA jako „závažné incidenty“. Je však třeba poznamenat, že kritéria použitá pro tuto klasifikaci těmito různými organizacemi jsou různorodá a že v důsledku toho může být zájem různých průzkumů velmi variabilní. Tváří v tvář výzvám, které tento růst představuje, se BEA, jejíž lidské a rozpočtové zdroje zůstávají relativně stabilní, v roce 2018 koordinovala se svými hlavními průmyslovými partnery s cílem zaměřit a dále upravit svou účast na zahraničních průzkumech.

Uzavřené vyšetřování

V roce 2018 uzavřela BEA 107 vyšetřování, u nichž zveřejnila zprávu o bezpečnostním vyšetřování, ve srovnání s 92 v roce 2017:

Vyšetřovací zprávy BEA jsou veřejné a lze je zobrazit na jejích webových stránkách. Příloha 13 ICAO doporučuje, aby zprávy o vyšetřování bezpečnosti byly zveřejněny do jednoho roku nebo pokud zpráva o pokroku nebyla zveřejněna.

Hlavní průzkumy - komerční doprava (1990-2015)

Hlavní průzkumy od roku 1990 v komerční dopravě (dříve nazývané veřejná doprava) poznamenaly historii civilního letectví a BEA prostřednictvím jejich veřejných, mediálních nebo technických rozměrů.

Habsheimova nehoda

Airbus A320 vzlétl z Basileje-Mulhouse a směřoval do Habsheimu 26. června 1988. Letadlo letělo několik minut, ale piloti stále nenašli přistávací dráhu. Uvidí to až velmi pozdě. Letadlo sestoupilo mnohem rychleji, než se očekávalo. A320 registrovaný F-GFKC společnosti Air France je vybaven vysunutým převodovým stupněm a klapkami, které sestupují do výšky 30  metrů pro prezentaci během leteckého dne nad letištěm Habsheim (poblíž Mulhouse ). Cílem manévru je přepnout na Alpha Max (průjezd ve velmi nízké nadmořské výšce, při velmi nízké rychlosti, nad letištěm), než se vydáte na jihovýchod směrem na Mont-Blanc . Kromě šesti členů posádky přepraví na tento krátký předváděcí let 130 cestujících, několik novinářů a lidí, kteří provedli první let na této nové generaci letadel Airbus . Pilot se rozhodl zpomalit na nízkou rychlost a udržovat příď letadla velmi zvednutou, jak bylo plánováno, elektrické řízení letu letadla dělalo toto cvičení stále méně riskantním než na jiných letadlech. Ale jak letadlo nadále výrazně stoupalo nad přistávací manévr , přiblížilo se nízko k zemi; pilot přeruší prezentaci a obíhá. Zatáhne za řídicí sloupec, aby znovu získal nadmořskou výšku, ale palubní počítač, obávající se stání , narovná letadlo, což způsobí ztrátu nadmořské výšky, na rozdíl od toho, co chtěl kapitán; zadní část zachycuje koruny stromů a letadlo narazí do lesa na konci dráhy.

Nehoda Mont Sainte-Odile

20. ledna 1992 provozoval Airbus A320 F-GGED , provozovaný společností Air Inter, pravidelnou noční dopravu mezi Lyon-Satolas a StrasbourgEntzheim pod rádiovým volacím znakem ITF 148 DA. Vzlet z Lyonu se uskutečnil kolem 17:20 s 90 cestujícími, 2 členy technické posádky a 4 členy komerční posádky.

Let proběhl bez jakýchkoli problémů nahlášených posádkou. Dráha v provozu ve Štrasburku-Entzheimu je 05. Po vyslechnutí informací z ATIS plánuje posádka provést postup přiblížení ILS pro dráhu 23, následovaný vizuálními změnami přistání na trati 05.

Před přesunem letadla do přibližovací řídící jednotky ve Štrasburku jej Středisko regionálních navigací Aérienne (CRNA) východně od Remeše povolilo sestoupit na letovou hladinu 70 směrem k bodu ANDLO.

V 18:09 byl navázán kontakt s kontrolou přiblížení ve Štrasburku. Letoun překročil letovou hladinu 150 při sestupu a jeho vzdálenost k VOR STR je přibližně 22 námořních mil. Řízení ve Štrasburku jej uvolnilo, aby pokračovalo v sestupu do nadmořské výšky 5 000 stop QNH, poté, co ohlásilo průchod z ANDLO, jej uvolnilo pro přiblížení VOR-DME na dráhu 05.

S přihlédnutím k nadmořské výšce a rychlosti letounu však postup přímého přiblížení již nebyl proveditelný a posádka informovala kontrolu nad jejich záměrem provést postup ILS 23, po kterém následovaly změny výhledu na dráhu 05.

