Nefrotický syndrom

Nefrotický syndrom Histopatologický obraz sklerotického renálního glomerulu sekundárního k diabetu, vedoucí k nefrotickému syndromu . H&E zbarvení . Klíčové údaje

Specialita	Nefrologie

Klasifikace a externí zdroje

ICD - 10	N04
CIM - 9	581,9
OMIM	615008, 256300, 614199, 615861, 615244, 610725, 614196, 256370 a 615573 600995, 615008, 256300, 614199, 615861, 615244, 610725, 614196, 256370 a 615573
Nemoci DB	8905
MedlinePlus	000490
eMedicína	244631 a 982920
eMedicína	med / 1612   ped / 1564
Pletivo	D009404
Lék	Chlorthalidon , cyklothiazid ( in ) , chinethazon ( in ) , hydroflumethiazid ( in ) , bumetanid , benzthiazid ( in ) , cyklofosfamid , methyclothiazid ( in ) , metolazon ( in ) , hidrocloratiazida , furosemid , indapamid ( in ) , ethacrynic ( in ) , bendroflumethiazid ( v ) , chlorothiazid ( v ) , trichlormethiazid ( v ) , polythiazid ( v ) , torsemid ( v ) , ethacrynate sodný ( d ) , prednison , rituximab , cyklosporin , mykofenolát mofetil ( d ) , prednisolon , methylprednisolon , takrolimus , chlorothiazid ( in ) a cyklofosfamid

Lékařské varování

Nefrotický syndrom je onemocnění ledvin . Je to důsledek poškození glomerulárních kapilár, které zvyšuje jejich propustnost pro proteiny . Proteiny unikají v moči ( proteinurie ), což snižuje jejich koncentraci v plazmě ( hypoprotidemii ), a tím snižuje onkotický tlak , což má za následek akumulaci intersticiální tekutiny ( edém ). Hypoproteinemie indukuje zvýšenou jaterní proteosyntézu vedoucí k produkci albuminu, ale také ke zvýšené syntéze lipoproteinů ( LDL , VLDL ), která se snížením lipoproteinové lipázy indukuje hyperlipidemii.

Definice

Přidružený nefrotický syndrom (první 2 body jsou povinné pro definici nefrotického syndromu):

• Proteinurie> 3 g / 24 h (nebo> 300  mg / mmol ze kreatininu nebo> 50  mg / kg / den u dětí);
• hypoalbuminemie < 30  g / l  ;
• otok;
• hyperlipemie  ;
• hyper alfa 2 -globulinemia;
• hypo a 1 -globulinemie.
• hypo-gama-globulinémie

Nefrotický syndrom se říká:

• čistý, pokud není doprovázen hematurií, arteriální hypertenzí nebo selháním ledvin a proteinurie je selektivní;
• jinak nečistý.

Patofyziologie

Ultrafiltrace krve, která poskytne primární moč, se provádí v glomerulu . Fyzikálním mechanismem ( hydrostatický tlak , koloidní osmotický tlak ) a biologickým (selektivita krevních složek glomerulární membrány) je plazma filtrována přes glomerulární bazální membránu ( GBM ) a prodloužení podocytů, které tvoří výstelku primitivní moči, která bude poté se postupně modifikují různými strukturami ledvin, aby se získala konečná moč. Nefrotický syndrom je způsoben anatomickou nebo funkční abnormalitou glomerulární bazální membrány, která je normálně nepropustná pro proteiny nad určitou molekulovou hmotností (60 000 Daltonů nebo 60  kDa ). Ztráta této selektivity vede k průchodu bílkovin v moči (což se objevuje při překročení fyziologických schopností tubulární reabsorpce bílkovin), a proto k proteinurii a hypoprotidemii (navzdory zvýšené syntéze proteinů játry ).

Schematicky existují dvě hlavní tabulky anomálií:

• funkční abnormality spojené se ztrátou negativních nábojů MBG , odpovědných za idiopatické nefrotické syndromy;
• anatomické abnormality, které často svědčí o závažném základním onemocnění.

Jednoduché vyšetření umožňuje rozlišit tyto dvě tabulky: hodnocení selektivity proteinurie. Proteinurie složená z více než 85% albuminu (hlavní plazmatické bílkoviny) je považována za selektivní a nejčastěji odhaluje funkční abnormality. Naopak neselektivní proteinurie nejčastěji odráží závažné anatomické abnormality, které nejen ovlivňují glomerulární bazální membránu.

Diagnostický

Diagnóza je biologická:

• testovací proužek albuminu detekuje proteinurii;
  • poté odešle kvantitativní test 24  hodin  : protein> 3  g · 24 · h -1 ,
• elektroforéza proteinů v moči výzkum selektivitu proteinurie;
• analýza pelet moči;
• se ECBU vzhled pro přidruženou hematurie, který pak definuje nečistý nefrotický syndrom, na které se obvykle přidává:
  • hyperkoagulabilita,
  • hypertriglyceridemie,
  • hypercholesterolemie.

