Specialita | Onkologie a gastroenterologie |
---|
CISP - 2 | D76 |
---|---|
ICD - 10 | C25 |
CIM - 9 | 157,9 |
OMIM | 260350 |
NemociDB | 9510 |
MedlinePlus | 000236 |
eMedicína | 280605 |
eMedicína | med / 1712 |
Pletivo | D010190 |
Příznaky | Bolest břicha , žloutenka , akutní pankreatitida , anorexie a Trousseauův syndrom |
Lék | Octreotid , docetaxel , tamoxifen , irinotekan , ifosfamid , fluorouracil , streptozotocin , doxorubicin hydrochlorid ( d ) , sunitinib , sukrosofát ( d ) a erlotinib |
Tyto rakoviny slinivky břišní , nebo adenokarcinom slinivky , je rakovina v žláz slinivky (nachází se za žaludkem a vylučuje trávicí enzymy ). Relativně vzácné (1,8% případů rakoviny ve Francii v roce 2011, nebo 9 040 nových případů v uvedeném roce), ale zdá se, že její výskyt v poslední době vzrostl. Rodinné genetické predispozice existují, ale vysvětlují pouze 5 až 10% případů. Dalšími rizikovými faktory jsou kouření a konzumace alkoholu, konzumace zpracovaného masa au mužů červeného masa a možná i obezita dieta s vysokým obsahem sacharidů a masa a nízkým obsahem ovoce a zeleniny a chronická pankreatitida (která může mít stejné příčiny).
Existují dvě kategorie, v závislosti na části postižené slinivky břišní. Tato žláza je dvojitá, s:
Právě tato druhá část je nejčastěji a stále více ovlivňována rakovinou (je 20krát častější než v exokrinní části; můžeme tedy hovořit také o hormonální rakovině ).
Liší se od neuroendokrinních nádorů slinivky břišní, což jsou další typy rakoviny, jejichž prezentace je radikálně odlišná, ale také ampullom a cystadenokarcinom (in) . Je to jeden z nejobávanějších druhů rakoviny.
sazba na 100 000 lidí |
Dopad | Úmrtnost | ||
---|---|---|---|---|
Země | H | F | H | F |
Finsko | 13.0 | 9.9 | 12.8 | |
Švédsko | 9.8 | |||
švýcarský | 11.3 | 7.6 | 11.8 | 7.8 |
Evropská unie | 9.7 | 6.5 | 10.7 | 7.3 |
Francie | 8.0 | 4.2 | ||
Lucembursko | 8.3 | |||
Portugalsko | 4.9 |
Země EU s nejvyšší mírou | 11.1 |
---|---|
Země EU s nejnižší mírou | 7.6 |
Incidence ve světě se pohybuje mezi 1 a 10 případy na 100 000 lidí, zůstává globálně stabilní v průběhu času, ale v rozvinutých zemích roste. V roce 2008 se počet případů rakoviny pankreatu na světě odhadoval na 278 684 (všechna pohlaví dohromady), s počtem úmrtí 266 669 ročně (Globocan, 2008).
Zatímco ve Francii (a v dalších zemích) se výrazně snížily jiné druhy rakoviny, jako je například hrtan, u rakoviny slinivky od roku 1980 do roku 2005 došlo k významnému nárůstu (+3,8% u žen, +2,0% u mužů). Průměrný věk diagnostiky rakoviny pankreatu je kolem 70 let (INCA, 2012).
Ovlivňuje muže téměř dvakrát častěji než ženy ( poměr pohlaví 1,8) s incidencí (v průměru 7,7 u mužů oproti 4,7 případů na 100 000 u žen), která se zvyšuje od 50 let (maximální frekvence 75 let u mužů, 80 let pro ženy).
Ve Francii v roce 2010 bylo 10 140 případů rakoviny slinivky břišní (všechny typy dohromady, tj. 3% všech druhů rakoviny a 10% druhů rakoviny zažívacího traktu) s v podstatě ekvivalentní úmrtností, obvykle po 50 letech. Ne všechny nádory jsou operabilní a pooperační komplikace zůstávají významné, takže zůstává jedním z typů rakoviny s nejnižší mírou přežití (<5% za 5 let).
Mírný pokles výskytu a úmrtnosti je zaznamenán v zemích severní Evropy mezi lety 1971 a 2000 u mužů (zůstává však stabilní u žen).
Ve Francii od roku 1980 do roku 2010 úmrtnost mírně vzrostla a proporcionálně více u žen než u mužů (kteří zůstávají nejvíce postiženi, ale s klesajícím rozdílem mezi muži a ženami).
