Kochleární implantát je elektronické implantát , který si klade za cíl zajistit určitou úroveň sluchu pro některé lidi s hluchota hluboké (hluboký hluchota endocochléaires) nebo závažné a pro lidi, kteří trpí tinnitem . Chirurgicky umístěné elektrody přímo stimulují sluchová nervová zakončení umístěná v kochlei .
Kochleární implantáty mohou pomoci zajistit částečný sluch u pacientů, jejichž hluchota je způsobena poškozením nebo úplnou absencí smyslové řasinky v kochlei . Kvalita zvuku se liší od kvality získané přirozeným sluchem, protože do mozku se přenáší méně zvukové informace. Kochleární implantát proto nefunguje v případě hluchoty kvůli absenci vestibulocochleárního nervu , ale někdy může umožnit částečný přenos některých sluchových informací v případech, kdy je tento nerv vážně poškozen. Výsledky implantace se liší v závislosti na pacientovi a jeho hluchotě, ale v nejlepším případě může poskytnout dostatečný sluch, aby umožnil spontánní orální porozumění, okolní zvuky nebo umožnil rozhovory po telefonu. Novější implantáty umožňují lepší sluch v hlučném prostředí, poslouchají hudbu a umožňují například plavání v mělké vodě.
Po zavedení implantátu je nutná kontrola a školení s logopedem. Mozek vyžaduje období adaptace, aby se naučil identifikovat přijaté informace. U dospělých se výsledky jeví jako nejpozitivnější a nejrychlejší u pacientů, kteří nedávno ztratili sluch, nebo u těch, kteří měli dobrý nebo částečný sluch v dětství, což jim pomáhá provést přechod a identifikovat vnímané zvuky. Každý případ má své vlastní zvláštnosti a hned po aktivaci implantátu lze vnímat různé dočasné zvukové vjemy: sled nesmyslných pípnutí a píšťal, dojem zkreslených hlasů, jako je robot, nebo vysokých hlasů, jako je zvuk kreslená postavička. Hladina zvuku implantátu se pomalu zvyšuje, aby měl mozek čas zvyknout si, a v nejlepších případech je možné obnovit více než 80% sluchu. Na dojmu ze získaných výsledků hraje velkou roli psychologie pacienta a jeho zkušenost s hluchotou. Dospělí, kteří jsou hluboce hluší od narození a po dlouhou dobu, mívají větší potíže, zatímco malé děti mají velmi vysokou adaptabilitu. To může motivovat k časné implantaci u dětí, zatímco je součástí kampaně neslyšících a nedoslýchavých, aby se tyto děti mohly otevřít znakové řeči , kultuře a komunitě neslyšících a aby se volba „implantace odložila až do dospělosti.
V prosinci 2010 dostalo kochleární implantáty přibližně 219 000 lidí na celém světě; ve Spojených státech má implantát přibližně 42 600 dospělých a 28 400 dětí. Drtivá většina lidí s implantátem pochází z vyspělých zemí kvůli vysokým nákladům na zařízení, operaci a následné sledování. Počet příjemců implantátu v každém uchu je malý, ale v roce 2007 jednoznačně roste.
Historie kochleárního implantátu by mělo předcházet přehledem neléčení chirurgického že z XVIII th století , byly navrženy ke zmírnění sociálních dopadů a intelektuální novorozenecké hluchota celkem.
Jejich příběh začíná na počátku XVIII -tého století. Pokud Francouz, běžně známý jako Abbé de l' Épée (1712-1759), nevymyslel znakovou řeč , v každém případě spojil různé předchozí zkušenosti, zejména ve Španělsku, a tuto komunikační techniku kodifikoval a učil, což usnadňuje kontakty mezi těmi, kdo to praktikují, ať už jsou nebo nejsou nedoslýchaví. Byl v každém případě první používat to, aby usnadnilo duševní vývoj a vzdělávání neslyšících dětí, vytváří střed XVIII th století, bezplatná veřejná škola, která překročila revoluci a byl udržován pomocí republiky rodící se jako národní instituce pro hluchého. Toto zařízení, které se stalo Národním ústavem pro mladé neslyšící, se vždy nacházelo na rue St Jacques v Paříži. Bylo to po dlouhou dobu a pro mnohé majákem vzdělávání neslyšících mladých lidí, daleko za hranicemi.
