Hemostáze je všechno jevy krve a prevenci vzniku krevních cév a umožnit tak dostatečný přívod zastavení krve a tím i fyziologicky řídí návrat k normálnímu provozu. Spouští se fyziologická a molekulární aktivační sekvence, aby se zabránilo krvácení v případě porušení cév. To má za následek tvorbu krevní sraženiny na jejím aktivním místě (vaskulární porušení) díky regulačním procesům. Hemostázu lze schematicky popsat v několika krocích:
Proces hemostázy může selhat mnoha způsoby, a proto vést k rozvoji mnoha patologií. Znalost tohoto procesu umožňuje přizpůsobit péči jednotlivcům s hemostatickými problémy a jejich charakteristikám.
Mnoho léčivých přípravků pomáhá kontrolovat proces hemostázy a tím zabraňuje tvorbě krevních sraženin nebo krvácení. Některé, používané po mnoho let, budou mít pravděpodobně opačný účinek, než se očekávalo, například heparin, který způsobuje poruchy TIH . Navrhují se nová léková řešení.
Kromě této oblasti profylaxe existuje také péče seskupená pod termínem lékařská hemostáza, která nezahrnuje užívání léků, ale k zastavení krvácení využívá fyzikální techniky.
Koagulační kaskáda , třetí stupeň hemostázy, vede ke vzniku krevní sraženiny objevením se prokoagulačních faktorů. Poté jsou spuštěny regulační mechanismy, které umožňují zabránit šíření trombotického stavu (tvorba trombu nebo krevních sraženin) do celého oběhu (výskyt antikoagulačních faktorů ). Na konci trombotického procesu je krevní sraženina rozpuštěna v procesu fibrinolýzy aktivací specifických faktorů objevujících se na počátku trombózy. Vzhled stavu trombózy nebo cirkulace tekutin v krvi proto závisí na koncentraci těchto různých faktorů v každé fázi hemostázy.
Tuto rovnováhu lze vyjádřit ve formě hemostatické rovnováhy , pozorovatelné mimo jiné v koagulační kaskádě. Určité faktory umožňující tvorbu krevní sraženiny také generují faktory neutralizace koagulace. Tak, trombin , koagulační faktor, převádí fibrinogen na fibrin a umožňuje tvorbu trombu, ale také umožňuje aktivaci dalších koagulačních faktorů a vytváří svou vlastní aktivaci a tím způsobí, že se rovnováha ve směru koagulace. Trombin aktivuje paralelně thrombomodulinu , který vede k posouzení procesu koagulace, a to prostřednictvím protein C a protein S . Koncentrace různých aktérů určuje, který z procesů bude privilegovaný.
Když je céva zraněna, dochází k různým fázím.
Hemostáza jako fyziologická funkce vede k trombóze a poté pokračuje, dokud se krevní sraženina nerozpustí. Příčiny trombózy poprvé popsal Rudolf Virchow v roce 1858, který pro objasnění tří faktorů vedoucích k trombóze navrhl termín Virchowova triáda :
Hemostatické poruchy mohou ovlivnit různé fáze hemostázy. Primární fáze odpovídající prvním fyziologickým účinkům před aktivací kaskádových faktorů. Sekundární fáze odpovídá kaskádové aktivaci vedoucí k tvorbě fibrinové sítě zachycující červené krvinky . Tento shluk tvoří trombus a umožňuje zastavit krvácení, čas na uzdravení.
Kvůli příliš velkému průtoku krve se červený trombus nemůže zcela vytvořit, v závislosti na tom, zda je krevní oběh arteriální nebo žilní.
Konečným cílem koagulace je tvorba krevní sraženiny zvané červený trombus . Hemostatické události nemusí probíhat až do této konečné fáze, která vyžaduje optimální fyziologické podmínky. Příliš vysoký krevní tlak například v tepnách (cévách, které proudí krví ze srdce) proces zkracuje. V tomto případě se hemostáza aktivuje hlavně až do fáze krevních destiček a tvoří bílý trombus . Červený trombus vděčí za svůj název své barvě kvůli uvěznění červených krvinek sítí fibrinů. Naproti tomu bílý trombus je v podstatě tvořen agregovanými krevními destičkami . Červený trombus se nachází v žilách a bílý v tepnách, pokud existuje trombóza. Ve skutečnosti je v žilách průtok krve pomalejší a mohou nastat všechny fáze hemostázy. Hemostatické poruchy proto závisí na krevním oběhu.
