Specialita | Nefrologie |
---|
ICD - 10 | N18 |
---|---|
CIM - 9 | 585 403 |
NemociDB | 11288 |
MedlinePlus | 000471 |
eMedicína | 238798 |
eMedicína | med / 374 |
Pletivo | D007676 |
Lék | Dihydrotachysterol ( en ) , uhličitan vápenatý , hydroxid hořečnatý , bumetanid , octan vápenatý , cholekalciferol , vápník gluceptát ( en ) , furosemid , kyselina ethakrynová ( en ) , magaldrát ( en ) , dihydroxyaluminum uhličitanu sodného ( d ) , torsemid ( en ) , sodná sůl etakrynát ( d ) , uhličitan hlinitý ( en ) , uhličitanový ion ( d ) , uhličitan lanthanitý ( en ) , epoetin alfa ( en ) , paricalcitol ( en ) , sevelamer ( en ) a methoxypolyethylenglykol-epoetin beta ( d ) |
UK pacient | Chronické onemocnění ledvin - chronické selhání ledvin |
Chronickým selháním ledvin (CRF), je charakterizována ireverzibilní poškození glomerulární filtrace systému, endokrinních a tubulární funkce ledvin . Dochází k destrukci renálního parenchymu následované metabolickými, hormonálními a klinickými abnormalitami určujícími uremický syndrom. Význam chronického selhání ledvin se odhaduje výpočtem clearance z kreatininu podle Cockcroft & Gault vzorce , MDRD nebo CKD-EPI pro dospělé, a podle vzorce Schwartz u dětí. Chronické onemocnění ledvin postupuje velmi pomalu. V počáteční fázi to není příliš symptomatické nebo dokonce tiché. Když se objeví první příznaky, destrukce ledvin je již často významná; když se stane závažným, jsou viscerální a metabolické důsledky značné a při absenci léčby vedou k smrti.
Maďarský lékař Sándor Korányi (en) (1866–1944), inspirovaný dílem Clauda Bernarda , představil koncept selhání ledvin . Gabriel Richet a Jean Hamburger jsou také mezi těmi, kteří o této patologii napsali řadu článků.
Dnes nastává Nárůst počtu lidí s tímto onemocněním. Ve Francii žije před konečným stadiem přibližně 1,74 až 2,5 milionu lidí s chronickým selháním ledvin. To se vysvětluje stárnutím populace ve vyspělých zemích, a tím i nárůstem cévních patologických stavů, které mají dopad na ledviny a mohou způsobit CKD (chronická renální nedostatečnost). Existuje také silný růst CRF v důsledku zvýšení počtu diabetiků v posledních letech. Diabetes může skutečně vést k chronickým onemocněním ledvin. Toto onemocnění Představuje 2% výdajů na zdravotnictví ve Francii.
Vzhledem k tomu, že onemocnění ledvin je nejčastěji tiché, je obtížné stanovit prevalenci a incidenci CRF. Chronické selhání ledvin se stává symptomatickým až v terminálním stádiu patologie (IRT nebo IRCT). Průměrný věk objevení ESRD je 59 let. V současnosti Ve Francii žije 35 000 pacientů díky dialýze a 33 000 díky funkční transplantaci ledvin .
Ve Francii v roce 2015 postihla IRC přibližně 5,7 milionu dospělých. Z nich je 82 295 léčených na IRCT, buď dialýzou (56%), nebo transplantací ledvin (44%). Míra úmrtnosti ve fázi IRCT dosáhla 10,6%.
Incidence je popsána jako počet nových případů dané patologie za stanovenou dobu. Podle národního registru ledvin ve Francii byl výskyt IRCT v roce 2005 133 případů na milion obyvatel (pmh). Tato studie byla provedena na registrech třinácti regionů. Je důležité si uvědomit, že tento údaj je pouze průměrný. Existují tedy rozdíly v populaci:
Od roku 2003 však bylo zjištěno, že se patologie stabilizovala na přibližně 130 nových případů za hodinu za hodinu, s výjimkou lidí starších 75 let, kdy IRCT postupuje každý rok přibližně o 3,5%. Proto byla tato patologie prohlášena za hlavní problém veřejného zdraví.