Učitelé a lékaři v Instituci však neměli stejný pohled na vyučovací metody, první preferovali oralizaci (obtížnou, protože postrádá jakoukoli smyslovou zpětnou vazbu), zatímco ostatní se rozhodli pro jazyk gestický , s Prosper Menière a Édouard Fournié . Opozice se ve skutečnosti netýkala pouze komunikace, ale také místa neslyšících ve společnosti: znaková řeč podporovala vzdělávání a rozvoj neslyšících v jejich komunitě a oralizaci, integraci neslyšících do společnosti pro sluch.
Na konci XIX th století , rozvoj dopravy a otorinolaryngologie mají globalizovala spor.
Počátky kochleárního implantátu byly smaltovány neúspěchy s opuštěním aparátu, ke kterým došlo během pokusů o implantaci novorozenců, dospívajících nebo dospělých neslyšících. Pokusy na zvířatech ukázaly, že centra sluchového mozkového kmene se nevyvíjejí, pokud nejsou stimulována velmi brzy po narození. Tato selhání byla jednou z příčin opozice komunity neslyšících vůči této nové terapeutické možnosti.
Elektrická stimulace aferentní slyšení existuje pouze od poslední poloviny XX -tého století. Chronologický popis faktů vede k rozlišení tří období:
V roce 1961 , Georg von Bekesy (1899-1972) získal Nobelova cena , za to, že prokázala, že zvuky způsobit vibrace bazilární membrány , které se šíří od základny k vrcholu hlemýždě v podobě podélných vln ; tyto ukazují vrcholy na různých místech rozdělených podle frekvence, jako klávesy klavíru: basa směrem k vrcholu, výšky směrem k oknům. V této souvislosti hovoříme o kochleární tonotopii a často se používá termín „kochleární klávesnice“.
V roce 1968 H. Davis kodifikoval fyziologii sluchových receptorů. V roce 1972 popsal NY Kiang fyziologii elektrické stimulace vnitřního ucha a v roce 1975 Evans MG ukázal, že aferentní senzorická vlákna kochleárního nervu mají frekvenční specifičnost, což je činí elektivně citlivými na velmi úzké pásmo frekvencí. .
V roce 1957 byli A. Djourno, profesor lékařské fyziky a C. Eyriès, pařížský otolog , první, kdo obnovil sluch celkově neslyšícího člověka s bilaterálním cholesteatomem elektrickou stimulací akustických nervových vláken, která se stále nacházejí v jeho vnitřním uchu.
Je pravda, že výsledky sluchu získané náhodně Djournem a Eyrièsem nebyly výsledky, pro které se tito autoři přechodně shromáždili. Snažili se remobilizovat zmrzlé rysy pacienta trpícího cholesteatomem obou uší, což bylo bezpochyby dávno předtím komplikováno oboustrannou paralýzou obličeje. Neuspěli. Měli však velkou zásluhu na podrobném zaznamenávání svých elektroakustických pozorování, pokračovali několik týdnů a publikovali je v Medical Press . Je pochopitelné, že tito pařížští autoři neobnovili své testy, když se jejich zařízení rozpadlo po méně než měsíci.
Ale bez nich a bez jejich reakcí výzkumníků by se William F. House možná neodvážil podniknout cokoli, aby zmírnil úplnou hluchotu, o čemž nicméně věděl, jak závažná je dvoustranná.
V roce 1961 byl W. House kalifornským otologem, který transformoval funkční prognózu operace ponto-cerebelárního úhlu provedením pomocí prvních operačních mikroskopů, které se objevily na konci 50. let. A je to proto, že tato úplná hluchota mu byla známá, že mu pacient jednoho dne přinesl výpis z pařížských děl reprodukovaných v Los Angeles Times : House se problému chopil a pokračoval ve výzkumu, přičemž indikace vybral podle toho, co jsme znali o fyziologii sluchu, která již začala být dobře známá, přinejmenším u zvířat. House zásah kodifikoval stabilním umístěním stimulační elektrody a provléknutím kulatého okénka v kochleární trubici. Tento autor měl určité potíže, zejména pokud jde o utěsnění implantátu; vyrovnaly se vzhledem kardiostimulátorů . Vývoj tohoto jednokanálového kochleárního implantátu mu však trval téměř deset let. Tento systém, který byl nakonec robustní a jednoduchý, stimuloval všechna vlákna sluchového nervu a umožňoval pouze rozpoznávat rytmy řeči.
