Fluoridace vody je řízen úprava fluoru ve formě fluoridových iontů (F - ) v systému pitné vody ke snížení výskytu zubního kazu . Tato voda obsahuje fluorid na úrovni, která je účinná při prevenci dutin; může se to stát přirozeně nebo přidáním. Funguje na povrchu zubů: v ústech vytvářením nízkých hladin slin , což snižuje rychlost demineralizace zubní skloviny a zvyšuje rychlost remineralizace v počátečních stádiích rozpadu. Typicky se do pitné vody přidává fluorovaná sloučenina , což je proces, který ve Spojených státech stojí v průměru asi 1,11 USD na osobu za rok. Defluorace je nutná, když přirozená hladina překročí doporučené limity. V roce 2011 Světová zdravotnická organizace navrhla hladinu fluoridů mezi 0,5 a 1,5 mg / l v závislosti na podnebí , místním prostředí a dalších zdrojích fluoridu. Balenou vodu má obecně úrovně neznámé.
Historicky se v zemích, kde se praktikuje (od roku 1945 ve Spojených státech ), přidává fluor do vody ve formě fluoridu sodného (mnohem snadněji a trvanlivěji rozpustného ve vodě než fluorid vápenatý přirozeně se vyskytující v životním prostředí). Společnosti nebo orgány zabývající se distribucí vody používají stále více a více fluorokřemičitanu sodného , kyseliny hexafluorokřemičité (také nazývané kyselina fluorokřemičitá nebo kyselina fluosiličitá) a používají ji ve více než 90% programů.
V některých částech světa je některá podzemní voda bohatá na fluorid vápenatý , a to do té míry, že degraduje zuby (fluoróza) nebo je voda toxická.
Fluoridace veřejné vody se poprvé praktikuje ve Spojených státech. V roce 2012 zavádí 25 zemí umělou fluoridaci vody v různé míře, přičemž 50 % jejich populace pije fluoridovanou vodu v 11 zemích. Dvacet osm dalších zemí má přirozeně fluoridovanou vodu, i když v mnoha z nich je nad povolenou úrovní.
V roce 2012 dostávalo fluoridovanou vodu na doporučené úrovni přibližně 435 milionů lidí na celém světě (neboli přibližně 5,4 % světové populace). Asi polovina z nich žije ve Spojených státech. Hlavní zdravotnické organizace jako WHO a Světová zubní federace tvrdí, že fluoridace vody je bezpečná a účinná. Na Centra pro kontrolu a prevenci nemocí citovat voda fluoridace jako jeden z deseti největších úspěchů XX th století v oblasti veřejného zdraví ve Spojených státech. Některé země a komunity opustily fluoridaci, zatímco jiné ji rozšířily. Odpůrci této praxe neříkají, že výhody ani rizika nebyly dostatečně prostudovány a diskutují o konfliktu mezi tím, co lze považovat za masovou léčbu, a svobodami jednotlivců.
Cílem fluoridace vody je zabránit zubnímu kazu úpravou koncentrace fluoridu ve veřejných vodovodech. Zubní kaz je jedním z nejčastějších chronických onemocnění na světě. I když je to zřídka smrtelné, může to způsobit bolest a nepříznivě ovlivnit stravování, řeč, vzhled obličeje a přijetí ve společnosti a také výrazně ovlivnit kvalitu života dětí, zejména těch s nízkým socioekonomickým statusem . Ve většině průmyslových zemí postihuje zubní kaz 60 až 90% školáků a drtivá většina dospělých; Ačkoli se problém v rozvojových zemích v Africe jeví jako méně důležitý, očekává se, že se v několika zemích zhorší kvůli změně stravování a nedostatečné expozici fluoridu. Ve Spojených státech mají menšiny i chudí vyšší míru zkažených a chybějících zubů a jejich dětem je věnována menší péče o zuby. Jakmile se objeví kaz, osudem zubu je jedna opakovaná výplň s odhady střední doby životnosti zubní výplně v amalgámu od 9 do 14 let. Orální onemocnění je čtvrté nejdražší léčitelné onemocnění. Motivace k fluoridaci soli nebo vody je obdobná jako u jodizované soli k prevenci vrozené hypotyreózy ( str . ) A strumy .
