Lion Air Flight 610 | ||||
Boeing 737 Max 8 PK-LQP, letadlo účastnící se havárie (září 2018). | ||||
Charakteristika nehody | ||||
---|---|---|---|---|
Datováno | 29. října 2018 | |||
Typ | Havárie na moři po ztrátě kontroly | |||
Příčiny | Návrhová chyba řízení letu ( MCAS ) | |||
Stránky | Java moře | |||
Kontaktní informace | 5 ° 46 ′ 15 ″ jižní šířky, 107 ° 07 ′ 16 ″ východní délky | |||
Funkce zařízení | ||||
Typ zařízení | Boeing 737 MAX 8 | |||
Společnost | Lion vzduch | |||
N o Identifikace | PK-LQP | |||
Místo původu | Mezinárodní letiště Soekarno-Hatta | |||
Místo destinace | Letiště Depati Amir | |||
Fáze | Stoupání | |||
Cestující | 181 | |||
Osádka | 8 | |||
Mrtví | 189 | |||
Zraněný | 0 | |||
Pozůstalí | 0 | |||
Geolokace na mapě: Java
| ||||
The 29. října 2018, Boeing 737 Max z Lion Air 610 havaroval v Jávském moři , 13 minut po startu z Jakarty , hlavního města Indonésie . Letoun od indonéské společnosti Lion Air měl spojit svou základnu, letiště Soekarno-Hatta , s letištěm Depati Amir v Pangkal Pinang na ostrově Bangka . Při nehodě bylo zabito všech 189 lidí na palubě (včetně 8 členů posádky) .
Toto je první velká nehoda Boeingu 737 Max, nejnovější verze představená v roce 2017, Boeingu 737 (létajícího od roku 1967), a nejnebezpečnější nehoda 737. 10. března 2019 druhé letadlo stejného typu havaruje za podobných podmínek ( let 302 společnosti Ethiopian Airlines ). 13. března 2019 byl všem letadlům Boeing 737 Max zakázán neomezený let.
Letadlo vzlétlo z Jakarty do 6 hodin 20 místního času. Řídící letového provozu ztratili kontaktní radar na 6 h 33 . Krátce předtím piloti požádali o návrat na letiště . Letoun nikdy nepřekročil výšku 5400 stop (přibližně 1650 metrů) a padl velmi náhle po posledním rádiovém kontaktu pilotů.
Hodiny po havárii generální ředitel společnosti Lion Air Edward Sirait uvádí, že letadlo při předchozím letu narazilo na technický problém, včetně nesprávných údajů o výšce letu a rychlosti na kokpitu. , Který nutil posádku letět v nižší nadmořské výšce, než je obvyklé, na 28 000 stop (nebo 8 500 metrů) namísto 36 000 stop (11 000 metrů). Tvrdí však také, že opravy byly provedeny podle „standardních postupů Boeingu“.
Nadmořská výška (modrá, ve stopách ) a rychlost (oranžová, v uzlech ) letu 610.
Trasa letu 610.
Tisková konference Joko Widodo , prezident Indonésie .
Indonéské ministerstvo dopravy oznámilo 31. října odvolání technického ředitele společnosti i „techniků, kteří dali zelenou pro vzlet letadla“ .
Tyto letové zapisovače ukázaly, že softwarový systém letové kontroly letadel, která, aby se zabránilo stání (dále obratech Charakteristika systém zvětšování (MCAS) se postupně vychylován bodnutí vodorovnou ocasní v důsledku selhání o úhel o útoku sondy , které je uvedeno nesprávné hodnota Pilot se pokusil čelit tomu na řídicím sloupci, aby znovu získal nadmořskou výšku, ale MCAS nakonec způsobil, že letadlo ztratilo kontrolu a letadlo spadlo.
Jedná se o Boeing 737 Max 8 , registrační PK-LQP, vybavený dvěma motory LEAP od CFM International . V době nehody absolvoval ve službě přibližně 800 letových hodin.