W. House uvedl tento systém na trh s J. Urbanem. V jeho implementaci bude pokračovat až do roku 1995. House učinil systém dostatečně spolehlivým, aby mu to vědci a otologové nevyčítali víc než jen jeho funkční špatnost.
Zde je třeba zdůraznit značný vliv, který měl W. House v této době na celou generaci mladých výzkumníků ORL z celého světa. Přišli do Los Angeles, buď proto, aby se naučili pitvat ablaci nádorů úhlu mozočku pod mikroskopem pomocí velmi inovativních a zjednodušených chirurgických metod, nově vyvinutých W. Houseem, nebo aby pomocí toho dosáhli rychlého slyšení hluchých. prototyp multielektrodových kochleárních implantátů, který byl pro mnoho a po více než deset let jednoelektrodovým implantátem a jeho různými variantami.
Jako čestný návrat do práce Djourna a Eyrièse do Francie uvedeme například Francouze Jean-Marca Sterkerse, který se v roce 1966 ujal vedení neuromů a ve Francii odhalil nové chirurgické metody nebo později Bernarda Fraysse, která již v roce 1986 znovu slyšela mnoho neslyšících s různými jednokanálovými systémy. Potom, na příští generaci, to byl Olivier Sterkers, kdo, inspirovaný svým otcem, jako jeden z prvních použil své neurochirurgické dovednosti k umístění implantátů do mozkového kmene , když byly k dispozici, než se stal v roce 2013 vedoucím referencí pro sluchovou implantaci Jednotka (dospělí) v Paříži a regionu Ile-de-France ( AP-HP ).
V roce 1966 B. Simmons (Palo Alto, Kalifornie) umístil jako první u lidí (neslyšící dobrovolník) multielektrodový systém dočasně implantovaný do vývoje samotného sluchového nervu. Tato experimentální práce ukazuje, že stimulace omezených kontingentů sluchového nervu vede k frekvenčně odlišným vjemům v závislosti na kochleárním původu stimulovaných vláken. O něco později pan Merzenich (UCSF-San Francisco) jiným způsobem potvrdil tato pozorování u makaků.
V roce 1967 vytvořil G. Clark v Melbourne základní výzkumný tým zaměřený na fyziopatologii hluboké hluchoty u zvířat a biotoleranci implantovaných materiálů.
R. Michelson v roce 1973 (UCSF-San Francisco) vložil do hluchého muže stále experimentální, ale chronicky použitelný multielektrodový implantát: je to čtyřkanálový systém se čtyřmi různými páry antén: pro každý kanál vysílací anténa a přijímací anténa. Umožnilo měřit různé parametry a testovat různé typy stimulace, zejména bipolární nebo monopolární.
Ve stejném roce si CH Chouard užil přátelství s odborníkem na smyslovou fyziologii D r P. MacLeodem a osobní chirurgickou zkušenost s vestibulárními a obličejovými nervy. Rozhodli se vytvořit multidisciplinární tým v rámci své ORL výzkumné laboratoře na CHU St-Antoine v Paříži.
V roce 1975 prokázali u několika pacientů s úplnou jednostrannou traumatickou hluchotou s paralýzou obličeje, že elektrická stimulace 8 až 12 elektrod umístěných navzájem izolovaných na různých místech tympanické rampy hlemýždě poskytuje vnímání různých frekvencí.
Poté, co vyvinul test elektrické stimulace kulatého okénka, jehož cílem bylo zajistit přítomnost stále funkčních sluchových vláken, pařížský tým aplikuje svou techniku umístění elektrod u pěti pacientů trpících totální bilaterální hluchotou. V pooperačním sledování byli všichni tito pacienti po relativně krátkém tréninku logopedie schopni rozpoznat proměnlivé procento slov bez čtení rtů. Pod vědeckým vedením P. Maca Leoda byla průmyslová výroba funkčního implantovatelného systému svěřena společnosti Bertin ©. Stolní aparát byl rychle sestaven; ale předčasná smrt Jeana Bertina na konci roku 1975 vedla k restrukturalizaci společnosti a přinutila Francouze počkat až do léta 1976, aby konečně dostali prvních šest letadel.