Účelem fluorizace vody je předcházet chronickým onemocněním, jejichž břemeno je obzvláště těžké pro děti a chudé. Dalším cílem bylo odstranit nerovnosti ve zdravotnictví a zubní péči . Některé studie naznačují, že fluoridace snižuje nerovnosti mezi zdravými a špatnými v ústním zdraví, ale důkazy jsou omezené. Existují neoficiální, ale nevědecké důkazy o tom, že fluorid pomáhá trávit více času v péči o zuby zpomalením postupu zubního kazu a zjednodušuje léčbu tím, že způsobuje většinu dutin v dutinách a prasklinách zubů. Další recenze zjistily, že neexistují dostatečné důkazy k určení, zda fluoridace vody snižuje sociální rozdíly v zdraví ústní dutiny.
Zdravotní a zubní organizace z celého světa podpořily jeho bezpečnost a účinnost. Jeho použití začalo v roce 1945, po studiích dětí v oblasti, kde jsou hladiny fluoridů přirozeně vyšší ve vodě. Jiný výzkum ukázal, že mírná fluoridace zabraňuje zubnímu kazu.
Fluoridace neovlivňuje vzhled, chuť ani vůni pitné vody. Obvykle se toho dosáhne přidáním jedné z následujících tří sloučenin do vody: fluorid sodný, kyselina fluorokřemičitá nebo fluorosilikát sodný.
Tyto sloučeniny byly vybrány pro svou rozpustnost , bezpečnost, dostupnost a nízkou cenu. Sčítání lidu provedené v roce 1992 zjistilo, že pro americké veřejné vodovody, které uvádějí typ použité sloučeniny, dostávalo 63% populace vodu fluorizovanou kyselinou fluorokřemičitou, 28% fluorosilikátem sodným a 9% fluoridem sodným.
Na US Centra pro kontrolu a prevenci nemocí vytvořil pokyny pro vodní fluoridace, které specifikují požadavky na pracovníky, reporting, školení, inspekce, sledování, dozoru a reakce. Přijmout v případě přejedení, jakož i technické požadavky pro každou důležitou sloučeniny používané .
Ačkoli byl fluorid kdysi považován za živinu , Národní rada pro výzkum v USA od té doby toto označení stáhla kvůli nedostatku studií prokazujících, že je nezbytný pro lidský růst. Přesto stále považuje fluorid za „prospěšný prvek“, protože má pozitivní dopad na orální zdraví. Vědecká skupina pro dietetiku, výživu a alergii (NDA) Evropského úřadu pro bezpečnost potravin se domnívá, že fluorid není základní živinou, ale vzhledem k příznivým účinkům fluoridů v potravě na prevenci zubního kazu definoval hodnotu doporučeného příjmu výživy (ANC) za to. ANC pro fluorid ze všech zdrojů (včetně nepotravinářských) je u dětí a dospělých, včetně těhotných žen a kojících matek, 0,05 mg / kg tělesné hmotnosti denně.
V roce 2011 americké ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb (HHS) a agentura pro ochranu životního prostředí (EPA) snížily doporučenou hladinu fluoridů na 0,7 mg / l. V roce 2015 doporučil americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) na základě doporučení US Public Health Service (PHS) pro fluoridaci komunálních vodních systémů, aby výrobci balené vody omezili obsah fluoridů ve vodě. Balená voda na maximum 0,7 miligramu na litr (mg / l) (ekvivalent k částem na milion ).
Předchozí doporučení byla založena na hodnoceních z roku 1962, kdy USA stanovily, že optimální hladina fluoridu by měla být mezi 0,7 a 1,2 mg / l (nebo částmi na milion), v závislosti na denní teplotě. Průměrná maximální hodnota vzduchu; optimální úroveň je nižší v horkém podnebí, kde lidé pijí více vody, a vyšší v chladnějším podnebí.
Tyto normy nejsou vhodné pro všechny regiony světa, kde může být hladina fluoru nadměrná a fluorid by měl být odstraněn z vody, a jsou založeny na předpokladech, které zastaraly s nárůstem klimatizace a zvýšeným používáním sodovky , zpracovaných potravin , fluoridovaná zubní pasta a další zdroje fluoridu. V roce 2011 Světová zdravotnická organizace uvedla, že 1,5 mg / l by měla být absolutní horní mez a že 0,5 mg / l by mohla být vhodná dolní mez. Australský systematický přehled z roku 2007 doporučil rozmezí 0,6 až 1,1 mg / l .
