Kóma

Lékařské varování
Kóma
Klasifikace a externí zdroje

ICD - 10	R40.2
CIM - 9	780,01

V medicíně , je koma je ztráta vědomí (zrušení vědomí a bdělosti ), který není reverzibilní stimulací. Svědčí o závažné mozkové dysfunkci (traumatického, toxického nebo lékařského původu). Představuje diagnostickou a terapeutickou pohotovost. Rozlišuje se od synkopy , náhlé a krátké ztráty vědomí kardiovaskulárního původu.

V naléhavých případech je třeba jej odlišit především od kardiopulmonální zástavy , jejíž léčba je velmi odlišná.

Definice

Kóma je odstranění vědomí a bdělosti v reakci na stimulaci. Přesněji řečeno, jde o zrušení života vztahu (vědomí, citlivost), zatímco vegetativní funkce jsou víceméně dobře zachovány.

Existuje několik klasifikací. Po dlouhou dobu byly identifikovány čtyři stadia kómatu:

„Stage 1 kóma“ nebo fáze posedlosti. Pacient je schopen reagovat na bolestivé podněty, jako je štípání, například odsunutí ruky lékaře nebo dokonce jednoduchá komunikace (mručí).

„Stádium 2 kóma“: toto je stádium zmizení schopnosti vzrušení subjektu. Reakce na bolestivé podněty může být stále přítomna, ale není vhodná a komunikace s pacientem není možná.

„Stage 3 coma“: jedná se o hluboké kóma nebo kóma carus. Na bolestivé podněty již nereaguje. V této fázi se mohou objevit vegetativní poruchy.

„Kóma 4. stupně“ nebo „minulé kóma“, což ve skutečnosti není koma, ale stav smrti mozku , ve kterém jsou další životně důležité funkce (dýchání, oběh) udržovány pouze umělými prostředky.

V současné době má tato klasifikace pro lékaře malý klinický význam, protože neumožňuje vývoj etiologických algoritmů nebo řízení. V lékařské kultuře se však termín 4. stupně nebo minulé kóma používá k označení stavu smrti mozku (EME), což je zvláštní forma klinické smrti. Stav mozkové smrti je třeba odlišit od kómatu, i když se k němu klinický obraz přiblíží před přesným lékařským klinickým hodnocením, zejména před reflexy mozkového kmene.

GCS ( Glasgow Coma Scale GCS), který byl vypracován v Glasgow neurochirugicale resuscitaci nemocniční služby by Teasdale a jennet, byla předmětem článku publikovaném v časopise Lancet v roce 1974. Původně byl vyvinut pro dohled nad poranění hlavy, tato stupnice, která se pohybuje od 3, nejzávažnější, do 15, se v současné době používá k hodnocení hloubky kómatu.

Například v případě traumatu hlavy (CT) je obvyklé říkat, že pacient trpící CD a jehož GCS je průběžně vyhodnocován v 15 letech, má menší CD, pokud nemá neurologický deficit. Péče často spočívá v jednoduchém dohledu příbuzných. Na druhé straně se u pacienta trpícího CD, jehož GCS je hodnoceno například na 5, říká, že trpí vážným traumatem hlavy a musí naléhavě využívat agresivní lékařské ošetření (mechanická ventilace, intravenózní hypnóza vysokými dávkami atd.) A musí na jedné straně být přijati na intenzivní péči a na druhé straně podstoupit neurochirurgické vyšetření.

Patofyziologie

Vědomí a bdělost jsou vyšší mozkové funkce, které se v normálním stavu projevují bdělostí a reaktivitou chování. Poskytuje je vzestupná aktivující retikulární formace (FRAA), což je soubor nervových vláken přijímajících smyslové a motorické podněty a která se promítají do celé mozkové kůry buď přímo, nebo přes thalamus . Kóma tedy následuje buď k rozsáhlé fokální lézi FRAA (komprese, destrukce), nebo (nejčastěji) k difúznímu mozkovému utrpení. Léze FRAA mohou být lokalizovány v mozkovém kmeni nebo v mozkových hemisférách (zejména při záběru mozku , kde je mezencefalo-diencefalická oblast mechanicky stlačována hypertenzí převládající v lebeční schránce).

