Podchlazení

Hypotermie je náhodné a nenormální situace, kdy pokles teplot rostliny zvíře teplokrevných ( „teplokrevných“) již nemůže řádně zajistit životně důležité funkce.

O fyziologické a normální hypotermii viz:

Definice

Lidé, stejně jako savci a ptáci, jsou endotermní homeotermní , to znamená, že sami udržují teplotu obecně vyšší než je teplota jejich okolí a sami produkují teplo ( termogeneze ). Tato výroba spotřebovává energii získanou z vlastního metabolismu.

U lidí je normální vnitřní teplota je 37  ° C . Lze jej nastavit mezi určitými limity a tato termoregulace je jednou z funkcí, které zajišťují správné provádění chemických a biologických reakcí nezbytných pro život ( homeostáza ).

Mluvíme o podchlazení, když je teplota jádra nižší než 35  ° C  :

Nejzávažnější hypotermie byla zaznamenána při 12  ° C u dvouletého chlapce, který přežil. Podobně jsme mohli pozorovat zotavení Švýcara zraněného při podchlazení po určité téměř pět hodinové zástavě srdce.

Obrana proti chladu

Omezte tepelné ztráty

Když teplota v místnosti poklesne, první reakcí je vazokonstrikce kůže (povrchní a končetiny). Malé povrchové nádoby zmenšují průměr, aby omezily tepelné ztráty. Kůže se ochladí a vytvoří izolační pasivní bariéru. Tuto reakci doprovází husí kůže (piloerekce nebo piloerekce), reflex, který je účinný pouze u zvířat se silnou srstí (zvýšená izolační schopnost srsti).

Tato úspora tepla se provádí na úkor přívodu krve, s nedostatkem okysličení periferních tkání a rizikem omrzlin . Toto riziko je u lidí zpožděno oscilacemi v kožním průtoku krve, které pravidelně obnovují zavlažování, i když je to stále možné.

U lidí vede ochlazení končetin k otupělosti. U populací přizpůsobených chladu ( Inuité , rybáři ze Severního moře atd.) Naopak dochází k vazodilataci a snížení bolesti při chladu. Zvyk může udržovat funkci na úkor úspory tepla.

U savců přizpůsobených arktickému nachlazení, jako je psí spřežení, může subkutánní teplota v nohou a tlamě klesnout na přibližně 0  ° C. Svaly a nervy končetin jsou stále schopné fungovat díky tepelným výměníkům. Tepny a žíly jsou tak těsně spojeny, že zůstávají v tepelné rovnováze, což umožňuje obejít teplo bez narušení přívodu kyslíku do svalů nohou.

Zvyšte produkci tepla

U dospělých lidí je hlavním zdrojem oteplování tepelné vzrušení . Jedná se o třes kosterně pruhovaných svalů , který se skládá z oscilačních kontrakcí rychlostí 10 až 20 za sekundu.

Chlad může zvýšit produkci tepla 3-5krát, ale je to nepříjemné a rušivé. Je to také nerentabilní, protože velká část vyrobeného tepla se ztrácí v okolním prostředí. Prahová hodnota tělesné teploty, která vyvolává zimnici, se snižuje opakováním a zvykem vystavovat se chladu. Když jsou vyčerpány zásoby sacharidů, tepelné vzrušení přestane, subjekt poté přechází ze stavu homeotermálního do stavu poikilotermického .

U lidských populací přizpůsobených chladu a u novorozenců dochází k třesoucí se termogenezi (která zvyšuje klidový metabolismus o 20 až 25%), neznámého původu. Indiáni Alacalufs z Tierra del Fuego mohli v noci spát nahí v lehkých úkrytech při teplotě 3  ° C , aniž by se třásli díky metabolismu zvýšenému o 30 až 40%.

U malých savců (například potkanů) se ukázalo, že tato termogeneze bez chladu pochází z hnědé tukové tkáně .

Příčiny

Nejčastěji se jedná o náhodné podchlazení při dlouhodobém vystavení těla chladnému prostředí, jako je venkovní vzduch v zimě nebo dlouhodobý pobyt ve studené vodě ( potopení , plavání nebo pád do stavu intoxikace ve sladké vodě), více zřídka v horách (v lavině , bloudění mimo sjezdovky).

Nejohroženějšími subjekty jsou bezdomovci (zejména závislí na alkoholu nebo drogách), a to i při venkovních teplotách nad 10  ° C  ; izolovaní starší lidé s nedostatečným vytápěním; kojenci a malé děti citlivější na nachlazení (nezralá termoregulace).

V chladném prostředí je hypotermie běžnou komplikací pro osobu, která utrpěla nehodu nebo se necítí dobře . Vystavení chladu může u predisponovaných subjektů způsobit nebo zhoršit anginu pectoris , astmatické záchvaty , omrzliny , Raynaudův syndrom , záchvaty srpkovitých buněk . Vyžaduje okamžité ošetření na pohotovosti, protože s sebou nese také riziko koronární nebo mozkové trombózy ( cévní mozková příhoda ).