Tyto stavy je třeba léčit, protože mohou vést k plicní embolii nebo iktu.
Inhibitory koagulace jsou antikoagulační faktory, které zastavují koagulační proces, což je předpoklad pro návrat normálního krevního oběhu. Stejně jako Protein C, Protein S, Antitrombin, Trombomodulin, tyto molekuly působí jako inhibitory a naklánějí váhy k návratu k normálnímu krevnímu oběhu. Naopak, pokud jsou tyto faktory defektní, prokoagulační stav se nemůže zastavit, což může vést k trombóze.
Nejznámější hemoragickou chorobou je hemofilie . Jedná se o vrozené, genetické nebo získané deficity určitých koagulačních faktorů. Hemofilie se primárně týká faktoru VIII : ca faktoru IX, ale může se také týkat faktoru XI . Nedostatek faktoru VIII: c se nazývá „ hemofilie A“ a nedostatek faktoru IX „hemofilie B“. Pokud jde o nedostatek faktoru XI, lze jej nazvat „hemofilií C“. Hemofilie se vyskytuje buď v důsledku genetických poruch, nebo je výsledkem autoprotilátek, které neutralizují přítomné faktory. Pokud jsou tyto protilátky přítomny od narození, jsou poruchy považovány za vrozené. Hemofilii lze získat také selháním imunitního systému, které vyvolává autoimunitní onemocnění . Autoprotilátky jsou často namířeny proti faktoru VIII: c.
Dávka léčiva může být doplňkem aktivovaných selhávajících faktorů, jako je faktor VIII: c nebo faktor IX, nebo faktor XI v případě dědičné nebo vrozené hemofilie. Tyto faktory lze extrahovat z plazmatické směsi chromatografií nebo syntetizovat genetickou rekombinací . Genetická rekombinace také umožňuje upravit některé z těchto faktorů tak, aby byly odolnější (prodloužení poločasu ) a tím účinnější při léčbě hemofiliků, například přidáním skupiny PEG ( polyethylenglykol ) ke struktuře faktoru. V případě přítomnosti anti-FVIII autoprotilátek může být zvážena neutralizace těchto protilátek.
K krvácení může dojít také v důsledku antikoagulační léčby u pacientů, kterým byla podána nevhodná dávka. Chirurg v tomto případě zvažuje léčbu, která je však omezena nástroji, které má k dispozici. Pokud tedy existuje inhibitor injekčního antikoagulancia, může být pacientovi injekčně podána dávka. Pokud žádný neexistuje, měl by se lékař pokusit omezit krvácení přidáním specifických antikoagulačních faktorů. Pacient může být také dialyzován ; proces, který filtruje krev přes umělou membránu a extrahuje antikoagulant. Vyčištěná krev se znovu vstřikuje do umělého dialyzátu obsahujícího čistou vodu a minerální soli, které jsou srovnatelné s obsahem krve.
V případě léčby založené na anti-vitaminu K spočívá léčba v případě krvácení z léku doplněním krve o aktivní koagulační faktory. Pokud je léčba antikoagulantem anti-IIa nebo anti-Xa, mohou být pacientovi injikovány specifické faktory FIIa v prvním případě a FXa ve druhém.
Idarucizumab je protilátka neutralizuje antikoagulační dabigatran, který působí na trombin. Toto antidotum je fragment protilátky přímo neutralizující dabigatran . Anti-FXa může být neutralizován andexanetem alfa, což je rekombinantní molekula . Těmito anti-FXa jsou enoxaparin a fondaparinux , analogy heparinu, ale také přímá antikoagulancia ( rivaroxaban , apixaban , edoxaban ).
Užívání antikoagulancií může neutralizovat stav hyperkoagulace. Léky byly vyvíjeny v průběhu času:
V případě chirurgického zákroku jsou použité antikoagulační léky injekční, jako je heparin nebo hirudin. Tyto léky se úspěšně používají již mnoho let a jsou stále použitelné v chirurgii, zejména v heparinu. Hirudin se používá stále méně kvůli krvácení, které je obtížné kontrolovat. Existují také lidé, u kterých se může vyvinout alergie na heparin, i když je to velmi vzácné. Bylo nalezeno řešení, které by na tyto problémy reagovalo použitím terapeutických paliativ, toto je vyvinuto níže.