V normálním a nepoškozeném mozku jsou oblasti, které jsou propojenější než ostatní (nazývané „ rozbočovače “). Srovnávací studie funkčního MRI u lidí v komatu ve srovnání (pro 417 oblastí mozku) a zdravých lidí ukázala reorganizaci mozkových sítí během „akutní“ fáze kómatu. Pokud je však zachována celková propojitelnost mozku lidí s mozkovými lézemi, pozorujeme u nich, že tyto uzly ztrácejí hustotu spojení, zatímco normálně méně bohatě propojené oblasti se transformují na „ uzly “. Ztráta a poruchy vědomí trpící pacienty v přetrvávajícím kómatu mohou být způsobeny odpojením mezi určitými oblastmi mozku, včetně precuneus , a touto delokalizací „ uzlů “. Každý případ se může lišit; funkční MRI mapování mozku by mohlo pomoci lépe diagnostikovat a léčit pacienta.

Příčiny

Traumatické kóma

Jde o diagnózu, která je nejčastěji zjevná v závislosti na kontextu: dopravní nehoda, útok, pád atd. (prudký šok). V některých případech je však souvislost mezi traumatem a kómatem (stejně jako chronologie událostí) obtížnější: u alkoholika, starého muže a dítěte může být trauma bez povšimnutí (minimální otřesy mohou u těchto křehké populace vedou k mozkovému krvácení ) a mezi traumatem a kómatem může být zpoždění. Ve všech pochybných případech je nezbytné provést nouzové vyšetření mozku a poté jej převést na neurochirurgii pro terapeutické řízení.

Stav bezvědomí souvisí s více či méně hlubokou dysfunkcí vzestupné síťované látky (RAS), která se nachází v hloubce mozku a je poškozena koncentrací traumatických rázových vln (stereotaxické jevy).

Prognóza závisí hlavně na rozsahu počátečního poškození mozku (hloubka kómatu), věku a celkovém stavu pacienta před traumatem. Čím povrchnější je kóma, čím mladší je pacient a v dobrém celkovém stavu (celkové zdraví) před nehodou, tím větší jsou šance na uzdravení.

Metabolické příčiny

Tyto příčiny jsou běžné, což vede ke kómatu akutním a rozptýleným narušením funkce mozku. Jsou podezřelí, když je v kómatu progresivní nástup (často mu předchází syndrom zmatenosti ), spojený s motorickými jevy ( asterixis , myoklonus , opoziční hypertonie, třes, fascikulace), bez ložiskových znaků (kromě hypoglykemie ), spojených s křečovými záchvaty, s zachovaný fotomotorický reflex.

Hypoglykémie

Extrémně častá příčina, někdy fatální vývoj, zatímco její léčba je jednoduchá a okamžitá: vstřebávání cukru . Kóma je rozrušená a je spojena s velkým pocením, známkami pyramidového podráždění ( bilaterální Babinského známka ) a křečemi. To ospravedlňuje systematické vstřikování glukózového séra tváří v tvář kómatu bez zjevné příčiny. Návrat k vědomí po opětovném cukrování je velmi dobrým argumentem pro zachování diagnózy hypoglykémie, a posteriori .

Iontové poruchy

Dysnatremie , dyskalcémie .

Mozková hypoxie

Tím, kardiogenní šok , akutní respirační selhání nebo akutní anémie .

Gayet-Wernicke encefalopatie

Encefalopatie Wernicke je vzhledem k hlavní nedostatek vitaminu B1 (v alkoholické a / nebo podvyživených často). Prekomatózní delirium je obvyklé, výrazné jsou motorické jevy.

Jaterní encefalopatie

Je sekundární k pokročilému hepatocelulárnímu selhání, které způsobuje hromadění toxinů (zejména nukleových kyselin a proteinů) v krvi normálně vylučované játry. Jedno z léčby, které není validováno, spočívá v podávání laktulózy.

Renální encefalopatie (nazývaná „uremická“)

V souvislosti s terminálním stadiem onemocnění ledvin .

Endokrinologické příčiny

Hyperosmolární kóma nebo laktátová acidóza nebo diabetická ketoacidóza u diabetiků , myxedematózní kóma hypotyreózy , akutní adrenální nedostatečnost .

Těžká hypotermie

Lidé vstupují do stavu hypotermie, když je tělesná teplota nižší než 35 ° C.

Toxické příčiny

Akutní otrava alkoholem

Akutní otrava alkoholem nebo „ethyl kóma“ nastává po proměnlivé dávce v závislosti na osobě. Liší se mezi dvěma a čtyřmi gramy alkoholu na litr krve v závislosti na fyzických podmínkách každého z nich: tuková hmota se liší mezi pohlavími a jídlem užívaným či nikoli během požití alkoholu. Prahová hodnota čtyř gramů je obecně přijímaná prahová hodnota pro definici vstupu do ethylového kómy. Adolescenti a mladí lidé jsou obzvláště zranitelní touto formou intoxikace během epizody záchvatového pití .

