Chyba při pilotování

Chyba pilotáže určuje, při incidentu nebo letecké nehody , skutečnost, že pilot je považována za převážně nebo částečně zodpovědný za to. Statistiky naznačují, že polovina leteckých nehod je spojena s poruchami pilota.

Typologie

Existuje mnoho typů chyb a souvisí s různými příčinami. Mohou pocházet přímo z chování pilota ( stres , nedostatek koncentrace, únava, nemoc atd.), Jeho nevhodná reakce na neočekávanou situaci, nedostatek přípravy nebo tréninku, chyby v úsudku ( jemná neschopnost ), komunikační problémy (s druhý pilot nebo s řízením letového provozu ), nedodržení postupů, ...

Chyba navigace

Častým případem pilotní chyba je spojena s navigační chyby při přípravě letu (u US Air Force C-130 Hercules odchýlení od Jackson Hole na17. srpna 1996, který narazí do hory) nebo přistání (v případě letu společnosti Ryanair FR 9884 dne26. března 2006, který měl špatné cílové letiště a zaměňoval letiště Ballykelly s Derrym ). Tento scénář je poměrně častý a paradoxně k němu dochází spíše za jasného počasí, když pilot provádí vizuální let, než při použití přístrojové navigace. Jean-Pierre Otelli uvádí více než 50 případů letištních chyb, ke kterým došlo v letech 1960 až 2006.

K tomuto typu chyby může dojít také během letu, například s nesprávným směrem poskytovaným autopilotu  : to se stalo u letu na brazilských vnitrostátních linkách mezi Marabá a Belém , nebo směr uvedený na autopilotu byl 270 ° (přímo na západ) místo čísla 027 (severovýchod); posádka si to uvědomila, ale příliš pozdě Boeing 727 vyčerpal palivo nad amazonským deštným pralesem.

Problémy s komunikací

Problémy s komunikací mohou ovlivnit rozhodnutí pilotů; tyto problémy mohou souviset s komunikací mezi pilotem a druhým pilotem nebo mezi letovou posádkou a řízením letového provozu nebo řídící věží . Může to být chybná informace (například dráha nebo povětrnostní podmínky), nedorozumění nebo vynechání důležitých informací, jako v případě katastrofy na Tenerife v roce 1977.

Případ komunikace mezi pilotem a druhým pilotem se často vyznačuje tím, co se nazývá „gradient autority“, tj. Nerovnováha věku nebo zkušeností v kokpitu mezi pilotem a druhým pilotem, což může vést k obtížím při hodnocení letových situací, což může vést k chybě. Tento gradient autority lze v určitých případech považovat za přitěžující faktor při nehodách, například v případě letu 548 British European Airways nebo letu 708 West Caribbean .

Jiné typy chyb

Chyby mohou být způsobeny nedodržením postupů: v 60. letech byl Boeing 727 letící ve výšce 33 000 stop , aby se zabránilo tomu, že by se kumulonimbus vyšplhal na 35 000 stop; z tohoto důvodu se kapitán rozhodl prodloužit klapky o několik stupňů (což je obvykle ve výšce zakázáno), a když letový technik šel na toaletu, sám přerušil elektrický obvod na panelu palubního inženýra; druhý to znovu spustil, aniž by po svém návratu něco řekl; letadlo se zastavilo a otočilo se. Byl to druhý pilot, který byl u zrodu zotavení při odstřeďování vytažením podvozku enormní rychlostí 480 uzlů, což zachránilo letadlo i jeho cestující.

Dopad bez ztráty kontroly

Řízený let do terénu (CFIT), náraz bez ztráty kontroly, je druhým nejsmrtelnějším typem nehody, ke které dojde, když letadlo spadne, aniž by pilot ztratil kontrolu. Ačkoli hlavní problém CFIT může být mechanický problém, nejčastějším faktorem je chyba pilota.

Statistika

Chyby pilotáže představují polovinu příčin nehod (jsou-li známy) v komerční letecké dopravě (kromě vojenských letů a malých letadel). Pamatujte, že chyba pilota nemusí vždy skončit smrtelnou nehodou.

Způsobit 1980 90. léta 2000s
Chyba při pilotování 46% 51% 54%
Jiná lidská chyba 6% 9% 5%
Předpověď počasí 14% 10% 8%
Mechanické selhání 20% 18% 24%
Sabotovat 13% 11% 9%
jiný 1% 1% 0%
Celkový 100% 100% 100%

Zpráva z roku 2005 od Nadace letecké bezpečnosti AOPA naznačuje, že 75,5% leteckých nehod ve Spojených státech v roce 2004 (včetně nehod malých letadel) souvisí s chybou pilota.

Podle Jean-Gabriela Charriera, instruktora a inspektora na DGAC , chyba v pilotování „není příčinou události, ale důsledkem konkrétní situace“ a analýzou různých faktorů, jako je požadavek úkolu, dovednost, ergonomie , ...
Odhaduje, že v průměru získáme tři chyby za let, naštěstí nejčastěji bez následků. Američtí specialisté na správu zdrojů posádky odhadují, že letuška se dopustí v průměru sedmi chyb za letovou hodinu.

Pozoruhodné příklady

Poznámky a odkazy

  1. Chyby pilotáže, Jean-Pierre Otelli, sv. 2 ( ISBN  978-2911-21861-3 ), s. 18-24
  2. ABCD'Air de l'Aviation , Robert Galan , Ed. Privat, ( ISBN  978-2708-99206-1 ) p.242
  3. http://www.headupflight.net/Documents/Th%E8se%20LAA/These.htm
  4. ABCD'Air de l'Aviation , Robert Galan , Ed. Privat, ( ISBN  978-2708-99206-1 ) p.484
  5. (en) http://www.planecrashinfo.com/cause.htm
  6. (v) [1] [PDF]
  7. http://www.mentalpilote.com/l%E2%80%99reur-est-une-consequence-pas-une-cause/
  8. Tajemství černých skříněk, Záznamy před havárií , Jean-Pierre Otelli , Altipresse, ( ISBN  978-2911-21807-1 )

Bibliografie

Související články