Vedlejší efektyExistují však případy, kdy tyto léky způsobují komplikace. Heparin (anti-FXa antikoagulant) může způsobit nástup TIH ( heparinem indukovaná trombocytopenie ).
TIH je identifikován poklesem trombocytů nebo krevních destiček je ve skutečnosti alergickou reakcí pacienta; pacient vytvoří protilátky proti heparinem modifikovaným krevním destičkám, což vede k aktivaci koagulace. Heparin vyvíjí opačnou roli než jeho skutečné terapeutické použití, a proto představuje pro pacienta fatální riziko. V tomto případě je možné použít frakcionované hepariny, vytvářející méně alergické reakce nebo jiná antikoagulancia založená na neutralizaci FIIa, jako je hirudin, který lze použít injekčně. Hirudin, antitrombin, se váže na trombin (FIIa) nevratným způsobem, což pro pacienta znamená riziko krvácení. Tuto molekulu lze nahradit argatrobanem nebo bivalirudinem, které jsou také účinné na trombin, ale váží se na něj reverzibilním způsobem. Bivalirudin se používá v případě kardiopulmonální chirurgie a při nastavení obtoku krevního oběhu (mimovaskulární oběh).
Kromě toho mohou patologie TIHs způsobit hepariny při předávkování krvácením. Toto krvácení je podle četných publikací zvláště přítomné u pacientů léčených hirudinem. Hirudin reaguje s trombinem nevratně a vyžaduje přesnou úpravu dávkování.
Perorální léky Antivitamin K a AOD (přímá perorální antikoagulancia)Po dobu 10 až 15 let se objevil nový druh antikoagulancií. Jsou specifické pro určité koagulační faktory, jako je faktor IIa (trombin) nebo faktor Xa. Stejně jako AVK mohou být podávány orálně, ale nemají stejná dietní omezení.
AVK ve skutečnosti působí přímo na syntézu bílkovin tím, že jim brání ve vstupu do zrání. Tyto faktory již nejsou zralé a nelze je již aktivovat v koagulační kaskádě . Jedná se o faktory (FII, FVII, FIX a FX) a také o koagulační inhibitory (proteiny C a S).
Antikoagulancia mohou být specifická pro faktor Xa ( Apixaban , Rivaroxaban , Edoxaban ) nebo trombin (FIIa) ( Dabigatran ). Tato antikoagulancia se používají jako relé po operaci, ale u některých pacientů musí být dávkována. Jedná se o pacienty s extrémními vlastnostmi, velmi nízkou hmotností nebo velmi vysokou, pokročilého věku nebo pacienti s anamnézou trombózy.
Pro každé z těchto ředidel krve existují specifické laboratorní testy.
Při jakékoli léčbě založené na heparinu by chirurg měl zajistit, aby se u pacienta v důsledku injekční léčby nevyvinula heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT). Heparin, injekční antikoagulant běžně používaný k léčbě pacientů po operaci, může v průběhu času vyvolat konkrétní patologii. Tuto patologii lze pozorovat poklesem trombocytů , nazývaných také krevní destičky. Může také docházet k pozorování diseminované intravaskulární koagulace (DIC) u pacienta .
Jedná se o opačný účinek heparinu, který místo toho, aby hrál svou roli antikoagulancií , nepřímo způsobuje agregace trombocytů a lokalizovanou aktivaci koagulace. To vystavuje pacienta riziku vážného nebezpečí trombózy a vyžaduje co nejrychlejší nalezení paliativní léčby, protože riziko úmrtí je velmi vysoké.
Ukázalo se, že TIH může být generován autoprotilátkami specifickými pro trombocyty, přesněji fragmentem PF4. Jednalo by se o modifikaci povrchu krevních destiček způsobenou heparinem. Bylo nalezeno řešení: k léčbě pacientů s hepariny složenými z kratších molekulárních řetězců, a tedy s nízkou molekulovou hmotností. Stále však existují případy, kdy se u pacientů vyvine TIH s těmito modifikovanými molekulami.
Když byla identifikována TIH, chirurgové použili jiné historicky známé antikoagulancium, hirudin, specifické pro trombin, ale ne reverzibilní. Hirudina způsobila mnoho nehod v důsledku krvácení. Bylo třeba zvážit hledání nových molekul
Objevily se deriváty heparinu, jako je argatroban nebo enoxaparin, což jsou modifikované molekuly blízké heparinu.
