Arytmogenní dysplázie pravé komory | |
Reference MIM | 107970 |
---|---|
Přenos | Dominantní |
Chromozóm | Viz článek |
Nepříjemný | Viz článek |
Rodičovský otisk | Ne |
Mutace | Přesný |
De novo mutace | Možný |
Počet patologických alel | Více než 300 známých |
Prevalence | 6/10 000 až 4/1000 |
Pronikání | 50% |
Geneticky spojená nemoc | Katecholergní polymorfní komorová tachykardie |
Prenatální diagnóza | Možný |
Seznam genetických chorob s identifikovaným genem | |
Specialita | Kardiologie |
---|
ICD - 10 | I42.8 |
---|---|
OMIM | 107970 |
Nemoci DB | 29750 |
eMedicína | 163856 |
Pletivo | D019571 |
UK pacient | Arytmogenní-pravokomorová-kardiomyopatie |
Arytmogenní dysplazie pravé komory (ARVD) je onemocnění srdce, typ channelopathy , který je zodpovědný za komorových arytmií , které mohou vést k náhlé smrti u mladých lidí a sportovců.
Jedná se o formu kardiomyopatie (doslova onemocnění srdečního svalu ) neischemického původu, která primárně postihuje pravou komoru .
Toto onemocnění je charakterizováno nahrazením svalových buněk v pravé komoře tukovými buňkami . Infiltrace tuků začíná v pravé komoře (na úrovni volné stěny komory) a sekundárně dosahuje do levé komory.
Klinické projevy tohoto onemocnění se u jednotlivých jedinců velmi liší.
Giovanni Maria Lancisi popsal v roce 1736 rodinné onemocnění zahrnující poškození pravé komory a komplikované náhlou smrtí. Nemoc byla poprvé popsána jako taková v roce 1978 pařížským týmem, který ji pojmenoval podle svého současného názvu. Pojem „papírová komora“ se poté někdy používal k označení tohoto poškození, ale už se sotva používá. „Vybírání“ QRS vlna EKG, známý jako „epsilon vlny“, byl popsán v roce 1984 .
Arytmogenní dysplázie pravé komory se vyskytuje hlavně u lidí. Jeho prevalence se pohybuje kolem 1/1 000. Je diagnostikována hlavně u mladých dospělých.
Je málo známá. Zdá se, že apoptóza ( naprogramovaná buňka smrti ) hraje velkou roli. Důvody, proč je primárně ovlivněna pravá komora, nejsou známy.
Zdá se, že arytmogenní dysplazie pravé komory je způsobena narušením mezibuněčných spojů v srdečním svalu ( desmosomy ) narušením jednoho nebo více genů podílejících se na syntéze proteinů, které se na nich podílejí. To by způsobilo oddělení buněk a odumření.
Proces transformace srdeční tkáně na fibro-mastnou tkáň začíná v epikardiální oblasti a postupuje na povrch endokardu . Aneuryzmatická dilatace se vyskytuje u 50% pitevních sérií . Obvykle se vyskytuje v brániční , apikální a infundibulární oblasti.
Levá komora je ovlivněna v 50 až 60% případů. Pokud je postižena levá komora, znamená to, že nemoc je již dobře pokročilá a má špatnou prognózu .
U arytmogenní dysplázie pravé komory existují patologické léze : infiltrační tuk a infiltrace fibro- adipeuse:
Tato transformace narušuje přenos elektrického impulsu, vysvětluje abnormality elektrokardiogramu a poruchy rytmu, útok mezibuněčných spojů, které mohou také vysvětlit celek.
Autoimunitní mechanismus je možný, protože jsou velmi často nalezeny interkalované anti- myocyty a anti-disk autoprotilátky .
Rodinný původ se nachází téměř v polovině případů. Dědičnost se vyskytuje v autosomálním dominantním režimu s variabilní expresí. Penetrace se pohybuje kolem 20 až 35%.
Tři geny je známo, že jsou spojeny s tímto stavem jsou: RyR2 který kóduje receptor srdce z ryanodinu se DSP , který kóduje desmoplakin a PKP2 která kóduje pkp2 . Tři další geny kódují proteiny zapojené do mezibuněčných spojů: DSG2 , DSC2 a JUP . Tři další geny mají diskutovanější roli: TGFβ3 ( transformující růstový faktor- beta3 ), RYR2 ( ryanodinový receptor ) a TMEM43 ( transmembránový protein 43 ). Mutace byly popsány na čtyři jiné loci , vše v blízkosti genu kódujícího protein srdečního svalu titin , jakož i na samotný gen ( TTN ). Podíl de novo mutací není znám.
