O těhotenství se říká, že je dvojče, když jsou v děloze dva plody . V porodnictví se termín vícečetné těhotenství vztahuje pouze tehdy, když děloha obsahuje tři nebo více plodů.
Jeho frekvence, řádově 1 až 2% všech těhotenství, roste ve vyspělých zemích, nejčastěji ve vztahu ke zvýšení průměrného věku mateřství (31 let ve Francii 2017), a také léčebné postupy pro neplodnost a asistovaná reprodukce .
Pro porodnické sledování těchto těhotenství je nejdůležitější vědět, zda se jedná o monozygotní dvojčata ( univitelline , „pravá“ dvojčata nebo „identická“ dvojčata ) nebo dizygotická dvojčata ( bivitellin , „falešná“ dvojčata nebo dvojčata “bratrská "), ale pokud monochorionový (jedna placenta s plodovým vakem nebo dvě kapsy na vodu) nebo dichorionový (dvě placenty).
Dvojčetná těhotenství jsou více ohrožena než jednotlivá těhotenství, mohou vyžadovat speciální péči s včasným odhalením jejich možných komplikací.
Rozdíl mezi „pravými a bratrskými dvojčaty“, tj. Monozygotickými dvojčaty (vyplývajícími z rozdělení jediného vajíčka) a dizygotickými dvojčaty (oplodnění dvou různých vajíček během stejného cyklu), je relevantní, dokonce zásadní, pro genetiky, psychology a rodiče; ale pro porodnické sledování těhotenství dvojčat to není zajímavé.
Pro porodníky není rozhodujícím faktorem „zygozita“, ale „chorionicita“, která závisí na typu a počtu placentárních hmot . Pak neexistují dva typy těhotenství dvojčat (monozygotní a dizygotní), ale tři:
Důležitost těchto rozdílů je založena na skutečnosti, že tato různá dvojčata mají zvýšené riziko komplikací. Například mimo jiné rizika:
Vztahy mezi zygositou a chorionicitou jsou následující: dvojčata různých pohlaví jsou vždy bratrská dvojčata (dizygoti), monochoriální dvojčata jsou vždy stejná dvojčata (monozygoti), bichiální dvojčata stejného pohlaví mohou být mono- nebo dizygotická.
Četnost je vyjádřena podílem při narození (porody dvojčat).
Na 1 000 narozených dětí připadají 4 páry identických dvojčat (přibližně 0,5%), bez ohledu na věk matky, pořadí narození nebo geografický původ. Tento podíl se vyskytuje téměř u všech savců , s výjimkou pásovců, jejichž samice vždy rodí monozygotní čtyřčata nebo dokonce octuplety v závislosti na druhu.
Všechny ženy mají stejné riziko, že budou mít stejná dvojčata, ať už dvojčata porodila či nikoli. Ačkoli relativně konstantní, frekvence jednovaječných dvojčat narozených dětí má tendenci se zvyšovat v rozvinutých zemích od konce XX th století.
Obecně platí, že narození bratrských dvojčat je v řádu něco málo přes 1% narozených, ale velmi se liší v závislosti na různých faktorech:
Například ve Francii (všechny typy dvojčat dohromady), od 70. do 2000. let, byl nárůst 78%. Třetinu tohoto nárůstu lze vysvětlit poklesem mateřského věku (průměrný věk 26 v roce 1970 na 31 v roce 2017) a dvěma třetinami lékařské péče.
Některé studie naznačují, že ženská obezita ( index tělesné hmotnosti vyšší než 30) je více ohrožena dvojvaječnými dvojčaty.
Sledování těhotenství dvojčat se v zásadě liší od sledování těhotenství dvojčat. Země učinily konkrétní národní doporučení, jako je Kanada, ale neexistuje nejlepší mezinárodní shoda ohledně nejlepších monitorovacích režimů nebo protokolů.
Ve Francii se podle doporučení HAS z roku 2009, revidovaných v roce 2016, stanoví diagnóza dvojčat během ultrazvuku prvního trimestru. Toto vyšetření musí také určit chorionicitu, protože s vývojem těhotenství je stále obtížnější specifikovat. Toto první vyšetření umožňuje rozlišit těhotenství bichoria s dobrou prognózou a monochoriální těhotenství, u nichž je vyšší riziko komplikací. Každé z dvojčat musí být sledováno podle vyšetření obvykle prováděných během jednoho těhotenství (například: screening na zpomalení nitroděložního růstu , trizomie 21 , malformace atd.).
Během rozhovoru 4. měsíce musí být pacienti informováni o lékařském sledování, ale musí mít prospěch ze sociálního a psychologického sledování, stejně jako o existenci sdružení Jumeaux et Plus přítomného na každém oddělení.
Frekvence ultrazvuků se liší podle úrovně rizika těhotenství dvojčat, od jednoho za měsíc do jednoho za týden. Stanovení rizik v posledním trimestru může ovlivnit výběr data splatnosti
Podle HAS musí být s ohledem na porod o nejrizikovější těhotenství dvojčat (monochorionová monoamniotika) postaráno na porodnici II. Typu (kromě porodní jednotky vybavené neonatologií ) nebo III. Typu (s dalšími novorozenecká resuscitační jednotka ) kvůli indukované nedonošenosti a nutnosti několika pediatrických intervenujících.
Jedná se o komplikace, které jsou společné pro všechna těhotenství dvojčat, ve srovnání s těhotenstvími samými.