Další antikoagulační molekuly v posledních letech syntetizované farmaceutickým průmyslem, které lze užívat perorálně, se začínají prosazovat jako paliativní léčba
Mají tu výhodu, že umožňují pacientům se sklonem k recidivující trombóze sledovat léčbu doma. Tyto léky mohou být anti-FIIa nebo anti FXa. Nazývají se AOD (přímá perorální antikoagulancia):
Test ACT (aktivované časy srážení) lze provést přímo na operačním sále a provádí se z celé krve. Vyhodnocuje celkovou dobu srážení s konkrétním aktivátorem. To poskytuje obecnou představu o koagulační reakci, která umožňuje detekovat první poruchy. Tento test se používá hlavně v chirurgii srdce
Koagulaci lze také testovat v biologické laboratoři:
V laboratoři existuje několik testů k vyhodnocení koagulace: testy počtu molekulárních destiček a také specifické testy kvality koagulačních faktorů vnější dráhy (protrombinový čas) nebo vnitřní dráhy (čas srážení). Aktivovaný cefalin). Tyto poslední dva testy vyžadují použití jedné ze složek krve pacienta, krevní plazmy .
Krevní plazma se získává centrifugací pod antikoagulantem, citrátem sodným, EDTA (ethylendiamintetraoctovým) nebo heparinem. V závislosti na použitém antikoagulanci se test prováděný k odběru krve liší
Testy s použitím plazmy odebrané pod EDTAEDTA chelátuje ionty vápníku, které jsou nezbytné při koagulační reakci. Krev odebraná tímto antikoagulantem se používá k pozorování obrazových prvků krve; počet krevních buněk, červených krvinek nebo bílých krvinek, krevních destiček (první prvky krve zapojené do hemostázy).
Zkoušky s použitím plazmat shromážděných pod citrátem sodnýmTest protrombinového času nebo TP zkoumá účinnost faktorů VII, II nebo protrombinu faktoru X faktoru V. Jeho měření umožňuje sledovat léčbu pacientů na antikoagulancích AVK měřením INR (pomocí protrombinového času a stanovení protrombinu úroveň).
Takto prodloužený abnormální TCA umožňuje dospět k závěru o kvalitativním nebo kvantitativním deficitu faktoru VIII, faktoru IX, faktoru XI nebo XII a faktoru Willerbrand.
Tyto testy lze také doplnit analýzou určitých jednotkových faktorů, samotného faktoru X, samotného faktoru VII, aktivovaného faktoru VII, faktoru VII + X, faktoru IX, faktoru VIII: c atd. Mohou být testovány v koncentraci chromogenními testy nebo jejich antikoagulační schopností koagulometrickými testy.
Je také možné konkrétně otestovat aktivované faktory.
Nakonec se stále častěji navrhují testy pro dávkování antikoagulancií chromogenní reakcí nebo měřením prodlevy koagulační doby.
DOAC tedy obecně test nevyžadují. V některých případech se však ukázalo být užitečné měřit je v krvi pacientů. Někteří pacienti se zvláštními trombotickými riziky skutečně vyžadují sledování.
To platí pro pacienty s vysokým rizikem trombózy po operaci, pro pacienty s extrémně velmi nízkou hmotností do 50 kg nebo velmi vysokou nad 120 kg, pacienty s rizikem krvácení. Některé AOD jsou vylučovány ledvinami, pacienti s poruchou funkce ledvin by měli být pečlivě sledováni. Pro všechny tyto případy jsou k dispozici dávky.
Zejména anti-Xa DOA byly původně plánovány v ortopedické chirurgii. Aby se zabránilo komplikacím a riziku pooperační trombózy, bylo někdy nutné dávkování léku.
Testy na fibrinolýzuTesty fibrinolýzy se týkají hlavně koagulačního faktoru odpovědného za fibrinovou síť. Před aktivací ve fibrinu je fibrinogen konstitutivní v krvi, během koagulační fáze se štěpí ve fibrinu a jeho celková koncentrace v krvi klesá, hodnocení jeho koncentrace umožňuje zvýraznit trombotický stav, pokud je snížen proti definovaným standardům. Test koncentrace fibrinogenu však není dostatečný, protože snížení jeho hladiny může pocházet z jakékoli jiné příčiny, včetně přítomnosti protilátek proti fibrinogenu. Test D-dimeru je specifičtější pro fibrinolýzu, protože měří přítomnost produktů rozkladu, indikuje přítomnost trombů ve stavu lysie.