Ostatní francouzské týmy rovněž zahájily vlastní výzkum, zejména v oblasti držáků elektrod, ale nemohly pokračovat.
V roce 1975 K. Burian ve Vídni, navazující na dlouhou tradici vídeňské ORL školy, diskutoval o problematice prvního rakouského implantátu. Jeho práce, které zkoumaly jednokanálovou stimulaci uvnitř a vně kochleární, pak stimulaci více elektrodami, budou poté jej krátce poté vezme jeho žák I. Hochmair-Desoyer a manžel tohoto P r Hochmair z Innsbrucku , který vyvrcholil v roce 1982 rakouským implantátem Med-El.
Tato část se zabývá vývojem technologie a výsledky implantátů nabízených čtyřmi národy (Francie, Rakousko, Austrálie, Spojené státy) až do konsensu z této soutěže (1976-1997).
První implantace proběhla ve středu v Saint-Antoine 22. září 1976. To bylo produkováno CH Chouard ve spolupráci s Bernard Meyer. Když se sluch následujícího dne vrátil, navzdory nepohodlnému objemu vysílače, bylo dalších pět pacientů rychle operováno. Společnost Bertin ukládá16. března 1977Patent n o 77/07824. Tento patent, vyplývající z fyziologických požadavků Mac Leoda, zahrnoval dva současné nároky:
První výsledky byly prezentovány následující den na XI. Světovém kongresu ORL, který se poté konal v Buenos-Aires a poté byl rychle publikován.
Po téměř dvacet let bude tento dokument podmínit všechny postupy a výzkumy používané jinými mezinárodními týmy, které budou nuceny jej obcházet, nejčastěji zasíláním pouze části zvukové informace řeči, dokud tento patent nespadne do veřejné sféry v 1997.
The 3. listopadu 1977tým australského G. Clarka podal patent na systém skládající se ze tří funkčních elektrod a využívajících pouze omezenou část zvukové informace řeči (vyjadřování a jedna ze dvou formujících samohlásek). vProsince 1977 rakouský tým po použití jednokanálové stimulace implementuje vícekanálový systém, jehož flexibilita umožňuje studovat reakce na různé zpracování zvukového signálu.
v Září 19781 st Mezinárodní kurz kochleárního implantátu se odehrává v Paříži , kterého se zúčastnili zástupci ostatních tří národů podílí I. Hochmair-Desoyer a E. Hochmair (Rakousko), J. Patrick (Austrálie), R. Michelson a R. Schindler (USA). G. Clark (Austrálie) implantuje svého prvního pacienta.
V roce 1982 Chouard pomocí techniky Bornovy rekonstrukce, kterou použil při svém neuro-anatomickém výzkumu prováděném s C. Eyrièsem, jako první prokázal u zvířat potřebu co nejdříve implantovat, aby se zabránilo atrofii centrální sluchové útvary, ke kterým dochází velmi rychle v případě přetrvávající novorozenecké hluchoty.
Představuje se nové zařízení společnosti Bertin: Chorimac 12 má nyní dvanáct elektrod a jeho vysílač je menší, ale stále je mnohem větší než australský a rakouský přístroj. O několik let později, poté, co oznámil příchod zcela digitálního zařízení, o které Chouard a Mac Leod žádali od roku 1980, Bertin opustil implantát a v roce 1987 prodal licenci francouzské společnosti: MXM-Neurelec. Na Bertina byl v roce 1998 prohlášen bankrot.
V roce 1982, během sympozia pořádaného Akademií věd v New Yorku za účelem zhodnocení kochleárního implantátu, byl pařížský tým schopen představit výsledky získané u prvních 48 pacientů, z nichž 45 nosilo své přístroje. Pro více než rok. Tito autoři také podrobně popsali mnoho inovací, zejména elektrodogram, který usnadnil přizpůsobení implantátu množství zbývajících nervových vláken každého pacienta a jejich situaci na kochleární klávesnici. Tyto postupy usnadnily rehabilitaci. Byly přijaty později většinou mezinárodních týmů. Francouzské výsledky získané v roce 1982 byly ve srovnání s výsledky ostatních týmů prezentovaných na této konferenci značné: počet těchto dalších pacientů s implantovaným multielektrodovým systémem byl celkem méně než deset.