Tam je autozomálně recesivní varianta této patologie, původně popsaný na řeckém ostrově of Naxos . Penetrace je vyšší než 90%. Naxos choroba je charakterizována triádou arytmogenní komory dysplazie pravé, keratóza palmaris et plantaris a vlněný vlasy.
Byly vyvinuty zvířecí modely nemoci, které pomáhají porozumět průběhu choroby.
První příznaky se obvykle objevují během dospívání. Příznaky arytmogenní dysplázie pravé komory však byly také popsány od raného věku (u dětí).
Nejběžnějšími funkčními příznaky jsou palpitace , synkopa , příznaky selhání pravé komory ( edém dolních končetin , jugulární turgor , hepato-jugulární reflux ).
Náhlá smrt může nastat bez jakýchkoliv klinických příznaků v předstihu, a tak bohužel být prvním projevem choroby. Mohlo by tak být příčinou čtvrtiny náhlých nevysvětlených úmrtí mladých dospělých.
EKG je abnormální v 90% případů. Nejběžnější abnormalitou je inverze vlny T ve svodech V1 až V3 v nepřítomnosti pravého bloku větve svazku. Tato anomálie však není konkrétní. Rovněž lze vidět blok pravé větve svazku . To by bylo způsobeno spíše zpožděním aktivace pravé komory než lézí pravého svazku ze svazku Jeho . „Epsilonová vlna“ se vyskytuje v 50% případů. Je popsán jako „zářez“ na konci komplexů QRS, ale je obtížné jej identifikovat. Odráží to zpomalené intraventrikulární vedení.
24hodinový záznam EKG ( holter ) může vykazovat poruchy komorového rytmu , obvykle s aspektem levého zpoždění (tj. Začátek v pravé komoře a depolarizace levé komory za sekundu).
Zátěžový test může odhalit některé abnormality nejednotně. Způsobuje hlavně charakteristické komorové extrasystoly , vzácněji epsilonovou vlnu nebo impasto na konci QRS.
Srdeční ultrazvuk odhalí hypokinetická pravou komoru (není příliš mobilní), s velmi rozředěnou volnou stěnu. Dilatace pravé komory způsobí dilataci ústí trikuspidální chlopně s následnou regurgitací (refluxem) krve trikuspidální chlopní. Může být také přítomen paradoxní pohyb septa. Existuje také dilatace ejekčního traktu (do plicní tepny ).
Srdeční MRI se stala referenční zkoušky pro měření velikosti a odhadnout funkci pravé komory, a to zejména, znovu získat caractétistiques lézí (infiltrace tuku a pozdní vylepšení s gadolinia). Tuková tkáň má podobu intenzity signálu na T1 vážené . Může však být obtížné rozlišit mezi intra-myokardiálním tukem (umístěným uvnitř myokardu ) a epikardiálním tukem , který se obvykle vyskytuje kolem srdce , a interpretace se může lišit v závislosti na vyšetřujícím. Tato zkouška může také vizualizovat extrémní ztenčení a akinezii volné stěny pravé komory. Injekce gadolinia umožňuje vizualizovat fibrózu a podstatně zvyšuje přesnost diagnózy. Kinetické a elektrické abnormality arytmogenní dysplázie pravé komory předcházejí abnormalitám MRI: hodnocení morfologie srdce na MRI se jeví jako užitečné pouze v případě základní elektrické abnormality. . MRI má však prognostický zájem, převládající biventrikulární nebo levé formy jsou pejorativní.
Angiografie pravé komory, vyrobené během srdeční katetrizace s injekcí kontrastního přípravku do pravé komory, mohou vykazovat charakteristické abnormality této dutiny: deformace „hromada desek“ . Od příchodu neinvazivního zobrazování se to už prakticky nepraktikuje.
Skener najdete stejné typy anomálií.
Transvenózní biopsie z pravé komory může být specifická , ale velmi citlivá . Falešné pozitivy existují, například během chronického alkoholismu nebo během Duchennovy svalové dystrofie . Z falešně negativní , jsou možné, protože onemocnění obvykle postupuje od epikardu k endokardu jedné straně a na druhé straně tím, že segmentové povaze onemocnění (které pouze dosáhne určité oblasti myokardu). Kromě toho je kvůli tenkosti volné stěny pravé komory odebráno mnoho vzorků z mezikomorového septa, které nemoc obvykle neovlivňuje. Biopsie odpovídající diagnóze by měla sestávat z více než 3% tukové tkáně, více než 40% vláknité tkáně a méně než 45% myocytů. Dávka proteinu, plakoglobinu , který se podílí na struktuře cytoskeletu, v biopsovaném vzorku, může být důležitým vodítkem ve prospěch nemoci, pokud je snížena.
