Krvácení

Krvácení (z latinského haemorrhagia ) je krvácení, tok krve mimo své přirozené obvodu tvořeného srdce a krevních cév ( žíly a tepny ).

Důsledky

Krvácení se říká, že je těžké, když může během několika sekund nasáknout kapesník nebo papírový kapesník. Rizikem je krátkodobá smrt: krev se používá k transportu kyslíku nezbytného pro fungování orgánů, jako je například srdce a mozek.

V závislosti na množství ztracené krve a místě krvácení způsobují krvácení:

ztráta červených krvinek, která může vést k anémii (pokles koncentrace hemoglobinu v krvi , vizualizovaný podle počtu krevních vzorců . Tato anémie povede v závislosti na svém stupni ke snížení okysličení tkání;
pokles krevního tlaku, který může dojít až ke kolapsu se snížením prokrvení životně důležitých orgánů;
pokud není krvácení zvenčí (není vidět), může pod tlakem vytvořit kapsu a stlačit sousední tkáně nebo orgány, někdy životně důležité (například intracerebrální krvácení do mozku ).

V případě traumatického krvácení (rány) nesmí být zapomenuto riziko infekce . V případě malého krvácení, které se spontánně zastaví, je nutné ránu vyčistit nebo vydezinfikovat, viz článek o bobologii. V případě významného krvácení je tento aspekt sekundární vůči ztrátě krve a je o něj postaráno lékařským týmem; může zahrnovat antibiotickou terapii .

Typologie

Rozlišujeme:

vnější krvácení , krev protéká zranění, přestávku v kůži, obvykle traumatického původu (nebo ne, krvácení z dásní, krvácení z dásní, může být například způsobeno extrémní podvýživou); krvácení může být zakryto oblečením;
externalizována krvácení : dále jen „únik krve“ je uvnitř těla, ale krev protéká přírodní otvory:
- epistaxe : krvácení z nosu,
- otorrhagia : krvácení z ucha,
- hemateméza : zvracení krve,
- rektální krvácení : krev v konečníku, odlišná od meleny a hemoroidů ,
- melena (také hláskovaná mœlena ): natrávená krev ve stolici , projevující se načernalým, páchnoucím průjmem,
- hematurie : krev v moči ,
- hemoptýza : přítomnost krve ve sputu (plicích),
- metroragie : abnormální krvácení pocházející z dělohy , externalizované vagínou u žen (odlišeno od menstruace nebo „pravidel“, cyklického a přirozeného jevu krvácení u žen v plodném věku). Krvácení jsou krvácení mimo pravidla, a menoragie jsou zvláště hojné nebo prodloužené krvácení,
vnitřní krvácení , krev proudí uvnitř těla; poté může tvořit hematom, když se krev hromadí v tkáni nebo orgánu (například ve svalu). Krev může také proudit do vnitřní dutiny bez exteriorizace: hemoperitoneum v břiše, hemotorax v plicích nebo pleurální dutině, hemoperikard kolem srdce. Modřina (nebo „ modřina “) je difúzní infiltrace krve do podkoží, sekundární minimálním traumatu (ale někdy také svědčící o onemocnění cév).
- aortální disekce
- subarachnoidální krvácení
- intracerebrální krvácení
- viscerální krvácení ( mimo jiné zažívací krvácení )
- hemartróza : krvácení z kloubů, velmi časté u hemofiliků, během často malého traumatu.

Některé dermatologické příznaky mohou být také spojeny s vnitřními příčinami:

purpura : malé červené léze, které nezmizí při in vitro expresi
petechie
vibrace : podlouhlé červené stopy, zvláštní forma petechiální purpury

Počátky

Traumatický

Zranění ostrým předmětem, proražení nebo zbraň obvykle způsobují vnější krvácení.

Krvácení může být také způsobeno úderem, nárazem, pádem nebo může být důsledkem roztržení orgánu náhlým zpomalením během dopravní nehody ; jsou to obvykle interní nebo externalizované krvácení.

Netraumatické

Kardiovaskulární příčiny: arteriální hypertenze , prasknutí aneuryzmatu , prasknutí nádoru nebo vaskulární malformace, disekce aorty .
Trávicí příčiny: kopání vředu, který zasáhl velkou cévu (zejména po užití aspirinu nebo nesteroidních protizánětlivých léků), Crohnova choroba , hemoroidy , hemoragická kolika, hiátová kýla .
Gynekologické a porodnické příčiny: endometrióza , antikoncepce od IUD , myomy , menoragie bohatá, děložní setrvačnosti (poporodní krvácení).
Primární (tj narození), poruchy koagulace : hemofilie A nebo B , von Willebrandova choroba , faktor XIII nedostatek , hypofibrinogenémie, thrombopathy .
Poruchy sekundární koagulace (tj. Získané během života): jaterní nedostatečnost, nedostatek vitaminu K , konzumace koagulopatie, cirkulující antikoagulant (zejména v souvislosti s lupusem ).
Tumor způsobuje rakovinu z tlustého střeva , rakovina močového měchýře (hematurie), rakovina dělohy , rakovina děložního čípku, rakovina žaludku (hematemeze), karcinom plic (hemoptýza), glioblastom , atd.
Iatrogenní příčiny : užívání antikoagulancií (bez monitorování INR ), aspirin , nesteroidní protizánětlivé léky .
Různé příčiny.

