Transplantace jater

Transplantace jater

Klíčové údaje

Pletivo	"  D016031  "
MedlinePlus	003006
ICD9	50.5

Transplantaci jater nebo transplantaci jater je chirurgický zákrok nahradit jater nemocný se zdravým jater odebrané z dárce . Transplantace se používá jako léčba v konečné fázi cirhózy , fulminantní hepatitidy a dalších konkrétních metabolických nebo autoimunitních syndromů ovlivňujících játra.

Protože játra jsou jediným orgánem v lidském těle se schopností regenerace , je možné provést transplantaci jater ze štěpu odebraného od žijícího dárce . Častěji však štěp pochází od dárce prohlášeného za mrtvého v mozku . Hlavní chirurgickou technikou je tedy ortotopická transplantace, kdy je nemocná játra nahrazena dárcem v původní anatomické poloze. Mezi další techniky patří transplantace jediného laloku (vlevo pro děti a vpravo pro dospělé) nebo pomocná transplantace. Aby se zabránilo odmítnutí , je nutné mít optimální kompatibilitu s krví a je nezbytná imunosupresivní léčba .

Stejně jako u ostatních orgánů transplantace, transplantace jater je předmětem mnoha předpisů, a je prováděna v transplantačních centrech, kde se specializují lékařské a chirurgické týmy pracují.

Historický

1960

• 1 st March 1963 : První transplantace jater provádí P Dr. Thomas Starzl u pacienta s 3 roky s atrézie části žlučovodu což vede k selhání jater . Dítě během operace v Denveru v Coloradu zemřelo na krvácení .
• 1963: další čtyři neúspěšné zásahy se provádějí u dospělých
• 1968: Doktor Jean Paul Clot se svým učitelem, profesorem Henri Garnierem, provádí první transplantaci jater ve Francii, po které následuje relativně dlouhé přežití.
• 1969  : v Lovani v Belgii , se provádí pomocí P r Kestens a P r Otte první transplantaci jater v Evropě, u pacientů s hepatitidou B , kteří zemřou na zápal plic o měsíc později.

Sedmdesátá léta

• 17. března 1971 : úspěšná transplantace u 17měsíčního dítěte v Lovani.

1980

Příchod cyklosporinu A , účinné imunosupresivní léčby , umožní rozvoj transplantace jater. Mnoho lékařů přichází trénovat do Pittsburghu , který se stal průkopnickým centrem.

• Únor 1984  : úspěšná transplantace jater u pacienta s cirhózou způsobenou hepatitidou B, kterou provedli profesoři Kestens, Otte a de Hemptinne ( Katolická univerzita v Lovani ).
• Srpen 1984: první transplantace jater ve Francii jedenáctiletému dítěti se sníženou funkcí jater v Louvain.
• Srpen 1986: Transplantace jater po atrézii žlučovodů u 18měsíčního dítěte v Belgii prof. Otte.
• Leden 1988: transplantace jater u dospělých s štěpem od žijícího dárce

90. léta

• 22. července 1992 : Evropská premiéra: Transplantace jater u žijícího dárce (jejího otce ve věku 27 let) provedeného u dítěte, 10měsíční dívky (Clémentine s biliární atrézií) v Hôpital Edouard Herriot (Lyon, Francie)
• Červenec 1993 : Transplantace jater u dětí s transplantací od žijícího dárce
• 1993  : První ortotopická xenotransplantace jater paviána u muže s aktivní hepatitidou B a terminálním HIV , tým profesora Thomase Starzla (Pittsburgh, Pensylvánie). Smrt po 70 dnech mozkového krvácení po aspergilóze , kombinovaná s panhepatickou biliární stází.

Indikace

Transplantace jater je potenciální možností léčby jakéhokoli akutního nebo chronického stavu, jehož příčina je nevratná, a konečné cirhózy . Regulace indikací je pro každou zemi specifická a může se v jednotlivých zemích mírně lišit (například některé země nabízejí novou transplantaci rakoviny tlustého střeva a konečníku, zatímco v jiných se tato možnost nenabízí). Navíc kvůli nedostatku dostupných štěpů nejsou níže uvedené indikace považovány za absolutní; výsledky pro každou etiologii jsou extrémně variabilní a rozhodnutí o transplantaci či nikoli je diskutováno případ od případu.