Toto je první nehoda Boeingu 737 Max, který vstoupil do služby v roce 2017. Letoun byl téměř nový, protože Boeing uskutečnil svůj první let s30. července 2018a byly dodány Lion Air dne13. srpna téhož roku.
The 10. března 2019„ Let 302 společnosti Ethiopian Airlines havaruje za podobných podmínek se stejným typem letadla šest minut po vzletu.
Tyto dvě roviny měly společné to, že nebyly vybaveny dvěma funkcemi: indikací úhlu náběhu , zobrazováním hodnoty měřené každou ze sond a výstrahou „ AoA Nesouhlasím “, která byla rozsvícena v případě jejich nesrovnalosti. dva senzory. Tyto dvě levné bezpečnostní funkce byly v té době účtovány společností Boeing.
Letadlo mělo na palubě 189 lidí: 181 cestujících (178 dospělých, jedno dítě a 2 děti) a 8 členů posádky , všichni byli při nehodě zabiti. Cyklista Ital Andrea Manfredi je mezi oběťmi.
Kapitán Bhavye Suneja, indický národní věku 31, letěl pro společnost po dobu delší než sedm let a měl asi 6028 letových hodin (včetně 5176 hodin 737). Pilot Harvino, indonéština, nashromáždil 5.174 letových hodin, včetně 4,286 na 737. Šest palubní průvodčí byli také indonéský.
Indonéská vláda nasadila pátrací a záchrannou akci do oblasti široké 280 kilometrů, kde ve stejné ráno našla trosky a lidské ostatky. První oběť byla identifikována dva dny po nehodě. Několik dní po nehodě potápěči přinesli z letadla několik kusů trosek, zejména část podvozku. Zapisovač letových údajů ( FDR ), který zaznamenává tisíce parametrů v letadle během letu, se nachází v 1. st listopadu a využity pro analýzu. Při záchranných operacích zahynul člen dobrovolnického záchranného týmu. Záznamník hlasu v kokpitu ( CVR ) byl obnoven 14. ledna 2019.
Šetření začíná, jakmile zařízení 29. října 2018 zmizí, a je spravováno Indonézským národním výborem pro bezpečnost dopravy ( NTSC ). Jelikož je letadlo americké výroby, je na místo vyslán také tým techniků z NTSB (National Transportation Safety Board).
5. listopadu, týden po tragédii, analýza prvních údajů z FDR odhalila, že anemometr ( rychloměr ) letadla zaznamenal během posledních 3 letů před havárií několik poruch a že byl vadný při posledním letu. Záznamy o údržbě společnosti ukazují, že po každém letu piloti nahlásili problém, byly provedeny kontroly a letadlo bylo prohlášeno za způsobilé k letu . Vyšetřovatelé nespecifikují, zda tyto opakované problémy měly na srážku vliv. Ve stejný den vyšetřovatelé oznámili, že letadlo bylo neporušené a jeho dva motory byly v provozu, když havarovalo vysokou rychlostí na moři , což vylučuje hypotézu výbuchu v polovině letu.
7. listopadu společnost Boeing zveřejnila servisní bulletin určený pro operátory 737 Max , který označuje postup, který je třeba dodržet v případě nesprávné funkce sond dopadu. Letoun výrobce vysvětluje, že sondy mohou přenášet chybný úhel útoku dat na MCAS stabilizačního systému , což může způsobit letadla do nosu dolů katastrofálně. Podle prvních prvků vyšetřování NTSC by k takové události došlo zejména u posledních 3 letů před nehodou, jakož i při posledním letu letadla. V této fázi vyšetřování nicméně vyšetřovatelé upřesňují, že přesné okolnosti zmizení letadla stále nejsou známy.
28. listopadu indonéští vyšetřovatelé uvedli, že letadlo nemělo být v den havárie uvolněno k letu. Několik příbuzných obětí nehody podniklo právní kroky proti společnosti Boeing.
28. listopadu NTSC vydala předběžnou zprávu o vyšetřování havárie. Po problémech s rychlostí a nadmořskou výškou byla dva dny před nehodou (27. října) vyměněna a testována jedna ze sond úhlu náběhu letadla (AoA).