Léčba

Krvácení může být minimální a nepotřebuje žádnou léčbu. Naopak, když je krvácení hojné (pokud dokáže promočit tkáň nebo tkáň během několika sekund), je ztráta krve sama o sobě nebezpečná: krev přenáší kyslík do orgánů , pokud se tak nestane. Je více krve dodávat orgány ( ischemie ), zemřou, což má za následek smrt .

Pokud se silné krvácení nezastaví, vyvolá to kardiovaskulární kolaps , který bude mít při absenci účinné léčby nenapravitelně za následek smrt člověka.

První pomoc

Slabé krvácení

Minimální krvácení může být u zdravého pacienta charakterizováno zastavením krvácení, buď spontánně, nebo po krátké kompresi. Pokud je traumatického původu, jeho léčba spadá do rozsahu bobologie: čištění a dezinfekce (myslete na prevenci tetanu u neočkovaných osob). Pokud je to spontánní, vyžaduje to ve všech případech rychlý, ale ne naléhavý lékařský názor; například rektální krvácení je většinou výsledkem hemoroidů bez gravitace, ale někdy může být závažnějším onemocněním.

Mírné krvácení je slabé krvácení, které neustoupí nebo s obtížemi při stlačení, ale obecná tolerance zůstává dobrá: stlačení je účinné, oběť se cítí dobře, ale krvácení se obnoví, jakmile se uvolní. Oběť se poté musí pohybovat, je-li to možné, na naléhavou lékařskou konzultaci při zachování komprese (pravděpodobně přenášené tamponem drženým na místě pomocí široké kravaty nebo kompresním obvazem ).

Krvácení, byť mírné, může u některých citlivých lidí vést k nepohodlí, někdy se ztrátou vědomí . Puls je pomalý v tomto případě (na rozdíl od toho, co se děje v průběhu kolapsu ), svědky vasovagální reakci Benin obecně.

Silné krvácení

Závažné krvácení zahrnuje známky špatné tolerance, které mohou vést ke strachu z kardiovaskulárního kolapsu : pocit nepohodlí, pocení, bledost ... Je proto nezbytné zavolat na SAMU .

V případě silného vnějšího krvácení je princip léčby založen na:

ochrana , zejména neutralizovat příčinou traumatu (např pryč od nebezpečného objektu);
stiskněte krvácející část, abyste zastavili krvácení, nebo pokud to není možné, a v případě končetiny proti směru stlačit tepnu ( kompresní bod , škrtidlo ); udržovat přímou podporu nebo kompresi na dálku, dokud nedojde k přepnutí záchrannými službami
lehnout si a uklidnit oběť;
pohotovostní lékařská pomoc („ 112 “ v Evropské unii, „15“ ve Francii, „911“ v Quebecu); pokud je svědek sám a musí jít na pohotovost, musí předat svoji podporu štafetovým polštářkem ( kompresní obvaz ).

Ve všech případech nechte postiženého na lačný žaludek.

Mimonemocniční lékařská péče

Prvním cílem je zastavit krvácení; techniky jsou podobné technikám první pomoci ( kompresní obvaz se upřednostňuje před škrtidlem, ten se musí provést pouze v případě selhání přímé komprese). Druhým cílem je zajistit okysličení orgánů. Pokud je stav pacienta uspokojivý (krvácení je zastaveno, ztráta krve je nízká, nejsou známky zhoršení), léčba nevyžaduje žádné speciální lékařské ošetření.

Pokud dojde ke kardiovaskulárnímu kolapsu , je prvním opatřením zavedení kyslíkové terapie .

Poté musíte udržovat stabilní krevní tlak, dokud se nedostanete do nemocnice. Cílem je dosáhnout minimálního krevního tlaku umožňujícího bezpečný transport. K tomu se umístí žilní cesta (infuze), nejlépe přes velkou žílu. Plnící kapalina obsahující ionty a makromolekuly (zabraňující přímému průchodu vody z rozpuštěné látky do tkání při zachování správného osmotického tlaku ) je nalita víceméně rychle, v závislosti na krevním tlaku.

