Tracheální intubace (IT), zpravidla jen intubace je lékařský technický postup zavádění trubkovité zařízení do průdušnice . Intubace zajišťuje svobodu a těsnost horních dýchacích cest , umožňuje mechanickou ventilaci a podávání léků plicní cestou . Nejčastější indikací je kontrola dýchacích cest během celkové anestezie , ale provádí se také v nouzových situacích k prevenci nebo léčbě stavů, jako je udušení , ucpání dýchacích cest nebo vdechování cizích těles, zejména při úrazech a intenzivní péči .
Existuje několik metod intubace v závislosti na cestě přístupu k průdušnici. Ve většině případů je pružná endotracheální trubice zavedena přes glotický otvor ústy (orotracheální intubace) nebo nosní dutinou (nasotracheální intubace). Existují také různé techniky přímé intubace průdušnice bez křížení hrtanu, z nichž nejčastější jsou cricothyroidotomy a tracheotomie . Cricothyroidotomy je technika zachraňující život, která zahrnuje zavedení katétru do průdušnice kůží. Tracheostomie, která spočívá v otevření průdušnice na přední straně krku za účelem zavedení kanyly , je chirurgický zákrok indikovaný zejména tam, kde je nutná dlouhodobá respirační pomoc.
Intubace je invazivní, bolestivý akt vyžadující dobrou relaxaci svalů hrtanu : proto se nejčastěji provádí po zavedení celkové anestezie . V některých případech jej však lze provést v lokální anestézii u probuzeného subjektu (bdělá intubace) nebo dokonce bez anestézie v kontextu život ohrožujících mimořádných událostí (zástava oběhu, kóma). Zavedení endotracheální trubice vyžaduje přímou vizualizaci glotického otvoru laryngoskopií . To je usnadněno použitím konvenčního laryngoskopu , vzácněji flexibilního fibroskopu , videolaryngoskopu nebo jiných nástrojů. Po intubaci průdušnice se na konci trubice obvykle nafoukne balón, který drží trubici na místě, zabrání náhodnému stažení přes hlasivkovou dírku a zabrání průchodu cizích těles nebo žaludeční tekutiny do trubice. . Sonda je konečně připojeno k externímu zařízení umožňuje plicní ventilace: zdroj kyslíku, self-naplnění vaku, pružného vaku, umělým dýchacím , atd.
Intubace je specializovaný úkon, který vyžaduje školení a musí být proveden podle přesně stanoveného protokolu. Ve skutečnosti to není bez rizik. Může být zodpovědný za benigní komplikace - zubní léze, boláky v tkáních úst a hltanu atd. - a mnohem vzácněji, zejména v naléhavých situacích, vážné a potenciálně smrtelné komplikace: trauma hrtanu nebo průdušnice, vdechování obsahu žaludku, náhodná intubace jícnu, která není rychle rozpoznána, což má za následek těžkou hypoxemii atd. Z tohoto důvodu by mělo být před zahájením intubační procedury pečlivě vyhledáno prediktivní kritérium pro obtížnou intubaci nebo komplikace. Ve většině zemí je tracheální intubace regulovaným postupem prováděným výhradně lékařem nebo na jeho odpovědnost , obecně se specializuje na anesteziologii , intenzivní péči , urgentní medicínu nebo otolaryngologii . Například ve Francii, kromě lékařů, kteří se věnují specializacím uvedeným výše, jsou k provádění tohoto léčebného postupu oprávněni pouze anesteziologové.
Na rozdíl od tracheostomie, která je jednou z nejstarších operací a má dlouhou historii sahající několik tisíciletí, byla tracheální intubace mnohem méně.
Hippokrates (-460 až -377) by v případě udušení navrhl zavést do hrdla pacienta malou hadičku, která by tam dýchala vzduch. Pro některé by to byl popis tracheostomie, pro jiné spíše popis intubace.
Perskému lékaři Avicenovi ( 980 až 1037 ) se připisují první tracheální intubace v případě udušení pomocí zlatých nebo stříbrných kanyl (kniha III . Kánonu ).
Kolem 1543 - 1555 , André Vésale (1514-1564), poté profesor v Padově, popsal ve své „ Humani Corpores Sanita “ na umělou plicní ventilaci v přetlaku s otevřeným hrudníkem na zvířeti s použitím rákos zavedena do průdušnice..
Kolem 1878 - 1880 William MacEwen popisuje anestezii během preventivní tracheální intubace, před odstraněním nádoru jazyka.