Lékař by měl v případě konzumace alkoholu vždy hledat jinou příčinu komatu: hypoglykemii, trauma hlavy, subarachnoidální krvácení.

Otrava drogami

Tím, barbituráty , benzodiazepiny , lithné soli , tricyklická antidepresiva , atd

Morfin a jeho deriváty (zejména heroin)

Kóma je klidná a hluboká, s respiračním selháním spojeným se změnami ve fungování mozkových respiračních center. Mezi žáky jsou velmi těsné miosis . Kóma může být také ethyl.

Kysličník uhelnatý

Oxid uhelnatý je bezbarvý, bez zápachu plyn, který uniká z kotle nebo jinými přístroji (zejména vytápění) vadné nebo špatně zachována. Je obzvláště nebezpečný, protože jej nelze detekovat lidmi bez zařízení umožňujícího jeho detekci. Inhalační oxid uhelnatý se velmi rychle váže na hemoglobin (pigment v červených krvinkách, nosič kyslíku), zejména na kyslík, za vzniku sloučeniny zvané karboxyhemoglobin, HbCO. Přímými důsledky je snížení přísunu kyslíku do celého těla, což vede k udušení orgánů, a tedy i mozku.

Většina nehod zaznamenaných ve Francii a v jiných zemích je často smrtelná, nejčastěji k nim dochází v noci, když lidé spí. Ve zprávách však bylo hlášeno několik případů intoxikace a došlo k nim v prostorách vytápěných jen příležitostně pomocnými zařízeními, jako jsou bohoslužby. Prvními oběťmi jsou pak lidé se sníženou respirační kapacitou s ohledem na jejich váhu a kvůli vyššímu metabolismu: nejvíce exponované jsou pak děti, počínaje kojenci (které se hned netrápí. Že se zdá, že spadnou) spící), osoby s velkou nadváhou a osoby trpící kardiopulmonální nedostatečností (patologického nebo toxického původu nebo po operaci).

Plyn se poté vdechne a lidem rychle dojde kyslík, aniž by si toho všimli, poté postupně upadnou do různých kategorií kómatu a nakonec dosáhnou srdeční zástavy.

Hladina 5% v krvi: prvními příznaky (když jsou oběti vzhůru) intoxikace jsou bolesti hlavy, rozmazané vidění, mírné nepohodlí, bušení srdce.
Míra nad 15%: otrava z této fáze způsobuje nevolnost, zvracení, závratě nebo, vážněji, mdloby. Smrt nastane, když koncentrace tohoto plynu v těle dosáhne přibližně 66%. Orgány již nejsou dodávány s kyslíkem, atrofují a přestávají fungovat. Smrt je ze své podstaty bezbolestná a poměrně pomalá.

Jakmile se objeví první příznaky, evakuujte příslušnou místnost, otevřete ventilační kanály (okna, dveře a otvory k tomu určené), poraďte se s lékařem, abyste posoudili míru poškození osob tímto plynem, a poté zavolejte specializovaný tým. A konečně, aby se zabránilo tomuto jevu, je nutné pravidelně kontrolovat instalace v domácnosti.

Organofosfátové insekticidy

Kóma je klidná, hluboká, žáci v mióze.

Voda

Tento druh komatu, někdy označovaný jako „hydraulické kóma“, postihuje zejména mladé lidi a starší lidi. Je to způsobeno masivní absorpcí vody; obecně následují hry skládající se z pití několika litrů vody, přičemž vítězem se stává ten, kdo pije nejvíce pro mladé lidi; nebo užíváním velkého množství vody bez fyzických výdajů pro seniory. Je to způsobeno značným snížením hladiny sodíku v krevní plazmě, způsobeným snížením účinné osmolarity a masivním vstupem vody do intracelulárního média.

Cévní příčiny

Od mozkového infarktu , subarachnoidální krvácení, intraparenchymatózní krvácení, mozková tromboflebitida .

Infekční příčiny

Meningoencefalitidou virového (herpetického), bakteriálního nebo parazitického (malárie) původu nebo kompresního mozkového abscesu.

Příčiny nádoru

Benigní nebo maligní nádory ( rakovina ), které se vyvíjejí na úkor mozkového parenchymu.