Známými přispívajícími faktory jsou chronická pankreatitida (post-alkoholická, tropická nebo v souvislosti s cystickou fibrózou ), konzumace červeného masa je statisticky spojena se zvýšeným rizikem u mužů, ale zjevně ne u žen. není zvýšené riziko u žen, spotřeba zpracovaného masa (zvýšení spotřeby zpracovaného masa o 50 g denně je spojeno se zvýšeným rizikem rakoviny pankreatu o 19% jistě kvůli nitritům a N-nitrososloučeninám používaným ke konzervování) a kouření, u kterého existuje vztah mezi dávkou, dobou expozice a rizikem rakoviny pankreatu; riziko klesá, když intoxikace skončí a je ekvivalentní riziku nekuřáka po 15 letech odvykání. Obezita je rizikovým faktorem.
Rodinné formy existují, ale vysvětlují pouze 5 až 10% případů. Několik mutací v určitých genech by podpořilo výskyt této rakoviny: BRCA2 , PALB2 , ATM , CDKN2A .
Stejně jako u mnoha jiných typů rakoviny, poruchy v metabolismu a katabolismu z polyaminů by mohl být zapojen. Byly studovány již několik let, zejména na laboratorních zvířatech geneticky modifikovaných tak, aby vykazovaly takové poruchy.
Liší se v závislosti na umístění rakoviny:
Dalšími příznaky jsou někdy významné zhoršení celkového stavu (astenie, anorexie, úbytek hmotnosti), vysoká okluze stlačení nebo invaze do žaludku nebo dvanáctníku, nepravidelná hepatomegalie sekundární k metastatické invazi do jater.
Konečně může destrukce pankreatu vést k exokrinní (malabsorpci a průjem ) a endokrinní ( cukrovce ) nedostatečnosti pankreatu .
Diagnóza je založena na pankreatu nebo jaterní biopsii v případě metastáz. Tuto biopsii lze provést transkutánně, během gastroduodenální fibroskopie nebo během operace.
Stanovení ACE a CA 19.9 může vést k adenokarcinomu; hormonální testy mohou charakterizovat endokrinní nádor.
V roce 2010 byla detekce krevního mezotelinu slibnou cestou pro screening tohoto typu rakoviny. Tato molekula ( biomarker ) je však také fyziologicky syntetizována ovariální, mezoteliální a pankreatickou tkání. Díky velmi nízké specificitě testu při včasné diagnostice je tedy v současné praxi stále málo použitelný.
V polovině roku 2017 časopis Science Translational Medicine oznámil nový krevní test pro včasné odhalení této rakoviny. Tento test reaguje na přítomnost dvou krevních biomarkerů:
Během testů bylo možné systematicky a správně identifikovat všechny stadia rakoviny.
Jeho cílem je posoudit velikost a umístění nádoru a možné metastázy do lymfatických uzlin, jater nebo peritoneální tkáně.
Rovněž studujeme vztah k portální žíle .
Břicha CT s injekcí jodované kontrastní produktu zůstává referenční zkouška. Umožňuje lépe posoudit lokální rozšíření a existenci metastáz, zejména na játrech, a posoudit tak operabilitu.
Ultrazvuk není zlatý standard pro vizualizaci slinivky tělo pohřben hluboko v břiše a jejichž dodržování se brání to, že vložením střevních plynů. Toto vyšetření je však často první linií při zkoumání bolesti břicha. Umožňuje odhalit pozoruhodný počet nádorů pankreatu. Jeho citlivost je 75%, nižší než citlivost skeneru . Normální ultrazvuk proto není dostatečný k vyloučení diagnózy rakoviny pankreatu.
MRI má citlivost mezilehlé mezi skenerem a ultrazvuku.
Endoskopie umožňuje klouzat trubku do duodena až do vzniku pankreatického vývodu. Injekce kontrastní látky s radiografií na této úrovni umožňuje provádět cholangiopancreatografii . Toto poslední vyšetření může příležitostně zjistit zúžení v jednom z kanálů, což může naznačovat kompresivní nádor. Toto vyšetření má však nízký výkon na diagnostické úrovni. Spojením endoskopu s ultrazvukovou sondou se získá endoskopie . Toto vyšetření má velmi dobrou citlivost k detekci nádorů, i těch malých. Toto vyšetření také umožňuje řízenou biopsii.
CA 19.9 je nejzajímavější markeru, v podstatě ve vyhodnocení účinnosti léčby (rychlost, která zhroutí) a pro detekci rekurence (rychlost, která se zvyšuje). Na druhé straně je málo využíván při systematickém screeningu, jeho vzestup není specifický pro rakovinu pankreatu. Genetická analýza nádorů prokázala existenci čtyř různých rodin mutací, z nichž každá je náchylná ke specifické léčbě. Studie prokázaly přítomnost biofilmu , bakteriálního ( Bacteroides , Gammaproteobacteria , Firmicutes a Clostridium lituseburense) spojeného s tvorbou adenokarcinomu .
Biopsie může být chirurgická. Může být také provedeno během esogastroduodenální endoskopie vedené endoskopií.