Může to být způsobeno nebo usnadněno hypotyreózou , intoxikací některými látkami ( alkohol , barbituráty ) nebo také typy infekcí, jako je systémová kandidóza imunodeficiencí .

Klinické příznaky

Náhodné hypotermie je definována poklesem jádra teplotu pod 35  ° C . Způsobuje depresi nervového systému, lineární s poklesem teploty.

Měřeno

Referenční místa měření jsou dolní třetina jícnu a plicní tepna. V praxi jsme v nouzi nebo v pediatrii spokojeni s měřením síňové teploty (tympanické). Rektum, podpaží nebo nosohltan nejsou spolehlivými místy pro měření při podchlazení. Tyto obvyklé lékařské teploměry neměří nízké teploty, je nutné použít hypotermii teploměry, které mohou jít až na 15  ° C (nejčastěji elektrická teploměr pro měření teploty kontinuálně tím, že termistor nebo termočlánek ).

Oběť může mít studenou pokožku, ale správná vnitřní teplota, podchlazení ještě není nainstalováno, ale nastane, pokud oběť zůstane v chladném prostředí.

Mírné podchlazení (35 ° C až 32,2 ° C)

Pacient zůstává při vědomí, ale s fázemi amnézie, apatie nebo potíží s mluvením. Má potíže s hodnocením a přizpůsobením se situaci.

Dochází k kožní vazokonstrikci s bledou a studenou kůží, zimnicí a piloerekcí. Krevní tlak a srdeční frekvence jsou vysoké. Rychlé dýchání (tachypnoe), ale s nízkou hrudní amplitudou.

Auskultace ukazuje bronchiální kongesci, někdy spojenou s bronchospazmem . Tyto osteotendinous reflexy jsou živé. Jsou pozorovány poruchy močení: polyurie (hojná moč), dysurie (potíže s močením).

Mírné podchlazení (32,2 až 28 ° C)

Dochází ke globálnímu a kontinuálnímu zpomalení psychiky ( bradypsychie ) s trvalým narušením vyšších funkcí a řeči. Stav pacienta se pohybuje od zákalu po kóma . Dochází k dilataci zornic a zmizení fotomotorického reflexu .

Vstupu do kómatu může předcházet fáze mozkového vzrušení (pocitu opilosti), poté pohody s euforickým spánkem.

Kůže je ledová a kyanotická. Mramorování se může objevit při kardiovaskulárním kolapsu . Už se netřese, ale svalová hypertonie s třesy (velmi jemné lokalizované třesy). Osteotendinózní reflexy jsou sníženy.

Srdeční frekvence je zpomalena, krevní tlak snížen nebo dokonce nedobytný. Dýchací frekvence je snížena. Bronchiální kongesce je hojná s rizikem vdechování sekretů.

The EKG zobrazí symbol sinusová bradykardie (normální, ale zpomalil rytmus). Poruchy rytmu se mohou jevit jako fibrilace síní .

Těžká hypotermie (méně než 28 ° C)

Pacient je v kómatu. Pod 28  ° C, je zde riziko srdeční zástavy od komorové fibrilace . Pod 25  ° C může být v apnoe.

Pod 20 ° C může být pacient ve stavu zjevné smrti s trasováním ploché elektroencefalografie (EEG), které by nemělo zastavit další resuscitaci. V této situaci bylo skutečně hlášeno přežití, zejména u dětí. V Dánsku přežilo po postupném oteplování sedm dětí, jejichž teplota klesla na hodnoty mezi 15,5 a 20,2  ° C po ponoření do fjordu při teplotě 2  ° C.

Forenzní smrt při kardiopulmonální zástavě a / nebo plochém EEG musí být deklarována v normotermii, tj. Osoba v podchlazení může být považována za mrtvou až po lékařském ohřátí v nemocničním prostředí.

Léčba

Léčba hypotermie je předmětem zveřejnění doporučení pouze v případě kardiopulmonální zástavy . Ti, američtí, pocházejí z roku 2010, ti, evropští, téhož roku.

V situaci podchlazení může být lidské tělo představováno centrálním jádrem (hlavní orgány, především centrální nervový systém) a obálkou (kůže a periferní krevní oběh). Centrální jádro musí absolutně zůstat na konstantní teplotě (homeotermie), obvodový obal se chová jako tepelné teplo a hraje obrannou roli. K ochraně centrálního jádra a udržování jeho teploty tělo obětuje končetiny (omrzliny, dokonce ztráta prstů na rukou a nohou).