Epilepsie

Buď postkritickým deficitem (hluboké kóma s bradypnoe po generalizovaném záchvatu), nebo status epilepticus .

Okamžitá péče

Před příjezdem lékařské pomoci

Kóma je lékařská diagnóza; zasahující svědek ( první pomoc ) nemá možnost odlišit kómu od přechodného bezvědomí. Bezvědomí se vyznačuje:

absence spontánního jednání: osoba nemluví, nehýbe se, neotevírá oči;
absence reakce na požadavek: osoba nereaguje, když se záchranář dotkne jeho ruky, když se ho zeptá na jednoduchou otázku („Slyšíš mě?“), když mu dá jednoduchý příkaz („Podej mi ruku! “).

Jakmile si záchranář všimne bezvědomí, měl by:

uvolněte oděv, který může narušovat dýchání (šátek, kravata, límec, opasek, první knoflík kalhot);
aby bylo zajištěno, že se nejedná o zástavě dechu a srdeční osoba dýchá spontánně, když zachránce opatrně houpání hlavu dozadu;
pokud osoba leží naplocho na zádech, umístěte ji do boční bezpečnostní polohy (PLS); v opačném případě jej ponechte na místě, pokud není nutné nouzové uvolnění ;
informovat pohotovostní služby ;
čekat s pacientem na pomoc; už se nedotýkejte pacienta, dokud nepřijde pomoc, udržujte ostatní kolem.

Poznámka : doktrínou Evropské rady pro resuscitaci nikdy není nechat oběť v bezvědomí ležet na zádech, její umístění do boční bezpečnostní polohy je proto systematické, pokud je oběť nalezena na zádech, a to i v případě podezření na páteř trauma , a o to snadněji v případě požití alkoholu nebo toxických produktů v předcházejících hodinách (kvůli riziku utonutí v případě zvracení, bezvědomí urychlující chemické účinky v nekontrolovaném zažívacím traktu, které pak mohou evakuovat své kyselé obsah reflexním způsobem, který není vždy viditelný pro ostatní svědky, nebo v případě významného slinění). Na druhé straně bezvědomí vyvolává zastavení přirozených kontrakcí jazyka, jejichž zadní část pak spadá na jediný účinek jeho váhy z polohy na tvrdém patře směrem k poloze měkkého patra, což pak brání průchodu vzduch leží ještě snadněji, když tělo leží na zádech, aniž by zvedlo krk. Postranní bezpečnostní poloha je jednoduché řešení, které zamezuje těmto dvěma rizikům, která mohou být během několika minut fatální. Nauka se může lišit v závislosti na zemi. Viz článek o Airway Clearance .

Zdravotní péče

Hodnocení vědomí, obvykle skóre podle Glasgowa .
Zabezpečení dýchacích cest tracheální intubací .
Hodnocení vitálních funkcí: Měření teploty , respirační funkce ( cyanóza , bronchiální kongesce, dechová frekvence, výsledky krevních plynů ), srdeční funkce ( puls , krevní tlak , elektrokardiogram , známky kolapsu ).
Instalace periferního žilního potrubí a močového katétru .
Systematické injekce 30 cm 3 30% glukózy séra s ohledem na hypoglykemii.
Injekce protijedu při podezření na otravu opioidy nebo benzodiazepiny.
Injekce vitaminu B1, pokud existuje podezření na Wernickovu encefalopatii .

Na konci tohoto hodnocení musí být životně důležité funkce stabilizovány (respirační selhání: kyslíková terapie nebo dokonce orotracheální intubace a mechanická ventilace; oběhové selhání: infuze makromolekul a vazopresorických léků atd.), Pacient hospitalizován na vhodném oddělení ( oddělení JIP lékařské).

Hodnocení první linie

Biologické hodnocení: krevní obraz , trombocyty , ESR , CRP , kapilární a venózní glykémie , ionogram krve , kalcemie , vyšetření ledvin ( močovina a kreatinin v krvi), vyšetření jater, krevní kultury , PT, TCA, hladina alkoholu , hledání toxinů v krvi a moč .
Elektroencefalogram v případě konvulzivního záchvatu.
Mozkové CT nebo dokonce MR mozku v případě traumatické, vaskulární nebo nádorové příčiny, podezření na mozkový absces atd.
Lumbální punkce v případě podezření na meningoencefalitidu.
...