Prevalence je míra zdravotního stavu populace v daném časovém okamžiku. Od roku 2000 , kdy zdravotní úřady pracovaly na včasné detekci CRF, víme čím dál tím lépe prevalenci této nemoci. Prevalence CRF se tedy zvyšuje s věkem. Před rokem 2007 se odhadovalo, že CKD a ESRD byly po 60. roce věku 40krát častější než u dětí a dospívajících. Kolem roku 2005 činila prevalence CKD ve stadiu 3 (poslední stádium před ESRD) přibližně 1,7 milionu lidí a počet pacientů s ESRD se odhadoval na 45 000. (Zdroj: Chronické selhání ledvin Prevence a léčba Pierre Simon.)
Patofyziologie popisuje poruchy ve fungování lidského těla. Chronické onemocnění ledvin lze rozdělit do několika fází. Než tedy dosáhnete terminálního stádia a budete muset najít způsob doplňování ledvin, může to trvat měsíce nebo dokonce roky. Znalost důsledků této patologie proto umožňuje pacientovi přivést pacienta do nejlepších podmínek fyzické a duševní pohody, když má náhradní léčbu. V tomto případě hovoříme o „faktorech progrese“ chronického selhání ledvin, proti kterým musí nefrolog bojovat, samozřejmě s pomocí pacienta, který nese velkou část odpovědnosti za účinnost následného sledování . Kromě toho upravuje co nejrychleji, a proto zpomaluje progresi tohoto onemocnění. Během IRC je tedy možné mít několik následujících důsledků.
Existují rizikové faktory . Nejprve dochází k prudkému nárůstu proteinurie , poškození glomerulů (vysoká koncentrace bílkovin v moči). Existuje také arteriální hypertenze , která významně snižuje průměrnou délku života, pokud není léčena, a zároveň je důsledkem samotného onemocnění ledvin (80% hypertenze se objevuje s poškozením ledvin a téměř úplně zmizí 2 až 3 měsíce po začátku léčby extra-renální čištění, které je objemovou složkou ). Nakonec bylo zjištěno, že kouření podporuje progresi onemocnění ledvin a že ukončení kouření zpomaluje CRF. V terminálním stádiu může být absorpce tekutin nebezpečná, protože existuje riziko akutního edému plic , zejména v případě, že je diuréza snížena nebo dokonce nulová kvůli určitému poškození ledvin, zejména poškození glomerulární, následované vaskulární poškození a v menší míře intersticiální a parenchymální poškození. Pacienti by proto měli výrazně omezit pití. Aniž bychom zapomněli na další stránku potravinového nebezpečí u pacientů s chronickou renální insuficiencí na dialýze, je to u potravin bohatých na draslík , který je nebezpečný pro srdce, protože při nejmenším zvýšení jeho hodnot způsobí elektrickou poruchu (například: banány, sušené ovoce včetně kakaa, tedy čokoláda, datle, koncentrované ovocné šťávy).
Hlavními příčinami CRF jsou cukrovka a vysoký krevní tlak .
Mnoho onemocnění ledvin, genetických i jiných, také způsobuje chronické selhání ledvin.
Těžké kovy (zejména kadmium ) nebo nefrotoxické léky, jako je chinin , nesteroidní protizánětlivé léky nebo gentamicin , mohou vyvolat selhání ledvin (viz cinchonismus , vedlejší účinek léčby malárie chininem a cinchona alkaloidy). Protože ledvina je filtračním orgánem, její epiteliální buňky mohou být vystaveny mnohem vyšším dávkám léků než jiné tkáně (300 až 1 000krát). Léčivo prochází přímá nefrotoxicity renální tubulární (například účinek aminoglykosidů ), snížení renální perfuze (např protizánětlivé léky (NSAID), inhibitory enzymu konvertujícího angiotensin na angiotenzin (ACEI), cyklosporin , atd ), nebo tím, že způsobí chronická intersticiální nefritida s papilární nekrózou (například NSAID). „Většina léků může způsobit selhání ledvin, pokud jsou požívána v toxickém množství . “
Strava příliš bohatá na bílkoviny , ať už živočišného nebo rostlinného původu, by mohla vést k selhání ledvin.
Závažnost chronického selhání ledvin se odhaduje na základě clearance kreatininu (ClCr) po stanovení hladiny kreatininu v krvi pacienta.
Odhaduje se samotnou clearance kreatininu odhadnutou podle vzorce Cockcroft & Gault u dospělých do 80 let:
Při hmotnosti v kilogramech, věku v letech, kreatininu v mikromolech na litr, je koeficient 1,23 pro muže a 1,04 pro ženu.