Hlavním rizikem je proto přenos periferní studené krve do těla, což by způsobilo další snížení teploty jádra. K tomu může dojít, je-li oběť nucena provádět pohyby, pohybujeme-li s ní opatrně nebo se ji snažíme aktivně zahřát (tření, kontakt s horkým předmětem): tím se aktivuje oběh na úrovni těla. Kůže.

Svalové cvičení, jako je chůze, určitě zvyšuje produkci tepla (znásobení třemi), ale v příliš chladné atmosféře mohou ztráty konvekcí vést k deficitu. Nejhorší situací je ledová voda, kde svalové cvičení pouze zhoršuje podchlazení a ztráty vedení jsou příliš velké (tepelné vedení vody je 32krát větší než vedení vzduchu).

Na stránce

Boj proti podchlazení se tedy v zásadě provádí pasivním ohříváním: oběť je umístěna do horké atmosféry a zahřívá se sama. V opačném případě musí být izolován ( přikrývka na přežití ) od chladu venku. Okamžitým cílem není ani tak zahřát oběť, ale zabránit jejímu dalšímu ochlazení. Pokud totiž aktivně dodáváme teplo zvenčí, způsobuje to škodlivé reakce („ afterdropův syndrom  “ Anglosasů):

Venku je oběť krytá, zatímco čeká na příjezd pomoci. Bude opatrně přenesen do vyhřívané sanitární cely zásahového vozidla. Pokud byla osoba ve studené vodě, je jednou svlečena v horkém prostředí (ve studeném prostředí oblečení, i mokré, omezuje úniky tepla).

Podchlazení zpomalením chemických reakcí také zpomaluje degradaci buněk při anoxii  ; cardioventilatoire zastavení tedy větší pravděpodobnost, že bude získána v případě vážného podchlazení, pouze hlásí poruchu manévrů kardiopulmonální resuscitace po delší dobu, než v případě, že oběti normotherme (A případy vyžadující téměř tři hodiny vnější srdeční masáž , které končí v plném uzdravení bez následků). Je však těžké odlišit těžké podchlazení od chladné mrtvoly bez naděje na resuscitaci.

Do nemocnice

Aktivní oteplování se provádí v nemocnici pod lékařským dohledem, včetně:

V nejzávažnějších případech může být diskutováno zavedení kardiopulmonálního bypassu nebo ECMO . Alternativou může být pleurální výplach zahřátou tekutinou.

Prevence

Aby se zabránilo podchlazení, je důležité zajistit dostatečné pokrytí životně důležitých orgánů (jako je srdce a mozek ) při nízkých teplotách. Tělo bude v boji proti podchlazení skutečně monopolizovat a proudit krev do srdce a mozku . Z tohoto důvodu jsou nejprve oběťmi omrzlin konců prstů a nohou , protože krev již nezavlažuje tyto části těla, aby udržovala životně důležité orgány na správné teplotě. Pokud tedy životně důležité orgány nejsou dobře zakryty, například dobrým pláštěm na trup a čepicí na hlavě , je pravděpodobné, že tepelná ztráta bude velmi důležitá, protože právě zde se nachází největší množství krev. Nemá proto smysl mít rukavice na rukou, pokud nejsou vitální orgány udržovány v teple.

V mořském prostředí, během vraků lodí a obecněji opuštění, se doporučuje obléknout ponorný oblek, aby se zpomalilo vytváření podchlazení. Tělo se ve skutečnosti ochlazuje 25krát rychleji ve vodě než ve vzduchu, takže je nezbytné se od něj izolovat. Úmluva SOLAS určuje kombinace ponoření je dostatečně izolovat nositele tak, že tělo teplota neklesla o více než 2  ° C, v ponoření šest  hodin ve vodě při 0  ° C . Pamatujte, že bez této ochrany a ve vodě při této teplotě dochází k smrti asi za patnáct minut.

Vyvolané podchlazení

V některých případech je nastavení hypotermie (indukované hypotermie) dobrovolné a provádí se kontrolovaným způsobem: metabolismus organismu (nebo konkrétního orgánu) se poté zpomalí, což mu umožní lépe odolávat nedostatku kyslíku .

Tento typ léčby je široce používán v kardiochirurgii (používaný termín je pak studená kardioplegie , která snižuje teplotu na méně než 35  ° C ): po instalaci mimotělního oběhu chirurg ochladí srdce, což mu umožňuje zastavit a zasáhnout to. Opětovné zahřátí tohoto orgánu na konci operace nejčastěji umožňuje obnovení srdečního rytmu.

Bylo také navrženo v určitých čárkou s anoxie v mozku (například v důsledku zástavě dechu a srdeční ). V případě těžkého poranění hlavy je léčba podchlazení zklamáním. Zdá se také, že ukazuje příslib pro léčbu mozkových záchvatů.

