Bulózní pemfigoid

Bulózní pemfigoid Obrázek Popis Bulózní pemfgoid u 72leté ženy připoutané na lůžko2.JPG. Klíčové údaje
Specialita Dermatologie
Klasifikace a externí zdroje
ICD - 10 L12.0
CIM - 9 694,5
MedlinePlus 000883
eMedicína 1062391
eMedicína derm / 64 
Pletivo D010391
Lék Sulfapyridin ( en ) , prednison , methotrexát , prednisolon , mykofenolát mofetil ( d ) a rituximab
UK pacient Bullous-pemphigoid-pro

Wikipedia neposkytuje lékařskou pomoc Lékařské varování

Bulózní pemfigoid (BP) je vzácné onemocnění . Jedná se o jeden z dermatologických stavů , známých jako „  bulózní dermatózy  “, což jsou neinfekční subepidermální stavy charakterizované kožními lézemi ve velkých červených skvrnách ( erytematózních skvrnách ) lemovaných „bublinami“ (v tomto případě: silně nažloutlou) puchýře ).

Bulózní pemfigoid je originální autoimunitní a je získána: je to kvůli účinku protilátky na základních prvků na kůži, jako je například desmosomů a hemidesmozom , adhesních proteinů mezi buňkami a extracelulární matrix. Zřídka jsou postiženy sliznice (v ústech v 10 až 20% případů).

Toto onemocnění může být závažné a invalidizující. Zahrnuje dlouhodobou léčbu.

Epidemiologie

Je nejméně vzácný mezi autoimunitními bulózními chorobami.

Jeho prevalence (počet lidí postižených v dané populaci) je přibližně 1 ze 40 000 lidí ve Francii (1 z 3 000 lidí ve věku 70 a více let).

Incidence (nových případů za rok) se odhaduje v Francii u asi 22 případů na milion obyvatel ročně, s trojí navýšení počtů pro 1990. U pacientů nad 70 let je to 162 případů na milion osob ročně. Data jsou ve zbytku Evropy srovnatelná, i když se zdá , že výskyt ve Velké Británii je poněkud vyšší.

Průměrný předmět je kolem 80 let. Obě pohlaví a všechny etnické kořeny se zdají být stejně zranitelné.

Vzácné případy byly pozorovány u dětí (přibližně padesát případů v literatuře, někdy po očkování (např. Proti hepatitidě B ) nebo po léčbě ( kličková diuretika ). U dětí se onemocnění vyskytuje v prvním roce života, s bulózními lézemi na erytematózní nebo normální pleť. Bulózní pemfigoid u dětí se dělí na dva podtypy: infantilní bulózní pemfigoid (PBI) a infantilní bulózní pemfigoid lokalizovaný na vulvě. U dětí příznaky vymizí rychleji, než začne léčba dříve.

Toto onemocnění je velmi často spojeno s neurologickým poškozením ( Parkinsonova choroba , epilepsie , roztroušená skleróza nebo kognitivní poruchy ), stejně jako s psoriázou .

Zřídka, jiné poruchy imunity jsou spojeny ( revmatoidní artritida , systémový lupus erythematodes , primární biliární cirhóza , pemphigus vulgaris ,  atd. ), Může pak být „násobkem autoimunitní onemocnění“ nebo náhodná sdružení. Diabetes a psoriáza jsou častěji spojovány. Nezdá se, že by existovalo další riziko rakoviny (ve stejném věku).

Popis

Bulózní vyrážce předchází několik týdnů svědění se skvrnami urtikariálního nebo ekzémového vzhledu .

Tyto bubliny nebo puchýře jsou často několik milimetrů, obsahovat jasné lymfu, a jsou vizuálně velmi podobné puchýře, které se objevují v některých popáleniny. Objevují se hlavně na končetinách (někdy dokonce pod chodidlem) a jsou doprovázeny intenzivním svěděním . Význam vyrážky lze kvantifikovat skóre.

Postižení ústní sliznice je možné v méně než jednom z pěti případů. Poškození ostatních sliznic je mnohem vzácnější.

Formy bulózního pemfigoidu

Zobecněná „bulózní“ forma je nejběžnější.

Vezikulární forma je vzácnější, vyznačuje se velmi malými puchýři, často na rukou se silným svěděním.

Kopřivková forma zahrnuje výrazné svědění.

Prurigo- podobná forma je nodulární ( erytrodermie ), bez bublin, se zaoblenými krustami evokujícími škrábance, doprovázené rozptýleným a silným svěděním (se silným diskomfortem během dne a nespavostí v noci).

Existují lokalizované formy.