Řízení ho varovalo, že tato volba na něj bude čekat, protože se podle vzletového a přistávacího plánu 05 chystají vzlétnout tři letadla z dráhy 05. Posádka poté přizpůsobila svou strategii a informovala řízení, že provede kompletní postup VOR-DME pro dráhu 05. Řízení poté nabídlo radarové navádění, aby je přivedlo zpět do ANDLO zkrácením postupu přiblížení. Letoun byl pár sekund od VOR STR. Posádka přijala a provedla změny indikované kontrolerem: odbočka doleva směrem k směru 230 na vzdálenost rovnoběžnou s osou průlomu, poté zpět otočka směrem k bodu ANDLO.

V 18:19 dispečer informoval posádku, že letadlo přecházelo přes bod ANDLO, a odbavil je pro konečné přiblížení. Letoun poté zahájil sestup přibližně ve vzdálenosti stanovené postupem přiblížení, tj. 11 námořních mil od VOR STR. O třicet vteřin později řídicí jednotka požádala posádku, aby zavolala zpět do vertikály STR. Posádka potvrzuje přijetí. Toto je poslední kontakt s letadlem.

Vrak byl nalezen ve 22:35 hodin na svahu hory „La Bloss“ v topografické nadmořské výšce téměř 800 metrů (2620 stop), asi 0,8 námořní míle (1500 m) nalevo od přístupu osy a 10,5 námořních mil (19,5 km) od prahu dráhy.

Nehoda Concorde v Roissy

Dne 25. července 2000 ve 16:44 se Concorde registrovaná jako F-BTSC a provozovaná společností Air France zřítila na území obce Gonesse (95) krátce po startu z letiště Roissy Charles de Gaulle. Letoun byl na vyžádání let AFR 4590 do New Yorku. Všech sto cestujících, devět členů posádky a čtyři lidé na zemi byli zabiti.

Bezprostředně po nehodě šly dva týmy BEA, jeden do Paříže Charles de Gaulle, druhý do místa Gonesse, kde ve spolupráci s četníky letecké dopravy provedly první pozorování a prohlídky.

Následujícího dne 26. července jmenoval Jean-Claude Gayssot , ministr zařízení, dopravy a bydlení, vyšetřovací komisi, která bude BEA pomáhat při její práci. Tato komise složená z osobností známých svými dovednostmi, které předsedal Alain Monnier, vedoucí Generálního inspektorátu civilního letectví a meteorologie, se sešla jedenáctkrát. Poradila vyšetřovatelům s prací a směry vyšetřování a přispěla k vypracování a schválení zpráv. Poslední zasedání se konalo 19. prosince 2001.

Air France Airbus Rio-Paris nehoda

V noci z neděle 31. května na pondělí 1. června 2009 havaroval Airbus A330-203 F-GZCP provozovaný společností Air France v Atlantském oceánu. Letadlo vzlétlo v 22:29 plánovaným letem AF 447 mezi Rio de Janeiro Galeão a Paříží Charles de Gaulle. Na palubě bylo dvanáct členů posádky (3 palubní průvodčí, 9 palubních průvodčích) a 216 cestujících, kteří patřili k třiceti dvěma národnostem. Poslední rádiová výměna mezi posádkou a brazilským ovládáním proběhla v 1 h 35. Mezi 02 h 10 a 02 h 15 byla automatickým systémem ACARS zaslána zpráva o poloze a 24 zpráv o údržbě. V pondělí 1. června 2009 kolem 7:45 hodin byla BEA upozorněna Koordinačním centrem operací Air France.

Poté, co si byla jistá, že letadlo zmizelo v mezinárodních vodách, a v souladu s platnými regulačními texty zahájila BEA jako orgán bezpečnostního vyšetřování státu registrace letadla bezpečnostní vyšetřování a byl sestaven tým, který jej provedl .

Podle ustanovení přílohy 13 byli do vyšetřování zapojeni akreditovaní brazilští, američtí, britští, němečtí a senegalští zástupci jako země vyrábějící motory (NTSB) a protože poskytli základní informace pro průzkum (CENIPA, AAIB, BFU, ANAC).

Airbus společnosti Germanwings havaroval

K havárii letu Germanwings 9525 , pravidelného letu z Barcelony (Španělsko) do Düsseldorfu (Německo), došlo 24. března 2015 v 9:41 UTC (nebo 10:41 SEČ), v Prads-Haute-Bléone v Alpy z jižní Francie po dobrovolném jednání druhého pilota Airbusu A320-211 Andrease Lubitze. Při nehodě bylo okamžitě zabito všech 144 cestujících a šest členů posádky. Podle počtu obětí představuje třetí nejdůležitější leteckou katastrofu ve Francii.

Struktura

Od roku 1994 má BEA své sídlo na 10 rue de Paris, na letišti Bourget , poblíž Leteckého a vesmírného muzea . V ústředí jsou kanceláře a laboratoře. Jeho povrchová plocha se v roce 1999 zvýšila z 1 000  m 2 na 3 000  m 2 , poté na 5 000  m 2 v roce 2002. Na místě byl v roce 2018 postaven hangár věnovaný technickému oddělení, který umožňuje ukládání vraků pro určité průzkumy. účely analýzy a odběru vzorků určitých částí a součástí.