Rizika: s výjimkou případů srdeční zástavy nebyla prokázána její klinická hodnota a účinnost a je třeba ji vyvážit s kardiovaskulárními vedlejšími účinky, elektrolyty a infekčními látkami, k nimž je třeba přidat potíže a nedostatek zpětné vazby na zkušenosti s ochlazováním a zahříváním. Podle G. Francony a kol. , randomizované studie jsou stále nutné „před doporučením použití terapeutické hypotermie při traumatu hlavy. "

Podchlazená smrt

Například Spojené státy mají 1 500 úmrtí ročně na podchlazení.

Poznámky a odkazy

  1. Malan 1991 , s.  94 ..
  2. Sherwood 2016 , s.  741-742 ..
  3. P. Bonneil, „  Náhodné podchlazení  “, La Revue du Praticien , roč.  50,2000, str.  2039-2044.
  4. „  Polsko: dvouletý chlapec přežívá rekordní podchlazení  “ , na leparisien.fr ,3. prosince 2014(zpřístupněno 3. prosince 2014 ) .
  5. J. P. Binet, „  O náhodném podchlazení  “, La Revue du Praticien - Médecine générale , sv.  5, n o  128,25. února 1991, str.  489-496.
  6. Malan 1991 , str.  113-114 ..
  7. Sherwood 2016 , s.  743-745 ..
  8. Malan 1991 , str.  122-124 ..
  9. Sherwood 2016 , s.  746-747 ..
  10. Malan 1991 , s.  124 ..
  11. Mallan 2016 , s.  124-128 ..
  12. S. Charpentier et al., Charakteristika hypotermie u lidí bez domova v Paříži, Francie, 2004 , BEH z 9. ledna 2007 .
  13. K. Laaidi, "  Cold Waves a zdraví v metropolitní Francii  ", Týdenní epidemiologická bulletin , n o  7,1 st 03. 2011, str.  61-66..
  14. Brown DJ, Brugger H, Boyd J, Paal P, Náhodné podchlazení , N Engl J Med, 2012; 367: 1930-1938.
  15. Wanscher M1, Agersnap L, Ravn J, Yndgaard S, Nielsen JF, Danielsen ER, Hassager C, Romner B, Thomsen C, Barnung S, Lorentzen AG, Høgenhaven H, Davis M, Møller JE., „  Výsledek náhodného podchlazení s nebo bez zástavy oběhu: zkušenosti z nehody na dánském člunu Præstø Fjord  “, Resuscitation , sv.  83, n o  9,září 2012, str.  1078-1084 ( DOI  10.1016 / j.resuscitation.2012.05.009 , číst online , konzultováno 7. prosince 2019 ).
  16. Muriel Lefevre, „  Zvláštní příběh těchto dětí se vrátil ze smrti  “ , na levif.be ,5. prosince 2019(zpřístupněno 7. prosince 2019 = ) .
  17. Vanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M et al. Část 12: srdeční zástava ve zvláštních situacích: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care , Circulation, 2010; 122: Suppl 3: S829-S861.
  18. Soar J, Perkins GD, Abbas G et al. Pokyny Evropské rady pro resuscitaci pro resuscitaci 2010 Oddíl 8: srdeční zástava za zvláštních okolností: abnormality elektrolytů, otrava, utonutí, náhodné podchlazení, hypertermie, astma, anafylaxe, srdeční chirurgie, trauma, těhotenství, úraz elektrickým proudem , resuscitace, 2010; 81: 1400-1433 .
  19. FX Koch, „  Frostbite  “, Le Concours Médical , sv.  118, n o  43,21. prosince 1996, str.  3160-3162.
  20. Husby P, Andersen KS, Owen-Falkenberg A, Steien E, Solheim J, Náhodné podchlazení se srdeční zástavou: úplné zotavení po dlouhodobé resuscitaci a opětovném zahřátí mimotělním oběhem , Intensive Care Med, 1990; 16: 69-72.
  21. Ruttmann E, Weissenbacher A, Ulmer H a kol. Prodloužená podpora extrakorporální membránové okysličování poskytuje lepší přežití u pacientů s hypotermií s kardiocirkulační zástavou , J Thorac Cardiovasc Surg, 2007; 134: 594-600.
  22. Plaisier BR, Výplach hrudníku při náhodném podchlazení se srdeční zástavou - zpráva o případu a přehled literatury , Resuscitation, 2005; 66: 99-104.
  23. (in) Sydenham E, Roberts I, Alderson P, „  Hypotermie pro traumatické poranění hlavy  “ Cochrane Database Syst Rev 2009; D001048.
  24. G. Francony, P. Declety, P. Bouzat, J. Picard, J.-F. Payen, „Nebezpečí terapeutické hypotermie“ Annales Françaises d'Anesthesie et de Réanimation 2009; 28 (4): 371-374.

Bibliografie

Podívejte se také

Související články

externí odkazy