V ideálním případě lékař využije žilní cestu k odběru několika zkumavek krve k analýze: hemogram a vyhledávání krevních skupin , zejména s ohledem na možnou transfuzi .

Lze jej také použít s vazopresory a protišokovými kalhotami; to umožňuje zkrátit dobu před transportem, a tedy před ošetřením v nemocnici. Tento časový faktor je kritický pro situace vyžadující urgentní chirurgický zákrok (pojem zlaté hodiny ), zejména v případech vnitřního krvácení nebo mnohočetného traumatu ; v tomto případě je obnovení „správného“ krevního tlaku někdy iluzorní a čas ztracený na místě snižuje šance na přežití. Musí být proto nalezen kompromis mezi krevním tlakem, aby se zabránilo smrti během transportu, a časem k lékařskému ošetření, aby byla zachována šance na přežití.

Lékařské ošetření

Terapeutický přístup se liší v závislosti na části těla, která krvácí, a také na množství krvácení:

V případě, že krvácení byla hojná s příznaky nedostatečné snášenlivosti, je transfuze krve by měl být projednán po kontrole krevní skupinu a souhlas oběti, je-li to může být shromažďovány.

Je velmi důležité nikdy zapomenout zkontrolovat stav očkování proti tetanu v případě poranění způsobeného traumatem!

Ve všech případech, kromě tohoto řešení mimořádných situací, musí být krvácení způsobené základním onemocněním podrobeno zvláštní léčbě (po kontrole krvácení).

Principy chirurgické léčby krvácení jsou:

zajistit hemostázu, to znamená zastavit krvácení šitím odpovědné cévy;
pokud je to rána, důkladně vyčistěte fyziologickým sérem;
v případě potřeby zajistěte dekompresi sousedních tkání: evakuaci hematomů , instalaci odtoků .

Speciální případy :

mělká kožní rána: čištění rány fyziologickým sérem, poté odstranění jakýchkoli cizích těles, odstranění nekrotické tkáně (mrtvá tkáň), dezinfekce rány a nakonec šití rány;
závažná zranění kůže: postoj je stejný, s šití hlubokých postižených oblastí: svaly , aponeurózy , šlachy , atd Poté je často nutný chirurgický zákrok;
rána na obličeji: idem, pečlivě cvičte šicí materiál bez napětí, abyste získali co nejestetičtější jizvu;
hemoptýza: injekce prokoagulačního séra během bronchiální fibroskopie nebo radiologická embolizace (injekce pod radiologickou kontrolou do tepny odpovědné za částice, které tepnu mechanicky zablokují) v případě poruchy. Chirurgická ligace odpovědné tepny jako poslední možnost;
prasklý mozek aneuryzmatu : Léčba neurochirurgickým výzkumem aneuryzmatu, izolace límce a umístění sponky. Léčba možných dalších aneuryzmat (někdy jsou vícečetné);
epistaxe: přední prosakování (zavedení tkáně nasáklé hemostatickou tekutinou nosní dírkou), zadní prosakování (zavedení stejné tkáně, ale tentokrát kromě nosní dírky do zadního krku), v případě silné epistaxe hojné, chirurgické arteriální ligace jako poslední možnost;
porodní krvácení: revize dělohy (manuální evakuace zbytků placenty v děloze), šití vaginocervikálních ran, embolizace děložní tepny, hysterektomie (odstranění dělohy) jako poslední možnost v případě nekontrolovatelného kataklyzmatického krvácení;
prasknutí jícnových varixů: zažívací endoskopie pro vizualizaci, pak umístění gumiček nebo injekce koagulačního séra. Předepisování beta-blokátoru ve druhém kroku k prevenci recidivy a hledání cirhózy .

Léky na krvácení

V případě krvácení byl použit určitý počet molekul, aby se omezil jeho význam. Jsou to v podstatě antifibrinolytická činidla. Jeho hlavními představiteli jsou aprotinin , kyselina aminokapronová a kyselina tranexamová . Jsou osvědčené a mají menší potřebu transfuze krve. Za tímto účelem se často používají v chirurgii. Aprotinin někdy způsobuje závažné akutní selhání ledvin .

Faktor VII aktivován rekombinantní (geneticky) stimuluje srážení krve a také vypadá slibně v kontrole závažné krvácení.

Byly také testovány další léky, včetně desmopresinu .

Poznámky a odkazy

(en) Mannuccio Mannucci P, Levi M, „ Prevence a léčba velkých ztrát krve “ N Eng J Med , 2007; 356: 2301-2311
(en) Mangano DT, Tudor IC, C Dietzel et al. „ Riziko spojené s aprotininem v kardiochirurgii “ N Eng J Med , 2007; 354: 353-365