Původně byly první tracheální intubace prováděny během udušovacích epizod záškrtu . Až do konce XIX th století , jediná naděje na záchranu bylo provést tracheotomii, zatímco zatížena úmrtností těžké. Americký pediatr Joseph O'Dwyer (1841-1898) vynalezl metodu intubace, která nese jeho jméno a která byla publikována v NY Medical Journal pod názvem „Intubace hrtanu“.
Franz Kuhn (1866-1929), německý chirurg, jako první pravidelně používal tracheální intubaci během anestézie kolem roku 1900 , ale tato praxe by se v nemocniční rutině uplatnila až mnohem později, kolem roku 1945 .
Indikace může být poskytnuta v případě nouze, v případě vitálních obtíží nebo v rámci naprogramované celkové anestezie . V prvním případě jsou důvody dechová tíseň v téměř polovině případů, neurologický problém ve třetině případů nebo srdeční příčina u ostatních.
Indikace pro tracheální intubaci jsou:
Zachování svobody a propustnosti dýchacích cestHorní dýchací cesty tvoří vstupní bod do průdušek pro proudění vzduchu do nebo z plic. Jejich svoboda je nezbytná pro přežití, protože rezervy kyslíku v těle (přibližně vzduch obsažený v plicích) umožňují pouze několik minut autonomie před smrtí.
Horní dýchací cesty zahrnují nos a nosní dírky, ústa , hltan a hrtan .
Ucpání horních dýchacích cest může být způsobeno:
V tomto případě tracheální intubace obchází překážky a umožňuje obnovení dýchání.
Ochrana dýchacích cestI když jejich svobodu lze zajistit jinými metodami, riziko průchodu žaludečního obsahu nebo jiných tekutin (krev a sekrece) v průdušnici může zůstat během kómatu nebo určitých chirurgických zákroků. Tyto inhalace vyvolávají zvláště závažné pneumopatie a jsou známy jako Mendelsonův syndrom .
Tracheální intubace pak umožňuje izolovat horní dýchací cesty od bronchiálního stromu utěsněným způsobem díky balónku katétru.
Nyní existují různé typy balónků. Materiály a tvary mohou pomoci toto těsnění vylepšit. Většina balónků je z PVC a má vysoký objem / nízký tlak. Tyto balónky často ve tvaru sudu, protože jsou větší než průměr průdušnice, umožňují sekrecím (nebo tekutinám) nahromaděným nad balónem procházet kanály tvořenými záhyby balónku. Nedávno se objevily polyuretanové balónky. Ty výrazně zlepšují těsnost díky své jemnosti. Zdá se, že tvar také ovlivňuje těsnost. Kónické balónky snižují únik vytvořením oblasti, kde je průměr balónku přesně stejný jako průměr průdušnice.
A konečně, subglotická drenáž přes sací kanál Evac umožňuje eliminaci sekretů, které mohou procházet do bronchiálního stromu .
Nahrazení nedostatečné dýchací mechanikyNedostatečné dýchání může být mechanické, nesprávnou funkcí „měchů“ tvořených hrudním košem , bránicí a dýchacími svaly. Příčiny mohou být:
V tomto případě umožňuje tracheální intubace pomoc při dýchání pomocí ručního resuscitátoru nebo ventilátoru.
Nahrazení nedostatečné funkce plicU některých onemocnění dýchacích cest ( syndrom akutní dechové tísně , akutní otoky plic , utonutí ) je kapacita plic k výměně kyslíku a oxidu uhličitého nedostatečná. Poté je nutné zvýšit objemy nebo tlaky inhalovaných plynů nebo upravit jejich složení (zvýšení inspirované frakce kyslíku, přidání oxidu dusnatého ).
Tracheální intubace tak umožňuje asistovanou ventilaci .
Celková anestezieTracheální intubace se velmi často provádí v celkové anestezii, protože jak jsme viděli výše, tento akt vystavuje jak ucpávání dýchacích cest, tak i vdechování různých tekutin, poruchu mechaniky dýchání centrálním ovládáním (opiáty) a ovládáním svalů ( opioidy, chirurgický řez). Nakonec je často nutné upravit směs plynů zavedením kyslíku, oxidu dusného nebo halogenovaných anestetických plynů .
Tracheální intubace nezná žádné kontraindikace v případě životně důležité potřeby. Vzhledem k možným nehodám, ke kterým by mohlo dojít, by to však mělo být provedeno pouze v případě skutečné nutnosti. V případě předvídatelných problémů během realizace tohoto gesta musí být diskutována alternativní řešení (zdržení se, obličejová maska, laryngeální maska ).