Během dalšího letu 28. října byly stále přítomny chybné údaje o rychlosti letu a úprava letadla byla regulována tak, aby neúmyslně prick (odvíjení trim ). Tyto problémy trim karta Kontrolní byla použita, elektrická výbava jazýčky vypnutý, a za letu pokračoval s manuální vyvážení kola, po kterém byly zaznamenány problémy po přistání.
Dne 29. října, krátce po vzletu , výškové a rychlostní problémy opakovaly v důsledku nesprávných údajů výskytu a Manévrovací Charakteristika systém zvětšování (MCAS) má automaticky nastaví talíř na bodnutí . Během posledních deseti minut letu piloti několikrát korigovali postoj nosu pomocí ovládacího sloupku . Zpráva neindikuje, zda byl proveden kontrolní seznam problémů s ořezovou kartou nebo zda byly během letu vypnuty elektrické trimovací spínače.
Podle Leeham News nebylo posádce jasné, že kontrolní seznam poruch trimování deaktivuje MCAS.
Boeing poznamenal, že akce provedené piloty při letu před havárií prokázaly, že MCAS nezměnil postup průtoku čalounění, a poznamenal, že stávající postupy byly použity k zabránění automatických ovládacích prvků směrem dolů způsobených chybnými indikacemi ze snímače. Piloti USA protestovali a poukazovali na to, že v letové příručce 737 Max neexistovala žádná zmínka o MCAS, obviňující Boeing ze skrytí nového zařízení před piloty.
21. ledna 2019 NTSC oznámila, že nevydá přepis hlasového záznamu v kokpitu ( CVR ) nalezený o týden dříve před vydáním závěrečné zprávy. Po pádu letu 302 společnosti Ethiopian Airlines dne 10. března 2019 však vyšetřovatelé sdíleli údaje CVR z letu 610 Lion Air.
NTSC vydala závěrečnou zprávu o havárii 25. října 2019. Podle zjištění uvedená ve zprávě, „MCAS byl hlavní příčinou havárie, vadný senzor, nedostatečné údržby, nedostatečné výcvik pilotů a poruch na jaké problémy dříve vyskytly se stejným letadlem jsou všechny přispívající faktory. Nehodě“ .
Protože motory CFM International LEAP modelu 737 Max mají vyšší ředicí poměr a gondolu s větším průměrem než u předchozích modelů Boeing 737, byly gondoly motoru umístěny výše a dále před křídlem. Při úhlech dopadu - anglicky Angle of Attack (AoA) - vysokých, vytvářejí aerodynamické zvedací gondoly dvojici zvýšeného nosu, což snižuje statickou stabilitu letadla. Aby to napravil, navrhl Boeing pro model 737 Max systém pro manévrování charakteristik (MCAS). Bývalí inženýři Boeingu se domnívali, že příkaz nosu řízený jediným senzorem je konstrukční chybou, pokud posádka nebyla odpovídajícím způsobem vycvičena. Porucha levého úhlu útočné sondy může vést systém MCAS k přesvědčení , že letoun se zhroutil, poté odvíjí čalounění nosu (působením na pevnou rovinu vodorovného stabilizátoru), aby čelil tomuto fiktivnímu zhroucení, dokonce i v vodorovný let, a pokud není elektrická výbava včas deaktivována, výtahy spojené s holemi pilota již nemají potřebnou účinnost, aby zabránily pádu letounu.
Dne 7. listopadu vydal Federální úřad pro letectví (FAA) na základě předběžných informací shromážděných v rámci vyšetřování nehod Lion Air směrnici o nouzové letové způsobilosti ( AD ), která požaduje, aby omezení a upravené provozní postupy týkající se nesprávných údajů z úhlu útoku sonda by měla být zahrnuta do letové příručky 737 Max a vyzvala všechny operátory, aby dodržovali varování.
Dne 25. října 2019, po zveřejnění závěrečné zprávy NTSC, FAA zrušil osvědčení z Florida- založený Xtra Aerospace LLC , která byla nesprávně kalibrován úhel náběhu sondy, která způsobila nehodu., Který během posledních dvou lety neustále ukazovaly hodnotu 21 stupňů příliš vysokou.