Místo genetického testování není jasně stanoveno. Používají se především pro výzkumné účely.
Elektrofyziologické s pokusem vyvolat komorové tachykardie by mít omezenou stratifikovat riziko náhlé smrti .
Neexistuje žádný patognomonický znak (který je charakteristický pro jednu danou nemoc a který umožňuje stanovení diagnózy s jistotou). Diagnóza byla stanovena od roku 1994 na základě kombinace hlavních a vedlejších kritérií. Diagnóza vyžaduje dvě hlavní kritéria nebo jedno hlavní kritérium a dvě vedlejší kritéria nebo čtyři vedlejší kritéria.
Výše uvedená kritéria byla považována za necitlivá pro detekci časných případů před klinickými projevy u příbuzných prvního stupně prokázaného případu. Tato kritéria byla proto v roce 2002 upravena. Přítomnost negativní T vlny v předních svodech na elektrokardiogramu nebo pozdní potenciály na EKG s vysokou amplifikací nebo komorová tachykardie s aspektem levého zpoždění nebo přítomnost více než 200 ventrikulárních extrasystol za 24 hodin na holteru , nebo objektivizace anomálií pravé komory při zobrazování, je dostatečná pro stanovení silného předpokladu diagnózy.
V případě náhlého úmrtí v rodinné anamnéze u mladých pacientů je nutné systematicky hledat Brugadův syndrom , arytmogenní dysplázii pravé komory katecholaminergní polymorfní komorové tachykardie a vznik nově vznikající pravé části levé koronární sinusové koronary.
Arytmogenní dysplázie pravé komory byla dlouho zaměňována s Uhlovou anomálií, ale oba jsou ve skutečnosti zcela odlišné.
Komplikace jsou hlavně poruchy srdečního rytmu ( tachykardie a ventrikulární fibrilace , fibrilace síní ), tromboembolická rizika , srdeční selhání .
Nejobávanější komplikací je náhlá smrt . Úmrtnost zůstává u nevybrané populace nízká, řádově 1% ročně. Vysokými rizikovými kritérii pro výskyt náhlé smrti jsou mladý věk, mužské pohlaví, sportovní aktivita, rodinná anamnéza náhlé smrti nebo arytmogenní dysplázie pravé komory, rozsáhlé onemocnění pravé komory se zlomkem snížené ejekce pravé komory, levé komory postižení, výskyt synkopy , epizody komorových arytmií , výskyt fibrilace síní , přítomnost mutace v genu TMEM43 . Zdá se, že toto riziko zvyšuje také sportovní aktivita. Tato kritéria umožňují diskutovat o indikaci pro instalaci automatického implantabilního defibrilátoru .
Vedení byl předmět zveřejnění doporučení z roku 2015. Cílem léčení tohoto onemocnění je snížit výskyt a náhlé smrti . Může to být léčivý nebo chirurgický typ . Často se diskutuje o umístění automatického implantovatelného defibrilátoru .
Ve všech případech se sportovní aktivita nedoporučuje, zejména pokud jde o soutěžní typ nebo vyžaduje vytrvalost.
Léčba zahrnuje léčbu arytmií a prevenci tvorby trombů (sraženin). Sotalol , beta-blokátory a antiarytmika třídy III , je droga nejčastěji používá v této nemoci, ale jeho účinnost je sporná. Používají se také jiná antiarytmika, jako je amiodaron a „tradiční“ betablokátory , jako je metoprolol .
Pacienti se sníženou ejekční frakcí pravé komory s dyskinetickými oblastmi by měli být dlouhodobě léčeni antikoagulancii .
Implantace automatického defibrilátoru je jedním z prvků prevence vzniku náhlé smrti. Jeho indikace jsou: srdeční zástava v důsledku komorové tachykardie nebo ventrikulární fibrilace , závažné poškození pravé komory se špatnou tolerancí komorové tachykardie, náhlá smrt u blízkého příbuzného. V těchto případech umožňuje implantace tohoto zařízení významně snížit úmrtnost.
Izolace nebo zničení nemocných oblastí radiofrekvenční ablací umožňuje snížit rytmické komplikace, aniž by je však rušily. Tato technika je proto navržena hlavně v případě opakovaných šoků defibrilátorem, přestože je léčba považována za optimální.
U této možnosti onemocnění je transplantace srdce nabízena jen zřídka.