Opakovaně použitelné vybavení (včetně laryngoskopu a čepelí) je třeba před každým použitím zkontrolovat podle standardizovaného postupu.
Zařízení musí být dezinfikována v souladu s regulační texty (oběžnících DGS / DH n o 64529. prosince 2000a n o DGS / 5C / DHOS / E2 / 2001/13814. března 2001) a musí zahrnovat sledovatelnost samotného postupu i sledování takto ošetřených zařízení (vyhláška z 5. prosince 2001). Kvůli technickým omezením, zejména pro prevenci prionových infekcí , roste tendence používat laryngoskopické čepele na jedno použití.
Každý uživatel je odpovědný za dodržování těchto postupů.
Musí být vyškolen v technice, může to být lékař, respirační terapeut , zdravotní sestra (ve Francii to musí být registrovaná zdravotní sestra anesteziolog) nebo zdravotník . Musí dodržovat pravidla hygieny (mytí rukou, používání dekontaminovaného vybavení) a být chráněn před riziky kontaminace ze strany pacienta (rukavice, brýle a ochranná maska). Je umístěn za hlavou pacienta, může stát (na pohotovosti a na operačním sále), sedět nebo ležet (v přednemocnici).
Ve Francii hovoříme o obtížné intubaci, pokud vyžaduje více než dvě laryngoskopie nebo zavedení alternativní techniky po optimalizaci polohy s nebo bez laryngeálních manipulací. O definici neexistuje mezinárodní shoda.
Cílem jakékoli intubační procedury je, aby byl první pokus úspěšný. K tomu musí přispět veškerý čas na přípravu.
Detekce možných obtíží při intubaci je součástí každé pre-anestetické konzultace. Používá různá kritéria:
Přes tato kritéria není detekováno 15 až 30% obtížných intubací.
V souvislosti s urgentní a přednemocniční resuscitací je detekce obtížné intubace ještě obtížnější.
Kromě hledání obtížné intubace se nyní doporučuje hledat náročná kritéria ventilace masky. Je to novější pojem. Větrání masky je považováno za obtížné:
Prediktivní kritéria pro obtížnou ventilaci masky jsou:
Kontrola vybavení, kondicionování pacienta instalací monitorování elektrokardiogramu, arteriálního tlaku, saturace kyslíkem a někdy CO [2 vydechnutí a zajištění spolehlivého žilního přístupu je prvním krokem.
Okysličování před celkovou anestezií neboli předkysličením snižuje riziko hypoxémie během indukce a zajišťuje dýchací cesty zvýšením zásob kyslíku v těle. V čistém kyslíku tedy nahrazení alveolárního dusíku kyslíkem (denitrogenace) a zvýšení zásob kyslíku ve tkáních umožňují zdvojnásobit dobu apnoe až na 6 minut.
Referenční metodou je spontánní ventilace po dobu tří minut v čistém kyslíku ( FiO 2 = 1). Vybavení, zejména obličejová maska, musí být vodotěsné. Spolupráce pacientů je zásadní a je usnadněna dobrými předchozími informacemi.
Je obvyklé provádět intubaci v celkové anestezii. Anestezie by měla být hluboká, což usnadňuje postup a snižuje jeho komplikace. V kontextu stavu nouze a tam, kde pacient není na lačno, říká „plný žaludek“, je dokonce velmi kodifikován. Toto je pak indukce rychlé sekvence (ISR).
V případě předvídatelných potíží lze u bdělého pacienta, který udržuje ventilaci a ochranné reflexy dýchacích cest, provést intubaci vedenou fibroskopií (nejčastěji nasotracheální). V tomto případě se předem provede pouze dobrá lokální anestézie nosních dutin a hlasivek bez provedení skutečné indukce.
Slepá intubace (nasotracheální) po dlouhou dobu již dnes není nutná.
V souvislosti s pacientem s plným žaludkem se proto navrhuje rychlá indukce sekvence (SRI), která kombinuje postupné podávání hypnotika, které není příliš hemodynamicky depresivní, jako je etomidát nebo ketamin , a reverzibilní, rychle působící kurare jako je suxamethonium . Sellick manévr (průměrná krční tlak, který má za cíl blokovat horní jícnu tracheálních prstenců) je systematicky spojena s indukcí v plným žaludkem.
Tracheální intubaci lze provést různými materiály, léky a technikami. Kontext, ve kterém intubace probíhá, také hraje roli v použité technice.