V praxi tato metoda nachází svůj limit poměrně rychle a snadno, zejména u subjektů v extrémních věcích a extrémních hmotnostech. Upřednostňujeme takzvaný vzorec MDRD, který zohledňuje pouze čtyři parametry: věk, kreatinin v séru, pohlaví a etnický původ ( černý / ostatní). Pro větší přesnost můžeme přidat hladinu močoviny v krvi, hladinu albuminémie a povrch těla.
Říká se, že selhání ledvin je počáteční pro ClCr mezi 60 a 90 ml / min, pokud je doprovázeno extrarenálními příznaky ( hematurie , morfologické příznaky); mírné, když je clearance kreatininu mezi 30 a 60 ml / min ; těžké mezi 10 a 30 ml / min , mezi 15 a 30 u diabetiků; terminál pod 10 ml / min a méně než 15 u diabetiků, což vyžaduje extrarenální čištění. Na druhé straně studie (zejména studie IDEAL) ukázaly, že neexistuje „biologická“ prahová hodnota, pod kterou bude nutné zahájit čištění. V časnosti substituční léčby nebyl prokázán žádný přínos. Jedinými platnými kritérii zůstávají podle uvážení lékaře klinické projevy příznaků uremické intoxikace (nevolnost, zvracení, krvácení, anorexie ...).
U dětí by měl být použit Schwartzův vzorec:
S velikostí v centimetrech, kreatininem v mikromolech na litr a koeficientem K proměnlivým s věkem.
Chronické selhání ledvin je obvykle nevratné onemocnění a jeho průběh se krátkodobě, střednědobě nebo dlouhodobě často zhoršuje. Hlavním cílem léčby je zpomalit progresi onemocnění. Doufáme však, že budou k dispozici nové způsoby léčby , zejména glifoziny nebo inhibitory SGLT-2.
Léčba neposkytuje léčbu, pouze zpomalení progrese chronického onemocnění ledvin. Jsou založeny hlavně na kontrole dvou faktorů v progresi CRF, kterými jsou arteriální hypertenze (hypertenze) a proteinurie . Za tímto účelem, ANAES doporučuje použití inhibitoru konvertujícího enzymu nebo receptorového antagonisty angiotensinu II ) pro držení krevní tlak nižší než 130- 80 mm Hg a nižší proteinurii 0, 5 g / l , s přísnou kontrolou hladiny draslíku v séru , což je důsledek léčby založené na IEC nebo ARAII.
Léčba navíc zahrnuje:
Konečná fáze CRF vyžaduje léčbu dialýzou nebo transplantací ledvin , která se nazývá substituční léčba. Začnou se, když je pacient smrtelně nemocný s CKD, protože jeho život je pak přímo ohrožen.
Ve Francii zahrnuje „klasický“ průběh pacienta s terminálním selháním ledvin obvykle jedno nebo více dialýz a jednu nebo více transplantací ledvin. Tyto dvě léčby však nejsou stejně účinné. Pokud je to možné, transplantace ledvin je léčbou volby pro konečné onemocnění ledvin:
Nejlepší strategie řízení proto spočívá v preventivní transplantaci provedené před tím, než bude nutné použít dialýzu ...
Tato léčba spočívá v transplantaci od žijícího nebo zesnulého dárce pacientovi, jehož ledviny již nefungují funkční ledviny. Pacienti po transplantaci musí užívat takzvanou imunosupresivní terapii. Jedná se o léky, které snižují aktivitu imunitního systému s cílem zabránit rozvoji odmítnutí transplantátu.
Dialýza je založena na výměně mezi krví osoby s CRF a dialyzačním roztokem. Dialyzační roztok má složení podobné složení krevní plazmy. Tato výměna probíhá přes polopropustnou membránu. Účelem této výměny je eliminace odpadu obsaženého v krvi a vyvážení iontů a vody v těle. Podle typu membrány existují dva typy dialýzy:
Nejvhodnější léčba pro pacienta bude vybrána na základě jeho klinického stavu, věku, rodinných a profesionálních podmínek a osobních preferencí.
hemodialýzaPacient může být dialyzován díky cévnímu přístupu: píštěl nebo katétr, pokud není možné zavedení píštěle. Vytvoření arteriovenózní píštěle se provádí chirurgickým zákrokem. Umožňuje spojení mezi žílou a tepnou. Fistula je obvykle umístěna pod kůži předloktí na straně méně používané v každodenním životě. Vývoj píštěle trvá několik týdnů. Tato léčba spočívá v návštěvě dialyzačního centra, obvykle třikrát týdně, přičemž každé sezení trvá v průměru čtyři hodiny. Existují také různé způsoby, například denní hemodialýza, která trvá dvě hodiny, opakovaná šest dní v týdnu, nebo noční dialýza, která trvá šest až sedm hodin, tři noci v týdnu. Hemodialýzu lze provést také doma.