Specifické antikoagulační testy Dávkování injekčních antikoagulanciíPostupem času byly výrobci vytvořeny stále konkrétnější testy na antikoagulancia. Existují tedy specifické testy pro injekční antikoagulancia založené na neutralizaci faktoru, který je cílovým antikoagulantem. Takto lze heparin dávkovat zpět, a to díky chromogennímu reagenci reagujícímu buď s FIIa nebo s FXa. Podobně lze tento typ testu vyvinout pro hirudin pomocí zpětného testu FIIa. Existují také koagulační metody měřící prodloužení koagulační doby jako funkce koncentrace antikoagulancia. Takový test byl vyvinut pro hirudin nebo jiné anti-IIa.
Heparin neutralizuje FXa a FIIa pomocí antitrombinu, kterému poskytuje aktivitu 500 až 1 000krát vyšší v inhibici těchto dvou molekul. Studie ukázaly, že chromogenní testy založené na zpětném testu FXa jsou účinnější, jsou obecně preferovány pro stanovení heparinu.
Dávkování přímých perorálních antikoagulanciíVývoj testů na trhu pro specifická antikoagulancia, jeden nebo dva koagulační faktory, by mohl být rozšířen na antikoagulancia AODs, zavedená později v klinickém použití. Heparinové testy lze použít k testování anti-Xa AOD a hirudin dabigatranu, anti-IIa AOD.
Inovativní testy umožňují v případě přenosu na perorální antikoagulant po operaci s heparinem měřit buď konkrétně DOA, nebo celkovou antikoagulační aktivitu, která může být způsobena jak zbytkovým heparinem, který se přidává k perorální léčbě. Tento typ testu umožňuje lékaři nejlépe upravit léčbu svého pacienta kontrolou vylučování heparinu nebo DOA v průběhu času.
Hemostáza byla studována více než 150 let. To bylo teoretizováno Virshow v roce 1958 v patologiích spojených s jeho dysfunkcí (viz poruchy hemostázy). Pozorování tkáňových řezů umožnilo na počátku 20. století mít první přístup k fyziologickému hemostatickému procesu a povaze intervenujících biologických aktérů.
Lékařský akt prevence krvácení z rány nebo chirurgického zákroku se také nazývá hemostáza. Tento zákon vyžaduje speciálně vyhrazený materiál. Může to být svorka ( svorka ) umístěná na cévě k zastavení průtoku krve („svorka“).
U tenkých cév nebo v případě, že je nutné zachovat stěny, mohou být čelisti kleští chráněny plastovými špičkami (některé kleště jsou přímo navrženy tak, aby byly atraumatické), nebo použít chirurgická jezera, která jsou malými pružnými silikonovými gumičkami, které procházejí z obou stran nádobu a zatáhli za kleště, aby je ohnuli. Chirurgická jezera umožňují retrakci, okluzi tepen a žil bez traumatu.
Hemostázu lze provést trvale ligací cévy, která spočívá ve vytvoření uzlu s chirurgickým závitem na cévě nebo pomocí kovové spony. V neurochirurgii k zastavení krvácení z řezu řezu lebky a v kardiochirurgii k zastavení krvácení z řezu řezu hrudní kosti se aplikuje Horsleyho vosk . U většiny operací se hemostázy dosahuje spálením krvácející cévy elektrickým skalpelem nebo bipolárními kleštěmi, zejména u cév v podkožní tkáni.
Radiologické metody mohou také blokovat krevní cévu zevnitř cévy embolizací . Léčba intrakraniálních aneuryzmat využívá cívky , malé kovové pružiny, které brání deformaci cévy.
Kromě těchto chirurgických opatření existují resuscitační opatření, když se fyziologická hemostáza pacienta stane patologickou (pokles koagulačních faktorů, krevních destiček) prostřednictvím transfuzí produktů pocházejících z krve určených ke zvýšení koagulace.
Můžeme oprávněně připustit otcovství těchto technik Eugène Koeberlé, protože v roce 1862 zdokonalil řadu nástrojů, včetně svých slavných ráčnových hemostatických kleští.
Zasahování do hemostázy také znamená léčbu případů hyperkoagulace pomocí specifických léčebných postupů.