Fluorid přirozeně se vyskytující ve vodě může být vyšší, stejný nebo nižší než doporučené hladiny. Řeky a jezera obecně obsahují hladinu fluoridů pod 0,5 mg / l, ale podzemní voda, zejména ve vulkanických nebo horských oblastech, může obsahovat až 50 mg / l. Vyšší koncentrace fluoru se nacházejí v alkalických , hydrotermálních , sedimentárních a jiných vulkanických horninách z vysoce vyvinutých magmat a hydrotermálních roztoků a tento fluor se rozpouští v okolní vodě jako fluorid. Ve většině pitné vody je více než 95% celkového fluoru ve formě F - iontu , přičemž dalším nejčastějším je komplex hořčík - fluorid (MgF + ). Protože hladiny fluoridů ve vodě jsou obvykle řízeny rozpustností fluoru (CaF 2 ), jsou vysoké hladiny přírodního fluoridu spojeny s alkalickými, měkkými vodami a vodami chudými na vápník . Defluorace je nutná, pokud hladina přírodního fluoridu překročí doporučené limity. To může být provedeno tím, perkolací vody přes granulovaných záhony aktivovaného oxidu hlinitého , kostní moučka , živočišné uhlí nebo fosforečnan vápenatý ; koagulací s kamencem ; nebo vysrážením s vápnem .
Vodní filtry namontované na džbán nebo faucet nemění obsah fluoridů; dražší filtry reverzní osmózy odstraňují 65-95% fluoridu a destilace odstraňuje veškerý fluorid. Některé balené vody obsahují nedeklarovaný fluorid, který se může přirozeně vyskytovat v pramenitých vodách nebo pokud voda pochází z veřejného zdroje , který byl fluoridován. FDA říká, že balená voda produkty označené jako deionizovaná, čistí, demineralizovaná nebo destilovaná byla zpracována tak, aby obsahovat žádný nebo pouze stopové množství fluoridu, pokud výslovně uvádějí fluorid jako další složky..
Existující důkazy naznačují, že fluoridace vody snižuje zubní kaz. Důsledné důkazy rovněž naznačují, že způsobuje zubní fluorózu , která je většinou mírná a obvykle nepředstavuje kosmetický problém. Neexistují žádné jasné důkazy o dalších škodlivých účincích, ačkoli téměř veškerý výzkum v této oblasti byl nekvalitní.
Studie ukázaly, že fluoridace vody snižuje u dětí dutiny. Závěr týkající se účinnosti u dospělých je méně jasný, přičemž některé studie shledaly přínos a jiné ne. Studie provedené ve Spojených státech v padesátých a šedesátých letech ukázaly, že fluoridace vody snížila výskyt dětského kazu o 50-60%, zatímco studie provedené v letech 1989 a 1990 ukázaly menší redukce (40%, respektive 18%), pravděpodobně kvůli rostoucímu používání fluorid z jiných zdrojů, zejména zubní pasty, a také „halo efekt“ potravin a nápojů, které se vyrábějí ve fluoridovaných oblastech a konzumují se v nefluorovaných oblastech.
2000 systematický přehled ve Spojeném království (York) zjistil, že voda fluoridace bylo spojeno s poklesem o 15% v podílu dětí s dutinami a poklesem počtu rozkládal mléčné zuby., Chybí i olovnatý (průměrný pokles činil 2,25 zuby). Přezkoumání zjistilo, že důkazy mají průměrnou kvalitu: několik studií se pokusilo omezit zkreslení pozorovatelů, omezit zkreslující faktory , hlásit odchylky měření nebo použít vhodnou analýzu. Ačkoli nebyl patrný žádný zásadní rozdíl mezi přirozenou a umělou fluoridací, neexistovaly dostatečné důkazy pro vyvození závěru o rozdílech. Australský systematický přehled z roku 2007 používal stejná kritéria pro zařazení jako York, plus jednu další studii. To neovlivnilo závěry Yorku. Systematický přezkum Evropské komise z roku 2011 založil svou účinnost na závěru York Review. Systematický přehled Cochrane z roku 2015 odhadoval, že snížení výskytu kazu, když fluoridaci vody používali děti, které neměly přístup k jiným zdrojům fluoridu, činila u mléčných zubů 35% a u stálých zubů 26%. Důkazy byly špatné kvality.