V roce 1983, se odehrává v Paříži, bývalý lékařská fakulta, 2. ročník mezinárodního kongresu o kochleárního implantátu, těsně před zasedáním ve stejných prostorách výroční zasedání Mezinárodního Collegium ORL (Collegium ORLAS).
US Food and Drug Administration schválena v roce 1984 australských implantát indikace pro dospělé. V roce 1985 Australané vylepšili své původní zařízení, které nyní přenáší všechny informace týkající se samohlásek.
V roce 1988 navrhl Američan B. Wilson systém přímo inspirovaný francouzským patentem, na který by se nikdy nezmínil v žádné ze svých dalších publikací. Přidal úpravu týkající se rytmu stimulace, kterou nazval Continuous Inerleaved Stimulation (CIS). Ale popisy, které z toho udělal, zejména v roce 1991 v Nature , pak během nedávné mediální události, překvapivé, pokud jde o elektrofyziologii kochleárního nervu, nebyly zvědavě nikdy diskutovány. Až do publikace na konci roku 2014 ze tří opravných technických článků.
V roce 1990 americký úřad pro kontrolu potravin a léčiv schválil australský implantát pro jeho indikace pro malé děti. V roce 1991 společnost MXM-Neurelec představila svůj první multielektrodový implantát vyrobený z licence Bertin. Je plně digitalizován a lze jej přizpůsobit zkostnatělým hlemýžďům.
Od roku 1992 byl víceelektrodový kochleární implantát ve Francii víceméně akceptován. Další týmy, první dva v Montpellier a Toulouse , ji začínají realizovat.
Současně různé kochleární implantáty postupně upravují svoji strategii zpracování zvukového signálu. Tím se stále více přibližuje technologii Bertinova patentu, tj. Postupnému odesílání všech informací pacientům. Americký implantát také zaslal všechny informace tímto způsobem, ale několik oděvních artefaktů a několik omezení zabránily jeho promotérům spadat do oblasti působnosti francouzského patentu. Australské zařízení zase změnilo svoji strategii a také poslalo všechny zvukové informace, ale zachovalo si pouze kanály, ve kterých byla maximální energie. Toto omezení opět umožnilo tomuto výrobci nebát se ničeho od držitelů patentu Bertin.
V roce 1995 v Paříži organizuje 3 ročník mezinárodního kongresu o kochleární implantáty. V roce 1997 byla francouzská licence nepochybně zkopírována. Společnost Bertin poté zahájila řádný proces se zabavením vybavení a zprávami soudních vykonavatelů. Bylo to vlastně těsně předtím, než se patent dostal do veřejného vlastnictví. Po určitém hluku a vzrušení v některých chirurgických centrech však soudní spory rychle klesly: náklady na budoucí postupy a odborné znalosti výrazně převýšily finanční výhody, které společnost mohla očekávat.
Od té doby všichni výrobci uplatňují principy Bertinova patentu, definované P. Mac Leodem a CH Chouardem.
V návaznosti na stanovisko Národního poradního etického výboru týkající se screeningu hluchoty v raném novorozeneckém období a od oslav stého výročí práce Abbé de l'Épée v roce 2012 došlo ke sblížení komunit neslyšících a neslyšících. Ve společném dialogu, jehož hlavními zásadami zůstávají srdečnost a úcta k druhému, se obě kultury, vyhýbajíc se jakémukoli proselytismu, snaží osvětlit problémy volby, ne vždy v určitých indikacích výlučné, mezi kochleárním implantátem a znamením Jazyk.
Implantát je chirurgicky umístěn pod kůži, za ucho. Existuje několik výrobců a různé modely, ale všechny se skládají z vnější části a vnitřní části.
Vnější část obsahuje:
Interní část se skládá z:
Zvukové informace přijímané zařízením instalovaným za střechou ( vnější ucho ) jsou zpracovávány mikroprocesorem obsaženým v tomto zařízení. Elektrický signál je do kochle vysílán vodičem spojujícím anténu (umístěnou pod kůží subjektu), která přenáší signál na elektrody implantované do kochlei (až 22 elektrod).