Adenokarcinom pankreatu může mít několik histologických forem:
Existují také cystické nádory slinivky břišní, které mohou degenerovat (cystadenokarcinom), nebo nádory vylučovacích kanálů slinivky břišní ( TIPMP ).
Existují endokrinní rakoviny pankreatu (velmi vzácné: dvacetkrát méně časté než exokrinní), které se projevují jejich hormonální sekrecí a poté dávají: inzulinom , glukanom, VIPom ... Nádory, často velmi malé, je pak obtížné lokalizovat a odstranit. resekovat. Ampulom (nádor Vaterské Vater ) může mít stejné symptomy jako adenokarcinom hlavy, ale to je nádor žlučovodů s mnohem lepší prognózou. Podobně lze cholangiokarcinom dolních žlučovodů zaměnit za rakovinu pankreatu. Prognóza je velmi pochmurná.
Klasifikace TNM (UICC 2002)
T (nádor)
N (regionální lymfadenopatie)
M (Vzdálené metastázy)
Z genetické studie 456 prokázaných duktálních adenokarcinomů pankreatu ukázaly genomové analýzy, že by mohly být zahrnuty mutace ve 32 genech. Tato práce také nedávno umožnila identifikovat několik molekulárních podtypů rakoviny pankreatu, což by v budoucnu mohlo umožnit lepší cílení protinádorové léčby aplikované na každý podtyp této rakoviny.
Rakovina pankreatu je nádor s velmi špatnou prognózou .
Mezi nejčastější metastázy objeví v játrech , břicha a plic .
Při stanovení diagnózy rakoviny pankreatu je šance na přežití po 5 letech 1 až 5%. 20% plně operovaných pacientů žije 5 let. Naproti tomu u neoperovatelných a metastazujících pacientů je medián přežití 6 měsíců a 5leté přežití je nulové. Smrt je důsledkem metastatického šíření v 70% případů a lokálního rozšíření v 30% případů.
Nedávno bylo prokázáno, že nádory nebo rakoviny mohou mít vlastní mikrobiotu .
Nedávná studie (2019) naznačuje, že tato nádorová mikrobiota může ovlivnit šance pacienta na přežití. Pacienti, kteří přežijí déle, mají nádorovou micobiotu, která je „rozmanitější a obsahuje mikroby, které jsou považovány za prospěšnější pro naše zdraví“ a zdá se, že je spojena s lepší aktivací imunitního systému kolem nádoru, což může inhibovat růst nádoru. nádor nebo dokonce blokovat jeho růst.
Podle Florencia McAllister & al. (2019) by mohla mikrobiota nabídnout určitou ochranu, pravděpodobně přenosnou. Jeho tým odebral vzorek střevní mikrobioty (fekální hmoty) od nosičů rakoviny pankreatu a od pacientů, kteří se z této rakoviny uzdravili, i od zdravých lidí (kontrolní vzorek, bez rakoviny).
Tyto vzorky byly přeneseny do laboratorních myší s rakovinou pankreatu. Výsledek: Ti, jejichž mikrobiota byla naočkována vzorky střevní mikroflóry od lidí, kteří přežili rakovinu, vykazovali vyšší imunitní odpověď a jejich nádory byly menší než u myší, kterým byla podána normální mikroflóra, nebo od pacientů s rakovinou. Autoři také poznamenali, že střevní mikrobiota myší léčených tímto způsobem se vyvinula spíše jako nádorová mikrobiota pacientů, kteří přežijí lépe a déle na rakovinu pankreatu. Stále není jasné, zda je to jediná imunitní odpověď, která je ochranná, nebo zda se jedná o samotnou střevní mikrobiotu (mikrobiota nádoru je pak pouze jednoduchým biomarkerem, který by však mohl naznačovat šance na přežití pacienta. Pacienta).
Vzhledem k závažnosti prognózy je oprávněné uvažovat o agresivní léčbě u pacientů v dobrém celkovém stavu, u nichž je možná optimální chirurgická léčba. Pokud pacient není operabilní (špatný celkový stav, neoperovatelná léze, metastázy), musí být kvalita života zachována co nejdéle. Podpůrná péče pak má převládající místo.
Operace byla první linii léčby pro nádor nepřesahující určitou velikost a které nemají metastáz nebo příliš těsný kontakt s portální žíly a jiných plavidel. Ale umístění tohoto nádoru neumožňuje snadný přístup (mnoho žil je pozadu). Kromě toho nedávné protokoly ukazují ve vybraných případech výhodu při praktickém předoperační a pooperační radiochemoterapii. Odstraňování je možné jen ve 20% případů. K lokoregionálnímu relapsu však dochází v 70 až 80% případů. Chirurgický zákrok na resekci hlavy slinivky břišní ( hlavová duodeno-pankreatektomie ) je těžký kvůli žilním, zažívacím a žlučovým vztahům. Lze jej nabídnout pouze pacientovi v dobrém celkovém stavu, bez poškození dýchacích cest nebo srdce. U nádorů ocasu pankreatu je standardní operací kaudální splenopankreatektomie.