Příznaky

Hlavními vnějšími příznaky jsou svědění, které předchází nebo doprovází výskyt velkých červených skvrn a četné bubliny, jejichž tloušťka často přesahuje 3 až 4  mm a je velká. Některé z bublin se někdy objevují na zjevně zdravé pokožce se svěděním. Léze jsou obecně symetrické na obou polovinách těla; hlavně na trupu a končetinách nebo pokožce hlavy, zřídka na obličeji a výjimečně na nebo v ústech ( nehojící se vředy a záněty dásní).

Diagnostický

Kožní biopsie (v lokální anestezii) potvrzuje pozici bublin pod s mikroskopem , mezi dermis a epidermis.

Imunofluorescence přímý dermální (vzorek kůže na pacienta) potvrzuje přítomnost protilátek proti dermální-epidermální spojení.

Nepřímá imunofluorescence za použití zdravou kůži, odštěpí a do styku s séru pacienta s podezřením:, že protilátka se potom váže na dermální-epidermální spojení a jsou detekovány pomocí imunofluorescence. test ELISA umožňuje vyhodnotit přítomnost specifických protilátek přímo v séru pacienta. Specifičnost tohoto posledního testu je vynikající, ale je negativní asi u 10% prokázaných případů.

The Nikolsky příznak není přítomno (nic loupání tření s kůží).

Evoluce a prognóza

Možné jsou sekundární infekce , kterým lze zabránit dezinfekčními prostředky ( antiseptiky v lokálních a každodenních aplikacích).

Pokožka již nehraje svoji normální roli ochrany před dehydratací , pacient musí pít dost.

nemoc postupuje v postupná ohniska. Kromě intenzivního poškrábání nezanechávají bubliny atrofickou jizvu (přeloženou a vyčnívající), ale někdy barevné skvrny nebo malé tvrdé cysty . Bez vhodné léčby mohou rozsáhlé léze vést k dehydrataci , deproteinizaci, nebezpečné pro velmi staré lidi (vyžadující dobrou stravu, pravidelnou a bez deficitu bílkovin). Přítomnost vysoké hladiny protilátek anti-PB180 po ukončení léčby by naznačovala významné riziko recidivy. Věk a Karnofského skóre 40 nebo méně mohou také naznačovat vyšší riziko úmrtí. Souběžná onemocnění a tendence používat systémová imunosupresiva a / nebo kortikosteroidy mohou také ovlivnit celkovou morbiditu a mortalitu.

Kortikosteroidy -bude léčba onemocnění, má vedlejší účinky. Jsou výraznější u starších osob .

Toto je potenciálně závažné onemocnění. Ve Francii podle údajů dostupných na začátku dvacátých let překročila úmrtnost po roce léčby 30%, což je šestkrát více než úmrtnost populace stejného věku bez této choroby. Faktory špatné prognózy jsou pokročilý věk, požadované dávky kortikosteroidů a nízká hladina albuminu v krvi. Prognóza je pro děti příznivější.

Hojení - bez komplikací - je účinné během jednoho až pěti let. Z dálky je popsána souvislost mezi onemocněním a pozdním nástupem Parkinsonovy nebo Alzheimerovy choroby nebo cerebrovaskulárních onemocnění. Rovněž se zdá, že se zvyšuje riziko vzniku rakoviny.

Možná záměna

Diferenciální diagnostika musí týkat jiných autoimunitních bulózní onemocnění (vzácnější, včetně pemphigoid sliznic nebo získaných epidermolysis bullosa), jiných příčin bulózní vyrážky ( kopřivka , svrab, atd.)

Testy imunoblotu nebo elektronové imunomikroskopie potvrdí nebo vyvrátí diagnózu a přizpůsobí léčbu (která se liší, stejně jako potřeby monitorování jizevnatého pemfigoidu nebo získané epidermolysis bullosa .

Příčiny

Příčiny tohoto onemocnění jsou stále špatně pochopeny. Stejně jako všechna autoimunitní onemocnění to znamená, že imunitní obrana namísto útoku pouze na prvky „cizí“ tělu (bakterie, viry atd.) Obrací své vlastní buňky produkcí autoprotilátek, které vedou k sebezničení určitých tkání (kostí, kloubů, kůže, cév  atd., které se staly vlastními antigeny) s intenzivními zánětlivými reakcemi.

V závislosti na konkrétním případu životního prostředí, hormonální a / nebo genetické faktory jsou podezřelé, i když to není dědičná choroba (Několik familiární formy, velmi vzácné byly popsány, ale jen jeden ze dvou identických dvojčat může vyvinout onemocnění, proto hovoříme o jednoduchých genetická predispozice, za předpokladu, že jiné příčiny nezůstaly bez povšimnutí).