Piloti American Airlines a Southwest Airlines přecházející z Boeingu 737 NG na 737 Max nebyli informováni o existenci MCAS účastnícího se nehody. Společnosti neměly simulátory 737 Max a typové hodnocení pilota sestávalo z hodinové relace iPadu a praxe přistání v bočním větru, kvůli křidélkům na konci letu . Křídla, která mají bod dolů a mohou silně narazit na zem boční vítr. Provozní příručka nezmiňovala MCAS. Podle Wall Street Journal se Boeing „rozhodl neprozradit více podrobností posádkám kokpitu, protože se bál zaplavit piloty příliš mnoha informacemi“ .
Dne 15. listopadu Asociace pilotů leteckých linek (ALPA), největší odborový svaz pilotů zastupující 61 000 členů, vyzvala FAA a NTSB, aby zajistily, že piloti obdrží všechny relevantní informace týkající se „potenciálního nedostatku a důležitého z hlediska bezpečnosti systému“. Divize ALPA společnosti United Airlines a jejich vedení však považuje letovou příručku letounu 737 za zahrnutí standardního postupu pro neutralizaci MCAS a odmítnutí jeho účasti na havárii jako „spekulace“.
V interní zprávě z 19. listopadu 2018 Dennis Muilenburg , předseda představenstva a generální ředitel společnosti Boeing, obhájil provozní příručku 737 Max zdůrazněním důležitosti MCAS . 20. listopadu měl Boeing uspořádat konferenční hovor s operátory 737 Max, aby podrobně popsal nový systém MCAS, který nebyl nalezen v předchozích modelech 737. Telekonference byla později zrušena a nahrazena řadou regionálních hovorů, aby byly k dispozici další otázky.
25. října 2019, po zveřejnění závěrečné vyšetřovací zprávy NTSC , Dennis Muilenburg odpověděl:
" Reagujeme na bezpečnostní doporučení KNKT a podnikáme kroky ke zvýšení bezpečnosti modelu 737 Max, aby se zabránilo opakování problémů s řízením letu, ke kterým došlo během této nehody." Bezpečnost je trvalou hodnotou pro každého v Boeingu a bezpečnost cestujících, našich zákazníků a posádek na palubě našeho letadla je vždy naší nejvyšší prioritou. Vážíme si našeho dlouhodobého partnerství se společností Lion Air a těšíme se na další spolupráci v budoucnu. "
Spoluzakladatel a bývalý generální ředitel společnosti Lion Air Rusdi Kirana, v současné době indonéský velvyslanec v Malajsii, údajně uvažoval o zrušení objednávek na 190 tryskáčů Lion Air Boeing v hodnotě 22 miliard dolarů za ceníkovou cenu, což považoval za pokus Boeingu vinit Lion Air za havárii.
Dne 31. prosince rodina druhého pilota podala žalobu na Boeing, která se týkala nedbalosti. Obžaloba rovněž tvrdila, že senzory letadla poskytovaly nepřesné údaje o letu, což mělo za následek nesprávné spuštění jeho anti-stall systému a Boeing neposkytl pilotům správné pokyny, jak situaci řešit.
V březnu 2019 oznámily rodiny obětí nesrovnalosti a tvrdily, že Lion Air na ně vyvíjel nátlak, aby se vzdaly svého práva domáhat se právní ochrany proti odškodnění, což považovalo za nedostatečné.
Podle zprávy indonéského Národního výboru pro bezpečnost dopravy vydané v říjnu 2019 byla letecká nehoda spojena s konstrukční a certifikační vadou letadla.
10. března 2019 havaroval za podobných okolností další Boeing 737 Max 8 provozovaný společností Ethiopian Airlines (registrace ET-AVJ) , krátce po startu z Addis Abeby, při němž zahynulo všech 157 lidí na palubě. Obavy o bezpečnost letadla vyústily v to, že všech 737 Maxů (bez ohledu na jejich variantu) bylo 13. března 2019 na neurčitou dobu založeno po celém světě.