Zvukové vjemy vnímané subjektem nemusí zpočátku odpovídat vjemům normálního sluchu ani vjemům naslouchání namontovaným externě. To je důvod, proč je pro dobrou integraci subjektu, který jej nosí, téměř vždy nezbytné specifické sluchové vzdělávání praktikované audiologem nebo logopedem (profesionálem, který léčí a převychovává komunikační poruchy související se sluchem).
Po období adaptace se výsledky velmi často stanou vynikajícími: mnoho dospělých, kteří ohluchli nebo jim byly děti implantovány velmi brzy, například mohou používat telefon. Nedávné publikace naznačují, že přibližně jedna třetina implantovaných dětí dosahuje vynikajících výsledků s porozuměním rovnocenným normálně slyšícím dětem, další třetina získává správné porozumění řeči a poslední třetina trpí poruchami (velmi často souvisí s pozdní implantací nebo přítomností jiných poruch než hluchota).
V roce 2004 se ve Francii náklady na implantaci pohybovaly mezi 34 000 EUR (děti) a 32 000 EUR (dospělí), kochleární implantát stál 22 000 EUR , operace 2 000 až 3 000 EUR a rehabilitace 4 000 až 6 000 EUR . Zdroj však uvedl, že správa celkových čísel v různých zemích se pohybuje od 25 000 EUR do 64 000 EUR (hodnota 2001).
Různé studie nákladů a užitečnosti ( QALY ) operace kochleárního implantátu jsou všechny pozitivní, dokonce iu pacientů ve věku do 82 let. U dětí samotná následná úspora nákladů na vzdělávání vyrovnala čtvrtinu nákladů na realizaci.
Výrobci kochleárních implantátů uznávaných ve Francii jsou Advanced bionics SARL, Cochlear France SARL, Neurelec, Vibrant MED-EL Hearing technology.
Dělá se to v celkové anestezii a operace jednoho ucha trvá asi tři hodiny. Kochleární elektrody jsou do nich zasunuty poté, co vytvoří malý otvor v mastoidní kosti za uchem.
Komplikace jsou možné, ale nejčastěji malé. Z dlouhodobého hlediska může míra poruch vyžadujících reoperaci dosáhnout 3 až 6% případů.
Implantát není vhodný pro všechny případy hluchoty.
Hluchota se může přirozeně zmenšit (ale sluchové buňky se neregenerují), mozek kompenzuje ztrátu sluchu hlavně pomocí mentální podpory . S pokračujícím úsilím a přizpůsobenými odnímatelnými zesilovači mohou i malé hluché děti mluvit a zpívat říkanky, s výjimkou hluboké hluchoty. Implantace u malých dětí je pro rodiče obtížným rozhodnutím.
Část politiky neslyšících silně zpochybňuje současnou politiku implantace neslyšících dětí. Vidí v tom vlastně devalvaci znakového jazyka ve prospěch jazyka ústního, dokonce i negaci kultury neslyšících . Část komunity neslyšících interpretuje volbu rodičů neslyšících dětí, kteří se rozhodnou pro implantaci svých dětí, jako pokus „napravit hluchotu“, „napravit své dítě“ tím, že z nich udělá špatně slyšícího člověka, špatný sluchadlo … nedoslýchavý, postižený jak ve světě neslyšících, tak ve světě sluchu. Bojí se, že volba nechat operovat neslyšící dítě může zpomalit jeho integraci do komunity neslyšících, aniž by zajistila jeho dokonalou integraci do slyšící komunity.
Tato pozice je silně obhajoval hluchý podpisu komunity , ale v žádném případě odráží pozici Haute Autorité de Santé.
Ve Francii se Národní poradní etická komise domnívá, že pokud se rodiče rozhodnou pro kochleární implantaci, měla by být implantace kombinována s učením znakového jazyka co nejdříve, tj. Ve věku kolem jednoho roku.
Na druhé straně (novější) stanovisko Vysokého úřadu pro zdraví doporučuje implantovat hluché hluché dítě co nejdříve, aby mu umožnil co nejjednodušší vstup do ústního jednání. O znakové řeči není žádná zmínka.