Fluorid může také zabránit dutinám u dospělých všech věkových skupin. Metaanalýza výzkumníků CDC z roku 2007 zjistila, že fluoridace vody zabránila asi 27% zubního kazu u dospělých, což je zhruba stejný podíl, jaký předcházela expozice jakýmkoli způsobem podávání fluoridů (průměrně 29%). Studie Evropské komise z roku 2011 zjistila, že výhody fluoridace vody pro dospělé při redukci dutin jsou omezené. Recenze Cochrane z roku 2015 nenalezla žádný přesvědčivý výzkum týkající se účinnosti fluorizace vody u dospělých. Studie z roku 2016 našla důkazy o různé kvalitě, že po ukončení programů fluorizace vody v komunitě celkově často následoval nárůst dutin.
Většina zemí v Evropě zaznamenala podstatný pokles počtu dutin, aniž by se uchýlila k fluoridaci vody, a to díky zavedení fluoridovaných zubních past a širokému používání jiných produktů obsahujících fluorid, zejména koupelí. Úst, doplňků stravy a gelů, pěn nebo laky aplikované nebo předepsané odborníky. Například ve Finsku a Německu zůstala míra zubního kazu stabilní nebo nadále klesala po ukončení fluoridace vody v komunitách, kde je rozšířená expozice fluoridu z jiných zdrojů. Fluoridace je ve Spojených státech zjevně nezbytná, protože na rozdíl od většiny evropských zemí USA nemají školní péči o zuby, mnoho dětí pravidelně nechodí k zubaři a pro mnoho amerických dětí je fluoridace vody hlavní zdroj expozice fluoridu. Účinnost fluorizace vody se může lišit v závislosti na okolnostech, například na tom, zda je preventivní péče o zuby zdarma pro všechny děti.
Nežádoucí účinky fluoridu závisí na celkové dávce fluoridu ze všech zdrojů. Při obecně doporučené dávce je jediným zjevným vedlejším účinkem zubní fluoróza , která může s vývojem dětí měnit vzhled dětských zubů ; jedná se nejčastěji o mírný účinek a je nepravděpodobné, že to bude mít skutečný dopad na estetický vzhled nebo na veřejné zdraví. V dubnu 2015 byly doporučené hladiny fluoridů ve Spojených státech změněny z 0,7 na 1,2 ppm na 0,7 ppm, aby se snížilo riziko zubní fluorózy. Studie Cochrane z roku 2015 odhaduje, že pro hladinu fluoridů 0,7 ppm bylo procento účastníků s fluorózou, kteří měli kosmetický problém, přibližně 12%. Toto procento stoupá na 40%, pokud vezmeme v úvahu fluorózu na úrovni, která nepředstavuje kosmetický problém. Ve Spojených státech byla mírná nebo velmi mírná zubní fluoróza hlášena u 20% populace, střední fluoróza u 2% a těžká fluoróza u méně než 1%.
Kritické období expozice je mezi jedním a čtyřmi lety, přičemž riziko končí kolem osmi let. Fluoróze se lze vyhnout sledováním všech zdrojů fluoridů, přičemž fluoridovaná voda je přímo nebo nepřímo zodpovědná za přibližně 40% rizika a ostatní zdroje, včetně zubní pasty, jsou zodpovědné za zbývajících 60%. Ve srovnání s přirozeně fluoridovanou vodou v dávce 0,4 mg / l se odhaduje, že fluoridace v dávce 1 mg / l způsobí další fluorózu u jednoho ze šesti lidí (95% CI 4–21 osob) a další fluorózu u jedné ze šesti osob. jeden z 22 lidí (95% CI 13,6-∞ lidí). Zde se termín „estetický zájem“ používá ve standardizovaném měřítku založeném na tom, co by adolescenti považovali za nepřijatelné, měřeno studií 14leté britské mládeže z roku 1996. V mnoha průmyslových zemích se prevalence fluorózy zvyšuje i v nefluoridovaných komunitách, zejména v důsledku fluoridu z polknuté zubní pasty. Systematický přehled z roku 2009 ukázal, že fluoróza je spojena se spotřebou počáteční kojenecké výživy nebo vody přidané k rekonstituci výživy , že důkazy byly zkresleny zkreslením publikace a že důkazy o tom, že fluorid ve směsi způsoboval fluorózu, byly nízké. Ve Spojených státech byl pokles zubního kazu doprovázen nárůstem fluorózy jak ve fluorovaných, tak v nefluoridovaných komunitách; Výsledkem je, že fluorid byl po celém světě různými způsoby redukován v programech doplňování kojenecké výživy, dětské zubní pasty, vody a fluoridů.