V případě, že není možný žádný léčebný chirurgický zákrok, upřednostňujeme v případě potřeby paliativní chirurgický zákrok zaměřený na léčbu příznaků umožněním toku žluči a zažívacího bolusu: dvojitý bilio-zažívací bypass. Tyto derivace se stále častěji provádějí endoskopicky s umístěním biliárních a duodenálních endoprotéz.
Radioterapie nebo radiochemoterapieV případě pokročilého nádoru se radiochemoterapie používá buď po operaci, nebo místo operace. Radiační terapie dodává 45-50 Gy po dobu 5-6 týdnů a je spojena s kontinuální nízkou dávkou 5-FU . Radiochemoterapie používaná po chirurgickém zákroku v adjuvantní situaci umožňuje snížení lokálních relapsů, ale přírůstek přežití zůstává nízký. Tato strategie je v současné době kontroverzní, jiné studie ji považují za škodlivou pro přežití.
ChemoterapieChemoterapie se používá navíc k symptomatické léčbě (bypass, výživa, analgetik, psychologická podpora). Používanými produkty jsou v podstatě gemcitabin a v menší míře 5-FU, cisplatina a oxaliplatina . U metastatických onemocnění je paliativní účinek prokázán u gemcitabinu a kombinace 5-FU a cisplatiny. Paclitaxel (taxan) je vřeteno jed. Umožňuje ve své formě NAB ( Abraxane ) zlepšit účinnost tohoto léčiva jeho lepší vektorací směrem k nádoru, čímž se zvyšuje koncentrace paklitaxelu v nádoru.
V adjuvantní situaci, to znamená po léčebném chirurgickém zákroku, umožňuje chemoterapie snížit riziko recidivy, oddálit ji a zlepšit kvalitu života snížením příznaků onemocnění.
Protokoly chemoterapie validované u rakoviny pankreatu jsou:
Zde prezentované terapeutické strategie jsou inspirovány referenčním systémem Francouzské federace pro zažívání rakoviny z roku 2005. Léčebné metody se mohou v jednotlivých zemích a regionech lišit.
Resekovatelný nádorU malých nádorů u pacientů schopných odolat resekční operaci pro léčebné účely je standardní léčbou léčebná operace, jako je cefalická duodenopankreatektomie pro nádory hlavy pankreatu a kaudální splenopankreatektomie pro léze ocasu pankreatu. Adjuvantní léčba bude záviset na kvalitě resekce.
Pokud není nádor okamžitě resekovatelný, ale je pravděpodobné, že léčba radioterapií nebo chemoterapií umožní dostatečně zmenšit nádor, aby byl funkční, je možné zahájit léčbu nazvanou „neoadjuvant“ kombinovanou radiochemoterapií (s 5FU-cisplatina) a následně přehodnotit operabilitu léze. Ve třetině případů lze provést léčebnou operaci, která vede k delšímu přežití. Pokud léze není absolutně funkční, je možné zvolit mezi chemoterapií samotnou, kombinací radiochemoterapie nebo chemoterapie s následnou kombinací radiochemoterapie u pacientů, jejichž nádor se chemoterapií zmenšil.
Metastatický nádor1 st řádek: Folfirinox , gemcitabin nebo 5-FU v kombinaci s cisplatinou
2 e linie: gemcitabin, GEMOX , 5-FU-cisplatina nebo FOLFOX založený na prvním řádku.
V roce 2007 studie zkoumaly u pacientů uspokojivě operujících přínos adjuvantní léčby zahrnující chemoterapii založenou na gemcitabinu , následovanou kombinovanou radiochemoterapií, rovněž s gemcitabinem. U pacientů, jejichž nádor nelze operovat, je kombinovaná radiochemoterapie hodnocena chemoterapeutickým protokolem, jako je Gemox (GERCOR DO3-1). U pacientů v metastatické fázi jsou zavedeny cílené terapie. Erlotinib je inhibitor tyrosin kinasy, které ukázaly zájem metastazujícím karcinomem pankreatu v kombinaci s gemcitabinem, ale zisk, pokud jde o přežití, zůstává velmi nízká. Bevacizumab je protilátka anti-VEGF, pravidelně v rakovině tlustého střeva a jejichž zájem je právě u karcinomu plic a prsu.
NOAA oznámil v polovině roku 2017, který extrahuje z houba druh Latrunculia ( Latrunculia austini ) se ukládají v Aljašce obsahují molekuly, které ukazují, laboratoř schopen bojovat proti pankreatických nádorových buněk zhoubného nádoru.