Ve srovnání s jedním těhotenstvím je první komplikací nedonošenost (porod před 37. týdnem, riziko vynásobeno 8) s nízkou porodní hmotností. Dalšími vyššími riziky jsou intrauterinní retardace růstu a placenta previa . Diskutuje se o zvýšeném riziku preeklampsie u matky (ať už se zvyšuje frekvence nebo závažnost).
V těhotenství dvojčat může selhání prospívat ovlivnit jedno dvojče, nikoli druhé. Toto se označuje jako „váhová neshoda“, kde je riziko chorobnosti a úmrtnosti u nejmenšího dvojčete vyšší. Pokud je tento nesoulad závažný (rozdíl více než 25%), je nutné vedení nemocnice.
Jednoúčelová těhotenství dvojčat, tj. Jedno ze 400 těhotenství (všechna těhotenství dohromady), představují specifická rizika:
Monochorionová monoamniální těhotenství jsou nejvzácnější (4 až 5 na sto tisíc těhotenství), ale s více komplikacemi. Kromě zpomalení růstu a nedonošenosti jsou tato dvojčata více vystavena vrozeným malformacím a nehodám pupečních šňůr (vinutí, uškrcení atd.). Během těchto těhotenství můžeme velmi zřídka objevit spojení nebo splynutí dvojčat, kde rozlišujeme:
Pokud jde o těhotenství samoživitelky, ženy těhotné s dvojčaty by měly mít prospěch z dietních doporučení a případných doplňků přizpůsobených každému případu ( železo , vitamin D , kyselina listová atd.). Na začátku druhého trimestru mohou být nápomocna cvičení svalů a kloubů páteře a sakroiliaků .
Od 70. let 20. století umožnilo specifické sledování těhotenství dvojčat (včetně monitorování ultrazvukem) vyškolenými a koordinovanými multidisciplinárními týmy snížit závažnou nedonošenost a perinatální úmrtnost dvojčat.
Nejběžnějším a nejdůležitějším rizikem těhotenství dvojčat je nedonošenost . Prevence je založena na včasné diagnostice partnerství, aby bylo možné vhodnější monitorování. O preventivních programech se stále diskutuje, protože to, co platí pro těhotenství jednotlivců, není vždy platné pro těhotenství dvojčat.
Přínos systematického odpočinku v posteli nebyl prokázán, je však přijímáno doporučení ženám těhotným s dvojčaty omezit jejich aktivitu. To se ve Francii odráží ve zvláštní mateřské dovolené pro tato těhotenství. Totéž platí pro cervikální cerkláž (en) a léčebné metody (jako je progesteron ), které se nepoužívají systematicky, ale podle konkrétních indikací.
Utrpení nebo smrt jednoho dvojčete může mít dopad na druhé, zejména v monochoriálním (jednoplacentárním) těhotenství, s vážným rizikem ledvin a mozku pro přežívající dvojčata.
Selektivní ukončení těhotenství je rozhodnutí, které je třeba učinit, pokud má pouze jedno z dvojčat závažné abnormality nebo malformace, nebo v případě úmrtí jednoho z dvou dvojčat in utero . Toto rozhodnutí je složité (technické, etické a psychologické aspekty), je přijímáno v multidisciplinárním rámci prenatálního diagnostického centra s informováním rodičů a těží z psychologické podpory.
V závislosti na stadiu nebo typu dvojčetného těhotenství existují různé možnosti: ukončení těhotenství pro předčasnou extrakci, amnodrenáž (evakuace amniotického vaku), laserová koagulace (obliterace) placentárních vaskulárních anastomóz (u monochoriálního těhotenství: syndrom transfuze transfuzí) , selektivní feticid injekcí smrtícího produktu do kordu (pouze v bichoriálním těhotenství).
Při výběru vaginálního porodu se obvykle doporučuje zahájit mezi 38. a 39. týdnem amenorey , aby se snížilo riziko. Často delší než jeden porod, musí být provedeno pod přísnějším dohledem a pod epidurální analgezií .
Nemocnost a úmrtnost dvojčat je vyšší ve srovnání s jednotlivými porodů, a to zejména pro druhý dvojče, jehož dodání může být složitější. Optimální porodní interval mezi dvojčaty je v zásadě 5 až 15 minut. Delší zpoždění představuje riziko narušení plodu pro druhé dvojče.
Dystocii specificky twin (kolize nebo hákování plod) jsou vzácné nebo výjimečné (siamská dvojčata). Zapletení šňůr se týká pouze monoamniálních těhotenství, ale s významným rizikem úmrtnosti plodu (více než 12%).
Neexistuje žádná mezinárodní shoda ohledně přesných indikací císařského řezu u dvojčat. Obecně platí, že císařský řez není systematický, když je první dvojče v cefalické prezentaci . Platí, pokud existuje indikace pro jedno těhotenství (plánovaný císařský řez) nebo v případě nouze (indikace během porodu). Jiné jsou diskutovány jako monoamniální těhotenství dvojčat (absolutní indikace pro Američany a Kanaďany, ne vždy podle ostatních).
Úmrtnost dvojče při porodu poklesl od konce XX th století, a to především díky pokrokům v prenatální péče, lepší hospodaření s vaginálním porodu pomocí multidisciplinárního týmu a širšího využívání císařským řezem.
Podle recenze Cochrane z roku 2015 by ženy měly být poučeny o rizicích i výhodách vaginálního porodu a obvyklých a dlouhodobých účincích císařského porodu na matku a děti. Je třeba se vyhnout císařskému řezu, pokud neexistuje přiměřená klinická jistota ohledně jeho okamžitého a dlouhodobého prospěchu.