Vyšetření

Výslech doprovodu a pomoc

Abychom se řídili diagnózou , pojmem poranění hlavy, evokující anamnézou (epilepsie, endokrinní onemocnění, alkoholismus , drogová závislost atd.), Léky obvykle užívanými (zejména psychotropními léky ), okolnostmi vzniku kómatu , musí být specifikovány výstražné značky, jakékoli doprovodné značky, pojem podobných předchozích epizod.

Obecná zkouška

Orgán po orgánu, zařízení po zařízení: vyhledává známky traumatu, alkoholového pachu v dechu, bodnutí (závislost na drogách), známky infekce atd.

Neurologické vyšetření

Musí být úplná, opatrná, vyčerpávající, opakovaná, její závěry musí být zaznamenány písemně.

Vyhledejte meningeální syndrom

Projevuje se ztuhlostí krku (odolnost vůči ohybu hlavy na trupu) a ukládá infekční vyšetření ( krevní kultury a lumbální punkce ), případně doplněné skenováním mozku.

Vyšetření reflexů Vyhledejte neobvyklé pohyby

Ohniskové nebo obecné projevy krátkého záchvatu: navrhněte epileptický záchvat; nebo trvalé nebo provokované, jako je asterixis nebo difúzní myoklonus: naznačte metabolickou poruchu.

Studium senzitivomotorických drah

Provádí se hodnocením reakce pacienta na bolest (sevření nehtů, bradavek, tření hrudní kosti). Je pečlivě sledována motorická a behaviorální reakce na škodlivý podnět. Přizpůsobená bilaterální reakce (stažení končetiny, vyhnutí se bolesti, grunt) naznačuje integritu senzitivomotorických cest. Přizpůsobená reakce na jedné straně naznačuje pouze hemiplegii. Nejzávažnější kóma způsobuje nevhodné bolestivé reakce:

Známky decerebrace : extenze, addukce a vnitřní rotace horních končetin (naznačuje silnou bolest v mozkovém kmeni).
Známky dekortikace : flexe a addukce horních končetin, prodloužení dolních končetin. Dekortikace naznačuje rozsáhlé hemisférické utrpení.

Oční vyšetření

Oční víčka: Oční víčka jsou spontánně uzavřena. Pokud je otevřeme, zavřou se spontánně a jemně. Aktivní odpor proti otevření očí naznačuje psychogenní kóma ( hlavně při hysterii ).
Mrknutí očí: Spontánní mrkání dokazuje integritu vzestupné aktivující retikulární formace (FRAA) a mělo by naznačovat syndrom zablokování (který není kómatem, ale zrušením všech senzoricko-motorických drah bez změny vědomí). , sekundární k trombóze bazilární arterie ). Mrknutí na hrozbu naznačuje zachovanou kortikální aktivitu. Mrkání světelné stimulace svědčí o integritě smyslových drah. Konečně, reflex rohovky (okluze oko reflexní stimulace rohovky ), zkoumá 5 th dvojice nervů kraniálních a jader.
Vyšetření žáků : Rozšířené zornice (u mydriázy ), plošné, svědčí pro difúzní a obecně ireverzibilní neurologické léze. Jednostranná mydriáza naznačuje bezprostřední postižení mozku s velmi špatnou prognózou. Miosis pevně se nachází v morfinu otravy a pesticidů.
Poloha očních bulvy.
Pohyby očí: spontánní nebo provokované pohyby svědčí o integritě mozkového kmene.
Oční reflexy: okulocefalický reflex, okulovestibulární reflex.
Vyšetření fundusu , bez dilatace duhovky, na makulární edém odrážející intrakraniální hypertenzi .

Perspektiva: Test vědomí

Nový test „ kognitivního neurozobrazování “ založený na reakci mozku na sluchové podněty by lékařům umožnil měřit úroveň vědomí (nebo alespoň přítomnost vědomého duševního života) pacientů na jednotce intenzivní péče pocházejících ze stavů v bezvědomí (kóma, vegetativní stav, celková anestézie) . Je založen na reakci mozku na poslech zvuků s místními a poté globálními nepravidelnostmi.

Klasifikace kómatu

Terapeutický přístup

Hospitalizace na jednotce intenzivní péče je nezbytná pro zajištění optimální péče a sledování. Prioritou je etiologická léčba, pokud je to možné: antikonvulzivní léčba v případě epilepsie, opětovné cukření v případě hypoglykémie, antibiotika v případě meningoencefalitidy atd.