V několika případech mohly být léky ( spironolakton , bumetanid , fluoxetin , protinádorové léky, jako jsou inhibitory PD-1 atd.) Spouštěčem bulózního pemfigoidu, stejně jako fotochemoterapie ( puvaterapie kombinující psoralen a UV- A záření ). Existuje podezření na potenciální spouštěcí roli spironolaktonu a v menší míře neuroleptik . Jeden případ byl popsán po vakcíně proti chřipce .

Autoprotilátky cílí na dva strukturní proteiny kůže:

Tyto 2 proteiny jsou umístěny v hemidesmosomech , na rozhraní mezi dermis a epidermis . Zde se tvoří puchýře. Jsou také přítomny v centrálním nervovém systému , což by mohlo vysvětlit vysoký podíl neurologických onemocnění u nositelů tohoto stavu.

Jiné tvary

Existují také další specifické formy autoimunitních bulózních dermatóz:

Léčba

V závažných případech (generalizované nebo rozsáhlé formy) je nutná počáteční hospitalizace.

Jsou možné dva typy léčby:

Když se bubliny již neobjeví a svědění zmizelo, léčba trvá asi měsíc, poté - za 4 až 6 měsíců - se postupně snižuje a zastavuje, dokud se neobjeví znovu. Celkově bude podle případu nutná 1 až 5 let léčby (a tato doba se v případě komplikací prodlužuje).

V (velmi vzácném) případě neúčinné léčby ( rezistence na kortikosteroidy ) navrhuje lékař imunosupresiva ( methotrexát , azathioprin ), které omezí dávky kortikosteroidů potřebné v případě relapsu. Rituximab nebo omalizumab také nyní představují terapeutické alternativy.

Doxycyklin může být alternativou k steroidy.

V těžkých formách je psychologická podpora užitečná a někdy nezbytná.

Perspektiva, lékařský výzkum

Ve Francii jsou dvě nemocnice certifikovanými referenčními centry a existuje výzkumná skupina zaměřená na lepší porozumění této nemoci.