Důsledky nefrotického syndromu

Hypoprotidemie je základem většiny klinických důsledků nefrotického syndromu:

• infekce , když dojde k úniku imunoglobulinů a doplňku  ;
• zvýšená toxicita léčiv, která se váží na albumin, zvýšením jejich volné frakce (frakce vázaná na albumin je méně aktivní nebo není aktivní: pokles koncentrace albuminu je zodpovědný za zvýšení volné hladiny, a tedy aktivní, léčiva );
• vaskulární trombóza , ztrátou antikoagulačních proteinů ( zejména antitrombinu III ) a nadprodukcí prokoagulačních faktorů. Tromboembolismus komplikuje čtvrtinu nefrotického syndromu u dospělých.
• dyslipidemie (zvýšení cholesterolu a triglyceridemie stimulací jater ).

Extracelulární hyperhydratace, která se klinicky projevuje otoky, je spojena se snížením onkotického tlaku intravaskulárních proteinů, což umožňuje úniku sodíku a vody do intersticiální tekutiny. Lze pozorovat účinnou hypovolemii, která stimuluje systémy podílející se na zadržování vody a sodíku (renin-angiotensinový systém a sympatický systém).

Další studie by prokázalo, a na rozdíl od obecně přijímané myšlenky, že extracelulární hyperhydratace (zejména v intersticiálním sektoru) pozorovaná u tohoto syndromu není způsobena snížením onkotického tlaku v plazmě, přičemž intersticiální onkotický tlak nefrotických pacientů je snížen ve stejnou dobu. Je to spojeno se zvýšením retence sodíku nezávisle na aldosteronu a dysregulace hydraulické vodivosti kapilárních stěn, která vede k extracelulární hyperhydrataci a úniku vody v intersticiálním sektoru ( otoky , ascites , pleurisy , hydrops ). Biologické a fyziologické mechanismy nejsou dosud dobře známy a objasněny.

Hodnocení první linie

Toto první hodnocení umožňuje diagnostikovat nejčastější příčiny nefrotického syndromu a indikovat indikaci renální biopsie. On rozumí :

• výslech, klinické vyšetření, zpráva o požitém léku (což umožňuje hledat dědičnou nefropatii nebo nefrotický syndrom spojený s příjmem drogy);
• test sérového komplementu, hledání anti-nukleárních faktorů (hledání lupusu nebo jiného autoimunitního onemocnění);
• test na hladinu cukru v krvi ( testy na diabetes mellitus );
• imunofixační krve a vylučování proteinů (sleduje amylózu );
• screening na HIV , hepatitidy , syfilis ,  atd. (postinfekční nefrotický syndrom).

Na konci tohoto hodnocení, pokud jsme zjistili nefrotický syndrom v důsledku cukrovky, užívání léků, dědičné nefropatie, amyloidózy, není biopsie ledvin nezbytná. Ve většině ostatních případů, měla by být provedena s cílem objektivizovat histologického a patologický mechanismus této choroby .

Nemoci odpovědné za nefrotický syndrom

• Amyloidóza  : depozicí abnormálních amyloidních proteinů v glomerulech .
• Idiopatický nefrotický syndrom u dětí (nebo dospělých): ztrátou negativních nábojů z glomerulární bazální membrány, které normálně odpuzují proteiny, které jsou také negativně nabité. (Podle nedávných epidemiologických studií je tolik dětí jako dospělých s idiopatickým nefrotickým syndromem).
• Diabetická nefropatie  : změnou kapilár souvisejících s chronickou hyperglykemií (příliš mnoho cukru v krvi způsobuje glykaci mnoha proteinů, z nichž některé oslabují stěny krevních kapilár, zejména ledvin a sítnice ).
• Systémový lupus erythematodes .
• Revmatoidní purpura  : příčina je stále špatně pochopena, pravděpodobně usazováním imunitních komplexů ( imunoglobuliny A v komplexu s antigenem ) na stěnách glomerulů.
• Extramembranózní glomerulonefritida  : depozicí imunoglobulinů G a frakcí komplementu séra na vnější povrch glomerulární bazální membrány.

Poznámky a odkazy

1. http://www.medinfos.com/principales/fichiers/pm-uro-syndnephro.shtml
2. (in) Kauffmann HR Weltkamp JJ, Van Tilburg NH, Van Es LA, „  Získaný nedostatek antitrombinu III a trombóza u nefrotického syndromu  “ Am J Med 1978; 65: 607-613
3. (in) Kendall AG Lohmann RC Dossetor JB, „  Nefrotický syndrom: hyperkoagulační stav  “ Arch Intern Med 1971; 127: 1021-1027
4. (in) Loscalzo J, „  Venózní trombóza u nefrotického syndromu  “ N Engl J Med , 2013; 368: 956-958
5. (in) Kerlin BA, Ayoob R Smoyer WE, „  Epidemiologie a patofyziologie tromboembolické nemoci spojené s nefrotickým syndromem  “ Clin J Am Soc Nephrol , 2012; 7: 513-520
6. „  Proteinurie a nefrotické syndromy - University of Nefrology manual  “ , na cuen.fr (přístup 28. října 2015 )
7. Edém dolních končetin , University College of Nephrology Teachers, poslední aktualizace 16. listopadu 2010, zpřístupněno 4. března 2013.

Podívejte se také

Související článek

• Idiopatický nefrotický syndrom z dětství

externí odkazy

• Webové stránky Asociace pacientů s nefrotickým syndromem (AMSN)