Peritoneální dialýzaČištění krve se provádí díky pobřišnici, přírodní membráně, která se nachází v břiše. Roztok pro dialýzu se proto zavádí do peritoneální dutiny katétrem, který se předtím umístil do břicha, během chirurgického zákroku. Tato léčba se provádí doma. Osoba ručně zavede dialyzát. Fáze čištění krve trvá asi čtyři hodiny. Osoba by měla tento cyklus opakovat čtyřikrát až pětkrát denně. Výměny je také možné provádět automaticky, a to díky stroji. V tomto případě trvá relace přibližně 8 až 9 hodin a probíhá každou noc, zatímco spí.
Bez ohledu na to, jaká léčba je zvažována, musí být osoba s CKD současně podporována zdravotníky (zdravotní sestra, dietolog, psycholog, sociální pomoc atd.). To s cílem podpořit pacienta a naučit ho terapeutické vzdělávání (o postojích k jídlu, hygieně, sociálních aspektech atd. ).
Těhotenství je u žen s CRF povoleno za určitých podmínek: stupeň onemocnění musí být mírný (kreatinémie nesmí překročit 200 µmol / l ) a krevní tlak musí být normální. Těhotné ženy musí být po celou dobu těhotenství pod přísným lékařským dohledem. Cílem je předcházet možným rizikům komplikací. Těhotenství je možné i v konečné fázi selhání ledvin. V dialýze je těhotenství stále velmi komplikované a se značnými riziky pro matku i dítě. Po úspěšné transplantaci ledviny je za určitých podmínek dobrého fungování štěpu opět mnohem snazší provést těhotenství pravidelným monitorováním a přizpůsobením imunosupresivní léčby.
Podle článku L. 322-3 zákoníku sociálního zabezpečení „dlouhodobá onemocnění jsou podmínky zahrnující prodlouženou léčbu a obzvláště nákladnou léčbu, které pro postižené osoby mají právo na osvobození od poplatku za užívání, tj. říci úplné pokrytí jejich nákladů na zpracování, v mezích vratného obvodu “ . Seznam dlouhodobých postižení (ALD) stanoví Haute Autorité en Santé (HAS). IRC je na tomto seznamu. Lidé s CKD proto těží ze 100% péče. Seznam a vysvětlení ALD: dlouhodobý stav
CRF je patologie, u které lze zpomalit její vývoj, pokud jsou účinně léčeny klinické důsledky a vnitřní poruchy, které vyvolává. Ale za to musíte dát pacienta do středu léčby. Je jedním z hlavních garantů jejího blahobytu. Aby však léčba byla účinná, je nutné, aby pacient získal koncepty a informace týkající se tohoto CRI. Zájmem tohoto odstavce je proto povzbudit pacienta, aby s lékařem prodiskutoval příležitosti, které se mu nabízejí. Vyhláška zveřejněna dne23. září 2002týkající se činnosti léčby chronického selhání ledvin praktikováním extrarenálního čištění a technických provozních podmínek zařízení stanoví, že: „každé zařízení oprávněné k léčbě chronického selhání ledvin musí stanovit metody školení dialyzovaných pacientů nebo třetí strany, která bude pomáhat jim “ .
Kromě toho v určitých regionech Francie existují sdružení, pracovní skupiny nebo podpůrné skupiny, které se setkávají, aby hovořily o této nemoci a o tom, jak funguje. Nejde o to nahradit jeho lékaře, protože on sám má potřebné a dostatečné znalosti, ale diskutovat s příslušným lékařským povoláním a zjistit, jak se může pacient zapojit do svého CKD, aby co nejvíce zpomalil vývoj. Mezi nimi je France Rein hlavním sdružením pacientů, které je od roku 1991 uznáváno jako veřejně prospěšné.