V případě nouze jsou nejčastěji používanými technikami:
Toto je nejběžnější intubační technika. Laryngoskopie se provádí, aby se vizualizovat glottis a trubka prochází hlasivky s přímým vizualizace. Častější je průchod trubičkou ústy, ale v některých případech může dojít k poranění nosu, operacích ORL nebo dětem.
VariantySpočívá v zavedení tracheální trubice nosní dírkou a jejím nasměrování na základě poslechu dechu vzduchu během spontánního dýchání. Jeho výhodou je, že nevyžaduje laryngoskopii, zejména pokud není možné otevřít ústa a respektovat spontánní dýchání. Může být provedeno v jednoduché lokální anestézii nosní dírky a hltanu. Jeho omezeními jsou potřeba dostatečného spontánního dýchání, relativní pomalost postupu a riziko spuštění potenciálně škodlivého krvácení. Musí to být opuštěno.
Intubace pod fibroskopiíToto je nejlepší technika během obtížně plánované tracheální intubace. Spočívá v zavedení flexibilního fibroskopu do sondy a jeho vedení skrz glotický otvor pod přímou kontrolou zraku, nejčastěji procházející nosní dírkou. Tato technika vyžaduje dobrý trénink, drahé a křehké vybavení a je účinná pouze u pacientů se spontánním dýcháním. Přítomnost krvácení nebo sekrecí je mnohem obtížnější dosáhnout.
Retrográdní intubaceJedná se o zastaralou techniku úlevy v případě obtížné intubace. Spočívalo to v provedení propíchnutí průdušnice kůží, navlečení plastového nebo kovového vodítka do průdušnice, které vychází skrz hlasivkovou dírku a poté ústy, a pomocí tohoto vodítka zavedli intubaci katétru. To je z velké části sesazeno ze zařízení svíčkového typu od Eschmanna nebo Fastracha.
Další obtížné intubační techniky Osvětlené sklíčidloTaké se nazývá transluminiscenční technika, jedná se o tuhý skládací trn, na jehož konci je světelný zdroj. Trn je zasunut do trubice jako tradiční trn. Poté prošli ústy bez laryngoskopie. Filtrování světla přes tkáně umožňuje ověřit správnou polohu trubice.
Model světelného sklíčidla Trachlight není k dispozici od roku 2009.
Zapalovací svíčka nebo sklíčidlo EschmannJe to dlouhá, relativně tuhá plastová tyč s koncem (asi 2 cm ) v mírném úhlu. Tyčinka je vložena během laryngoskopie. Konec tyče směřuje nahoru. Tření konce tyče na tracheálních prstencích umožňuje vědět, že tento je v dobré poloze, aniž by vizualizoval glottis. Intubační sonda je poté navlečena na trn a vklouzla do průdušnice, přičemž laryngoskopie byla držena, aby zvedla epiglottis. Eschmann trn se pak odstraní a sonda připojena k dýchacího okruhu.
Cookův trubkový výměníkJedná se o dlouhou tyč určenou k průchodu endotracheální trubicí před jejím odstraněním. Pokud selže extubace (nedostatek průchodnosti dýchacích cest nebo selhání dýchání), lze snadno zavést další endotracheální trubici posunutím podél výměníku. Některé modely výměníků jsou také vybaveny vnitřním potrubím umožňujícím větrání ručním resuscitátorem nebo ventilačním zařízením „JET“.
FastrachJedná se o laryngeální masku (viz výše), která umožňuje ventilaci a poté zavedení tracheální intubační sondy. Jedná se o referenční zařízení, které se používá v případě nepředvídané obtížné intubace.
Na konci zavedeném do průdušnice má intubační trubice balón, který po nafouknutí vzduchem zajišťuje dobrou ochranu dýchacích cest. Ideální tlak nafouknutí je 20 mmHg (tlak v milimetrech rtuti nebo 27 cmH2O, odpovídající tlak v centimetrech vody), zajišťuje dobré utěsnění dýchacích cest a je mírně pod tlakem perfuze krve na sliznici průdušnice. To může být zraněno, když tlak vyvíjený balónem překročí 30 cmH2O, což místně zabrání správné vaskularizaci. Doporučuje se pravidelně sledovat tlak v balónu pomocí manometru: oxid dusný, který se velmi často používá během anestézie, difunduje do balónku a zvyšuje tak jeho vnitřní tlak. V určitých případech, zejména v hyperbarické komoře nebo během lékařské letecké dopravy, je balón nafouknut vodou.