BEA má regionální kanceláře v Aix-en-Provence , Lyonu , Bordeaux , Rennes a Toulouse .

Osobní

Aby mohla BEA plnit své úkoly, měla na konci roku 2019 96 zaměstnanců, z nichž dobrou polovinu tvořili vyšetřovatelé, vysoce specializovaní technici a inženýři provádějící technické analýzy, zejména na úlomcích poškozených letadel a odebraných částech (motory , řízení letu, palubní přístroje atd.) a na avionice (zkouška systémů nebo vybavení, zkouška letových zapisovačů ).

Vyšetřovatelé BEA jsou hlavně inženýři studií a operací civilního letectví (IEEAC) z Národní školy civilního letectví (ENAC). Kromě jejich znalostí a leteckých zkušeností jejich specializovaný výcvik trval několik let.

Vůdci

Reference

  1. národní identifikační systém a podnikový adresář a jejich instituce , (databáze)
  2. Mise historie a dědictví IGACEM, shrnutí zveřejněno 25. 8. 2004
  3. "  Légifrance  "
  4. „  Zákon 99-243  “
  5. „  Vyhláška 2001-1043  “
  6. „  Evropské nařízení 996/2010  “
  7. Vyhláška n o  2001-1043 ze dne 8. listopadu 2001 o technické vyšetřování nehod a incidentů v civilním letectví ao změně kodex civilního letectví (druhá část: dekrety ve Státní radě) , JORF n o  262 11. listopadu 2001 p.  17965 - 17967, textu n o  14 NOR EQUA0101238D na Lgifrance .
  8. Článek R711-1 zákona o civilním letectví , o Légifrance .
  9. Olivier Ferrante a Didier Delaitre, „  Řízení rizik v ovzduší: příklad využití zpětné vazby zkušeností  v medicíně “, Claude Sureau ( dir. ) And Georges David ( dir. ), De la sankce za prevenci lékařských chyb : Návrhy na snížení nežádoucích účinků souvisejících s péčí , Cachan, Éditions Médicale internationales / Lavoisier, kol.  "Reports of the National Academy of Medicine",Listopadu 2006, 137  s. ( ISBN  2-7430-0941-1 ) , „ Konkurzy “, s.  136.
  10. „  Výroční zpráva BEA za rok 2018  “
  11. "  Závěrečná zpráva BEA / nehoda Airbusu A320 registrovaná F-GGED provozovaná společností Air Inter, ke které došlo 20. 1. 1992 poblíž Mont Sainte-Odile  “
  12. "  Závěrečná zpráva BEA / nehoda Concorde registrovaná F-BTSC provozovaná společností Air France, ke které došlo 25.7.07 v Gonesse  "
  13. Nehoda s Airbusem A330-203 registrovaná F-GZCP a provozovaná společností Air France dne 1. 6. 2009 v Atlantském oceánu: kompletní dokumentace (shrnutí, mediální knihovna, tiskové zprávy, publikace (zprávy a přílohy), doporučení
  14. „  Závěrečná zpráva BEA / nehoda Airbusu A330-203 zaregistrovala F-GZCP a provozována společností Air France dne 1. 6. 2009 v Atlantském oceánu  “ [PDF] ,Červenec 2012(zpřístupněno 19. února 2020 ) , s.  225
  15. "  Závěrečná zpráva BEA / Nehoda s Airbusem A320-211 registrovaným D-AIPX provozovaným společností Germanwings, let GWI18G, ke kterému došlo 24.03.15 v Prads-Haute-Bléone  "
  16. „Kdo jsme?“ » , Úřad pro vyšetřování a analýzu pro bezpečnost civilního letectví. 13. října 2006. Přístup k 12. května 2011.
  17. „Kdo jsme?“ » Úřad pro vyšetřování a analýzu pro bezpečnost civilního letectví. 18. února 2003. Zpřístupněno 5. května 2011.
  18. Olivier James, „  Černé skříňky letu společnosti Ethiopian Airlines půjdou do Francie k odborníkům BEA  “ , na usinenouvelle.com ,3. prosince 2018.
  19. https://www.bea.aero/fileadmin/documents/rapport.annuel/Rapport-annuel-2019.pdf
  20. Jean-Paul TROADEC byl jmenován ředitelem Bureau d'Enquêtes et d'Analyses (BEA) pro bezpečnost civilního letectví , 2. 10. 2009, konzultováno na webu www.developpement-durable.gouv.fr dne 7. listopadu 2011
  21. [PDF] Jean-Paul TROADEC, generální inženýr Ponts et Chaussées , konzultován na webových stránkách www.bea.aero 7. listopadu 2011
  22. „  Rémi Jouty jmenován vedoucím BEA  “, Le Figaro ,24. prosince 2013( číst online , konzultováno 12. srpna 2019 ).

Podívejte se také

Bibliografie

Související články

Externí odkaz