Fluoridace má malý vliv na riziko zlomenin kostí ; může to vést k mírně nižšímu riziku zlomenin než nadměrně vysoké hladiny fluoridace nebo žádná fluoridace. Neexistuje žádná jasná souvislost mezi fluoridací a rakovinou nebo úmrtím na rakovinu, ať už jde o rakovinu obecně, nebo zejména o rakovinu kostí a osteosarkom . Ostatní vedlejší účinky nejsou dostatečně prokázány, aby bylo možné učinit spolehlivý závěr.
Fluorid může být ve vodě přirozeně přítomen v koncentracích výrazně nad doporučenými hodnotami, což může mít několik nepříznivých dlouhodobých účinků , včetně těžké zubní fluorózy, skeletální fluorózy a oslabených kostí. Vodárny v rozvinutých zemích snižují hladiny fluoridů na regulované maximální hodnoty v oblastech s vysokou přirozenou hladinou a WHO a další skupiny spolupracují se zeměmi a regiony rozvojového světa, kde jsou vysoké hladiny fluoridů přirozeně nadměrné k dosažení bezpečné úrovně. Světová zdravotnická organizace doporučuje maximální hodnotu fluoridů 1,5 mg / l jako hladinu, při které by fluoróza měla být minimální.
Ve vzácných případech může nesprávné podání fluorizace vody vést k nadměrnému fluorování, které způsobí ohniska akutní otravy fluoridy s příznaky jako nevolnost , zvracení a průjem . Ve Spojených státech byla v letech 1991 až 1998 hlášena tři taková ohniska způsobená koncentracemi fluoridů dosahujících 220 mg / l; během epidemie v roce 1992 na Aljašce onemocnělo 262 lidí a jedna osoba zemřela. V roce 2010 bylo do vodovodu v Asheboro v Severní Karolíně během 90 minut vypuštěno asi 60 galonů fluoridu - množství, které bylo nutné uvolnit do 24 hodin.
Stejně jako ostatní běžné přísady do vody, jako je chlor , kyselina fluorovodíková a křemičitan sodný snižují pH a způsobují mírné zvýšení koroze , ale tento problém lze snadno vyřešit zvýšením pH. Ačkoli se předpokládalo, že kyselina fluorovodíková a křemičitan sodný mohou zvýšit absorpci olova ve vodě člověkem, statistická analýza z roku 2006 nepotvrdila obavy, že tyto chemikálie způsobují vyšší hladinu olova v krvi dětí. Ve fluorovaných sloučeninách přidávaných do vody mohou být přítomny stopy arsenu a olova, ale neexistují věrohodné důkazy o tom, že by jejich přítomnost vzbuzovala obavy: koncentrace jsou pod limity měření.
Byl zkoumán účinek fluoridace vody na přírodní prostředí a nebyly stanoveny žádné nepříznivé účinky. Zkoumané otázky zahrnovaly koncentrace fluoridů v podzemních vodách a po proudu řeky, trávníky, zahrady a rostliny, spotřebu rostlin pěstovaných ve fluoridované vodě, emise do ovzduší a hluk ze zařízení.
Fluorid uplatňuje svůj hlavní účinek tím, že zasahuje do mechanismu demineralizace zubního kazu. Zubní kaz je infekční onemocnění, jehož hlavní charakteristikou je nárůst zubního plaku bakterií, jako jsou Streptococcus mutans a Lactobacillus . Ty produkují organické kyseliny při konzumaci sacharidů, zejména cukru. Když je produkce kyseliny dostatečná ke snížení pH pod 5,5, kyselina rozpouští uhlíkatý hydroxyapatit , hlavní složku zubní skloviny, v procesu zvaném demineralizace. Jakmile je cukr pryč, část ztráty minerálů lze získat - nebo znovu mineralizovat - z iontů rozpuštěných ve slinách. Dutiny se objevují, když rychlost demineralizace převyšuje rychlost remineralizace, obvykle v procesu, který trvá několik měsíců nebo let.