Jakmile je tuba vložena, je nutné přijmout opatření, aby se zkontrolovalo, že je tuba správně umístěna v průdušnici.
Připojte se k vaku resuscitátoru nebo k anesteziologickému okruhu a při ventilaci zkontrolujte následující body:
Po úspěšné intubaci bezprostředně následuje auskultace plicních polí s následným připojením endotracheální trubice. Volba typu fixace závisí na zvycích nemocničního centra, kontextu a očekávané délce intubace. Lze použít různá zařízení:
Ať už je použit jakýkoli systém, dokonalá fixace tracheální trubice je nezbytná z důvodu závažnosti nehod spojených s posunem nebo ztrátou intubační trubice. V případě intubace ústy může být zavedena tuhá kanyla, jako je Guedelova kanyla, aby se zabránilo riziku kousnutí a zablokování sondy.
Větrání obličejové masky probíhá tak často, jak je to možné, a pomáhá zajistit přežití až do použití vhodné techniky nebo odborné pomoci.
Nebo Croped OroPharyngeal Airway je balónková orofaryngeální kanyla, která utěsňuje oro- a nazofarynx a uvolňuje dýchací cesty.
Spočívá v zavedení do úst trubice opatřené objemným balónkem, který se jednou nafoukne a sleduje tvar hrtanu. Tato technika obvykle umožňuje řízenou ventilaci, ale nezabrání riziku vdechování obsahu žaludku. Jeho použití vyžaduje hlubokou celkovou anestezii a udržování hlasivek otevřených.
Jedná se o alternativní zařízení v případě nepředvídané obtížné intubace. Combitube se skládá z dvoukanálové sondy vybavené dvěma balónky, slepě zavedené do úst. Je umístěn bez laryngoskopie. Pokud je distální část v jícnu, je možné plicní ventilovat druhým kanálem, jinak je ventilován distálním kanálem, jako u konvenční sondy.
Vyškoleným operátorem to trvá jen několik sekund. Lékař by provedl tracheotomii u dítěte během leteckého letu pomocí švýcarského armádního nože. Soupravy minitracheotomie , přesněji soupravy cricothyroidotomy, dnes umožňují toto gesto za mnohem méně akrobatických podmínek.
Největší počet tracheálních intubací se provádí na operačním sále. Technické podmínky jsou ideální pro vyškolený tým. Různá zařízení pro obtížnou intubaci jsou shromážděna na okamžitě dostupném vozíku. Zákrok se nejčastěji provádí „nachlazení“, u dobře připraveného pacienta a v hluboké celkové anestezii. Navzdory tomu mohou nastat obtížné intubace a stále se vyskytují vzácné těžké nehody.
Povaha nouze, přítomnost traumatických lézí, agitovanost pacienta, plnost žaludku jsou faktory, které komplikují postup. Mělo by se zvážit použití technik, které co nejvíce zachovávají spontánní ventilaci.
V přednemocnici mohou problém dále komplikovat „akrobatické“ pozice vyžadované okolnostmi (stísněná místa, vyproštění).
Tato technika umožňuje podáváním léků kombinujících hypnotický typ thiopentalu a kurare typu sukcinylcholinu rychlé působení k získání intubačních podmínek dobré kvality v krátké době, řádově jedné minuty, a návrat k spontánnímu dýchání pár minut. Používá se v nouzové anestezii u pacienta s plným žaludkem a pomáhá omezit riziko průniku žaludečního obsahu do průdušek, což způsobí utěsnění průdušek spojené s leptavými lézemi způsobenými kyselostí. Obsah žaludku (Mendelsonův syndrom). Doporučuje se provést sellick manévr v rychlé indukci sekvence.
Laryngoskopický pohled na glotický otvor.
Sagitální část hrtanu a horní části průdušnice .
Vstup do hrtanu , pohled zezadu.
Pohled na otevřená ústa pro hodnocení stupně Malampati.
Sagitální část hrtanu a průdušnice
Materiál pro tracheální intubaci.
Tracheální intubační sonda s nafouknutým balónkem (nafukovací stříkačka na místě).
Eschmann sklíčidlo pro obtížnou intubaci.
Anesteziologický vak s antibakteriálním filtrem upevněný na intubační sondě.
Anesteziologický vak s antibakteriálním filtrem upevněný na obličejové masce.
Anesteziologický a resuscitační balón.
Dvojitý lumenový katétr pro selektivní intubaci, jednorázový model bez jehly.