• Akutní jaterní selhání  :
  • Akutní hepatitida A , B nebo E.
  • Intoxikace ( paracetamol , phalloid amanitis , poškození jater indukovaná léčivem , Reye syndrom , atd.)
  • Budd-Chiariho syndrom
  • Wilsonova nemoc
  • Akutní ztučnění jater v těhotenství
• Chronické onemocnění jater  :
  • Alkoholická cirhóza
  • Nealkoholické ztučnění jater
  • Chronická infekce virem hepatitidy B (od začátku léčebné léčby hepatitidy C již infekce HCV není indikací k transplantaci)
  • Autoimunitní hepatitida
  • Kryptogenní nebo idiopatické onemocnění jater (žádná známá příčina)
• Cholestatická onemocnění  :
  • Primární biliární cholangitida
  • Primární sklerotizující cholangitida
  • Sekundární cholangitida
  • Biliární atrézie
  • Alagilleův syndrom
  • Progresivní familiární intrahepatální cholestáza s nízkou aktivitou gama-glutamyl-transferázy
• Maligní onemocnění jater  :
  • Hepatocelulární karcinom
  • Karcinoidní nádor
  • Neuroendokrinní nádor
  • Epitelioidní hemangioendoteliom
  • Cholangiokarcinom
• Metabolická a genetická onemocnění jater:
  • Wilsonova nemoc
  • Dědičná hemochromatóza
  • Nedostatek alfa 1-antitrypsinu
  • Genetické onemocnění metabolismu sacharidů
  • Crigler-Najjarův syndrom
  • Cystická fibróza
  • Galaktosemie
  • Hyperoxalurie typu 1
  • Homozygotní familiární hypercholesterolemie
  • Hemofilie A a B.
• Další indikace:
  • Polycystické onemocnění jater
  • Regenerativní nodulární hyperplazie
  • Caroliho choroba
  • Amyloidóza
  • Sarkoidóza
  • Jaterní trauma

Kontraindikace

• Alkoholická cirhóza bez odstavení
• Nádory jater mimo kritéria příznivá pro transplantaci
• Srdeční nebo respirační selhání
• Vrozená nebo získaná imunitní nedostatečnost (HIV)
• Mozková atrofie

Technický

Nejběžnější je ortotopická transplantace jater od mozkového mrtvého dárce. Zahrnuje dvě operace provedené dvěma různými týmy:

• na mozek mrtvého dárce, který odebírá vzorek jater;
• na příjemci provést excizi (ablaci) nemocných jater a implantaci odstraněného jaterního štěpu.

Dokonalá koordinace mezi těmito dvěma týmy je nezbytná, aby se co nejvíce zkrátila doba, během které bude transplantace jater ochlazena, zbavena krevního oběhu. Obecně je toto zpoždění několik hodin (maximálně 10 až 15 hodin).

Tyto dvě operace jsou velmi choulostivé: odebrání od dárce musí být provedeno za nejlepších chirurgických a konzervačních podmínek, aby tento štěp co nejlépe obnovil své předchozí funkce. Intervence u příjemce je dlouhá a obtížná (mezi 5 a 15 hodinami). Skládá se ze dvou fází:

• excize nemocných jater nebo hepatektomie spočívá v řezání vazivových částí jater, krevních cév přicházejících do jater (jaterní tepna a portální žíla), těch, které ji opouštějí (jaterní žíly přítoky dolní duté žíly) a hlavní žlučové. Přítomnost poruch krvácení (selhání jater) a portální hypertenze (dilatace žil kolem jater v důsledku cirhózy) výrazně zvyšuje riziko krvácení u těchto pacientů.

• Implantace jater je delikátní a spočívá v realizaci 4 anastomóz (připojení chirurgickým drátem):
  • že jaterní žíla od štěpu do dolní duté žíly příjemce,
  • vrátnice štěpu do vrátnice, příjemce,
  • jaterní tepna štěpu do jaterní tepny příjemce,
  • hlavní žlučovodu štěpu na hlavní žlučovod příjemce.

Komplikace

Komplikace související s intervencí a kauzální patologií

Hlavní komplikace po transplantaci jater jsou:

• primární nefunkčnost štěpu;
• vaskulární komplikace a zejména trombóza jaterní tepny;
• biliární komplikace: biliární píštěl, stenóza bilio-biliární anastomózy a sklerotizující cholangitida ischemického původu (trombóza jaterních tepen), infekční nebo imunitní;
• infekční komplikace jsou hlavní komplikací po transplantaci

Tyto infekce mohou být bakteriální (40%), houbové (10%) nebo virové, zejména cytomegalovirus .

Odmítnutí a komplikace související s imunosupresivní terapií

arteriální hypertenze (cyklosporin, kortikosteroidy), cukrovka (kortikosteroidy, takrolimus), selhání ledvin (cyklosporin, takrolimus). Prodloužená imunosuprese podporuje rozvoj rakoviny (zejména lymfoproliferativních syndromů).

Poznámky a odkazy

1. Payen, Jean-Louis. „ Byl játrem: Krize a hádky hepatizujícího orgánu. , EDP vědy,2018( ISBN  978-2-7598-2172-3 , 2-7598-2172-2 a 978-2-7598-2157-0 , OCLC  1028948218 , číst online ) , s.  173-190
2. (in) Varma, V. Mehta, N. Kumaran, V. a Nundy, S., „  Indikace a kontraindikace pro transplantaci jater  “ , International Journal of Hepatology ,2011( DOI  10.4061 / 2011/121862 , přístup 14. února 2020 ) .
3. Lorho, R. a Calmus, Y., „  Indikace pro transplantaci jater  “ , Le Courier de la Transplatation ,2010(zpřístupněno 14. února 2020 ) .