Poznámky a odkazy

  1. Encyklopedie Orphanet, [www.orpha.net/data/patho/Pub/fr/PemphigoideBulleuse-FRfrPub8663v01.pdf Bullous pemphigoid], září 2008 [PDF]
  2. (en) Joly P, Baricault S, Sparsa A et al. "Výskyt a úmrtnost bulózního pemfigoidu ve Francii" J Invest Dermatol. 2012; 132: 1998-2004
  3. (en) Schmidt E, Zillikens D, „Pemphigoid choroby“ Lancet 2013; 381: 320-332
  4. (en) Erbagci Z. „Dětský bulózní pemfigoid po imunizaci hepatitidou B“ J Dermatol. 2002; 29: 781-5.
  5. Lloyd-Lavery A, Chi CC, Wojnarowska F a Taghipour K, Sdružení mezi bulózním pemfigoidem a užíváním drog: britská případová kontrolní studie , JAMA Dermatol, 2013; 149: 58–62
  6. (in) Fisler RE Saeb M, Liang G. Howard RM, McKee PH. „Bulózní pemfigoid v dětství: klinicko-patologická studie a přehled literatury“ Am J Dermatopathol. 2003; 25: 183-9.
  7. (en) Taghipour K, Chi CC, Vincent A, Groves RW, Venning V, Wojnarowska F. „Sdružení bulózního pemfigoidu s cerebrovaskulárním onemocněním a demencí: případová kontrolní studie“ Arch Dermatol. 2010; 146: 1251-1254
  8. (in) Chen YJ, Wu CY, Lin MW a kol. "Profily komorbidity u pacientů s bulózním pemfigoidem: celostátní populační studie" Br J Dermatol. 2011; 165: 593-599
  9. (en) Orphanet / P r  Philippe Bernard, D r  Enrico Bertini, "bulózní pemfigoid" června 2001, aktualizované v roce 2003 pak 04 2006 [PDF]
  10. (in) Murrell DF Daniel BS, P Joly et al. „Definice a výsledná opatření pro bulózní pemfigoid: doporučení mezinárodní skupiny odborníků“ J Am Acad Dermatol. 2011; 66: 479-485
  11. Association Pemphigus - Pemphigoid France, Známky a příznaky
  12. (in) Gammon WR Briggaman RA, Inman AO Queen LL Wheeler EC. „Diferenciace anti-lamina lucida a anti-sublamina densa anti-BMZ protilátek nepřímou imunofluorescencí na 1 0 M kůži oddělené chloridem sodným“ J Invest Dermatol. 1984; 82: 139-144
  13. (en) Sitaru C, Dahnrich C, C Probst et al. „Enzymově vázaný imunosorbentní test využívající multimery 16. nekolagenní domény antigenu BP180 pro citlivou a specifickou detekci pemfigoidových autoprotilátek“ Exp Dermatol. 2007; 16: 770-777
  14. (en) Bernard P Reguiai Z-Tancredi Bohin E a kol. „Rizikové faktory relapsu u pacientů s bulózním pemfigoidem v klinické remisi: multicentrická, prospektivní kohortní studie“ Arch Dermatol. 2009; 145: 537-542
  15. (en) Joly P, Benichou J, Lok C a kol. "Předpověď přežití u pacientů s bulózním pemfigoidem" Arch Dermatol. 2005; 141: 691-8.
  16. (en) Rzany B, Partscht K, Jung M et al. "Rizikové faktory pro smrtící následky u pacientů s bulózním pemfigoidem: nízká hladina albuminu v séru, vysoká dávka glukokortikosteroidů a stáří" Arch Dermatol. 2002; 138: 903-908
  17. Brick KE, Weaver CH, Savica R et al. Populační studie asociace mezi bulózním pemfigoidem a neurologickými poruchami , J Am Acad Dermatol, 2014; 71: 1191–1197
  18. Schulze F, Neumann K, Recke A, Zillikens D, Linder R, Schmidt E, Malignancies in pemphigus and pemphigoid choroby , J Invest Dermatol, 2015; 135: 1445–1447
  19. (in) Giudice GJ, DJ Emery, Diaz LA. „Klonování a primární strukturní analýza bulantního pemfigoidového autoantigenu BP180“ J Invest Dermatol. 1992; 99: 243-50
  20. Lopez AT, Khanna T, AntonovN, Audrey-Bayan C, Geskin L. Přehled bulózního pemfigoidu spojeného s inhibitory PD-1 a PD-L1 , Int J Dermatol, 2018; 57: 664-669
  21. (en) Bastuji Garin-S, Joly P, Picard-Dahan C, Bernard P, Vaillant L, Pauwels C Salagnac V, Lok C, Roujeau JC. "Drogy spojené s bulózním pemfigoidem: studie případové kontroly" Arch Dermatol. 1996; 132: 272-6.
  22. (in) Walmsley N, P Hampton, „Bulózní pemfigoid vyvolaný očkováním prasečí chřipkou: kazuistika a přehled vakcíny vyvolané pemfigoidem“ Případ J Dermatol Rep. 2011; 5: 74-76
  23. (en) Liu Z, Diaz LA, Troy JL a kol. „Pasivní přenosový model orgánově specifické autoimunitní nemoci: bulózní pemfigoid s použitím protilátek generovaných proti hemidesmosomálnímu antigenu BP180“ J Clin Invest. 1993; 92: 2480-8.
  24. (in) Joly P Roujeau JC, J Benichou, Picard C Dreno B Delaporte E, Vaillant L, M D'Incan, Plantin P Bedane C Young P, Bernard P. „Francouzská studijní skupina Bullous Diseases. Srovnání perorálních a topických kortikosteroidů u pacientů s bulózním pemfigoidem “ N Engl J Med. 2002; 31; 346: 321-7.
  25. (en) Fine JD. „Řízení autoimunitních bulózních poruch“ N Engl J Med. 1995; 333: 1475-84.
  26. (en) Mutassim DF. „Jak diagnostikovat a řídit autoimunitní onemocnění“ Skin & Aging 1999; 7 (8): 59-63.
  27. (en) Joly P, Roujeau JC, Benichou J et al. "Srovnání perorálních a topických kortikosteroidů u pacientů s bulózním pemfigoidem" N Engl J Med. 2002; 346: 321-327
  28. (in) Kirtschig G, Middleton P, Bennett C. Murrell DF Wojnarowska F Khumalo NP, „Intervence pro bulózní pemfigoid“ Cochrane Database Syst Rev. 2010; 10. CD002292
  29. Kremer N, Snast I, Cohen ES a kol. Rituximab a omalizumab pro léčbu bulózního pemfigoidu: systematický přehled literatury , Am J Clin Dermatol, 2019; 20: 209-216
  30. Williams HC, Wojnarowska F, Kirtschig G et al. Doxycyklin versus prednisolon jako počáteční strategie léčby bulózního pemfigoidu: pragmatická, non-inferiorita, randomizovaná kontrolovaná studie , Lancet, 2017; 389: 1630–1638

Související články