Monitorování

Denní klinické vyšetření a vícedenní neurologické vyšetření s Glasgowovým skóre zaznamenané písemně, aby bylo možné sledovat vývoj poškození nervů.
Životně důležité konstanty (puls, krevní tlak, dechová frekvence, teplota) zpočátku každé dvě hodiny.
Denní biologické ( krevní ionogram , hemogram , funkce ledvin atd.) A radiologické (rentgenové snímky hrudníku ) .
Pravidelné hledání komplikací (kožní vyšetření, vyšetření očí , úst , míst vpichu, žilní stav).
Monitorování vstupů (příjem tekutin a kalorií) a výstupů (vak na moč), stav výživy .

Symptomatická léčba

Příjem vody a iontů ( sodík , draslík , vápník ) podle ionogramů krve a moči a bilance vstupů a výstupů.
Příjem kalorií žaludeční sondou nebo parenterálně (intravenózně) asi 2 000 kalorií denně, aby se přizpůsobil nutričnímu stavu.
Příjem vitaminu B1 , B6 , PP a fosforu .
Mechanická ventilace v případě selhání dýchání s častými aspiracemi průdušek.
Antidekubitní matrace , péče o pokožku, sledování podpěrných bodů. Masáž těchto oslabených míst je kontroverzní.
Péče o oči, péče o ústa.
Pasivní fyzioterapie v posteli, aby se zabránilo zatažení šlach .
Prevence žilní trombózy terapií heparinem .

Umělé kóma

Sedace

Umělé kóma, nazývané také „sedace“, je koma způsobené lékařem podáním sedativa nebo hypnotika, jehož funkcí je usnout pacienta. Umělé kóma může trvat několik hodin až několik dní a může léčit kriticky nemocného pacienta, nejčastěji když je pacient na ventilátoru a nepodporuje jej dobře.

Vědomí, bezvědomí a kóma

Byly poskytnuty svědectví o stavech změněného vědomí během neuro-sedativních kómat, jako je například spisovatel Philippe Labro , který v La Traversée popisuje zkreslené vnímání lékařského prostředí, které ho obklopovalo, a psychoanalytičky Diane Chauvelotové , ve 47 jours hors la vie, hors la mort: Le coma, plavba v bezvědomí, která popisuje podobnou zkušenost a která ji teoretizuje pomocí psychoanalýzy , hovoří o tomto tématu nevědomého „odvázaného“, „v otevřeno".

Poznámky a odkazy

(en) Achard S, Delon-Martin C, Vértes PE, Renard F, Schenck M, Schneider F, Heinrich C, Kremer S, Bullmore ET, „ Centra mozkových funkčních sítí jsou radikálně reorganizována u komatózních pacientů “ , Proc Natl Acad Sci USA , sv. 109, n o 50,2012, str. 20608-13. ( PMID 23185007 , PMCID PMC3528500 , DOI 10.1073 / pnas.1208933109 , číst online [html] )
(in) Kotchoubey B Merz S, Lang S, Markl A, Müller F, Yu T, C Schwarzbauer, „ Globální funkční konektivita odhaluje vysoce významné rozdíly mezi vegetativním a minimálně vědomým stavem “ , J Neurol , sv. 260, n O 4,2013, str. 975-83. ( PMID 23128970 , DOI 10.1007 / s00415-012-6734-9 )
www.reperes-alcool.com - Víte?
Alkoholová kalkulačka : zpráva kalkulačky „Bylo dosaženo prahové hodnoty 4 gramů / l alkoholu v krvi!“
AFP: Součet: dvě středoškoláčky v ethyl komatu, šéf baru, žalovaly : hladina alkoholu v krvi byla u jedné 2,15 gramu na litr krve a u druhé 1,89.
Tisková zpráva CEA / INSERM k novému testu ke kontrole, zda je pacient při vědomí nebo ne (2009 01 21)
Diane Chauvelot, 47 dní mimo život, mimo smrt: Kóma, cesta do bezvědomí , Paříž, Albin Michel, 1998, ( ISBN 978-2226079824 )
„ Seeing Death and Coming Back: Beyond Judgment, “ na Psychologies.com (přístup 8. listopadu 2015 )
François Cohadon, Jak se dostat z kómatu , Odile Jacob,2000, 346 s. ( ISBN 978-2-7381-0877-7 , číst online )
Philippe Spoljar , „ Na hranicích subjektivity: oživení originálu v intenzivní péči “, Psychické pole , L'Esprit du temps, sv. Ne. 34, n O 21 st 06. 2004, str. 93-107 ( DOI 10.3917 / cpsy.034.0093 , shrnutí )