Všechny fluoridační metody, včetně fluoridace vody, vytvářejí nízké hladiny fluoridových iontů ve slinách a plakových tekutinách a působí lokálně nebo povrchově. U osob žijících v oblasti, kde je voda fluoridována, může dojít ke zvýšení koncentrace fluoridů ve slinách na přibližně 0,04 mg / l několikrát denně. Technicky tento fluorid nezabrání dutinám, ale spíše řídí rychlost jejich vývoje. Pokud jsou v destičkové kapalině s rozpuštěným hydroxyapatitem přítomny fluoridové ionty a hodnota pH je vyšší než 4,5, vytvoří se na zbývajícím povrchu skloviny remineralizovaná vrstva podobná fluorapatitu ; toto pokovování je mnohem odolnější vůči kyselinám než původní hydroxyapatit a vytváří se rychleji, než by tomu bylo u běžné remineralizované skloviny. Účinek fluoridu na prevenci rozpadu je způsoben hlavně těmito povrchovými efekty, ke kterým dochází během a po erupci zubu. Přestože se část systémového (celého těla) fluoridu vrací do slin prostřednictvím krevní plazmy a do neerupčních zubů plazmou nebo kryptickou tekutinou, existuje jen málo údajů, aby bylo možné určit, jaké procento antifluoridového kazu pochází z těchto systémových mechanismů. Navíc, i když fluorid ovlivňuje fyziologii zubních bakterií , jeho účinek na růst bakterií se nejeví jako relevantní pro prevenci zubního kazu.
Účinky fluoridu závisí na celkovém denním příjmu fluoridu ze všech zdrojů. Asi 70 až 90% požitého fluoridu je absorbováno do krve, kde je distribuováno po celém těle. U kojenců je zadržováno 80-90% absorbovaného fluoridu, zbytek je vylučován hlavně močí ; u dospělých je zachováno asi 60%. Asi 99% zadrženého fluoridu je uloženo v kostech, zubech a dalších oblastech bohatých na vápník, kde nadměrné množství může způsobit fluorózu. Pitná voda je obecně hlavním zdrojem fluoridů. V mnoha průmyslových zemích je požití zubní pasty primárním zdrojem expozice fluoridům v nefluoridovaných komunitách. Mezi další zdroje patří zubní výrobky jiné než zubní pasty, znečištění ovzduší uhlíkovými nebo fosfátovými hnojivy obsahujícími fluór, trona , která se používá k zjemňování masa v Tanzanii , a čajové lístky, zejména čajové cihly, oblíbené v některých částech Číny. Vysoké hladiny fluoridů byly nalezeny v jiných potravinách, včetně ječmene, manioku, kukuřice, rýže, tara, sladké brambory a rybího proteinového koncentrátu. United States Academy of Medicine zavedla Doporučený příjem živin pro obsah fluoridů: Adekvátní příjem v rozmezí od 0,01 mg / den pro děti ve věku 6 měsíců a mladší, 4 mg / den u mužů ve věku od 6 měsíců nebo mladší 19 let a více;. a maximální tolerovatelný příjem je 0,10 mg / kg / den pro kojence a děti do 8 let a 10 mg / den poté. Hrubý odhad je, že dospělý v mírném podnebí konzumuje 0,6 mg / den fluoridu bez fluoridace a 2 mg / den s fluoridací. Tyto hodnoty se však mezi regiony světa značně liší: například v čínském S'-čchuanu je průměrný denní příjem fluoridu pouze 0,1 mg / den v pitné vodě, ale 8, 9 mg / den v potravinách a 0,7 mg / den přímo na vzduchu, kvůli použití měkkého uhlí s vysokým obsahem fluoru pro vaření a sušení potravin uvnitř.
Názory na nejúčinnější metodu kolektivní prevence zubního kazu se rozcházejí. Studie australské vlády naznačuje, že fluoridace vody je nejúčinnějším způsobem, jak dosáhnout expozice fluoridu v celé komunitě. Studie Evropské komise naznačuje, že „zjevná výhoda se neobjevuje ve prospěch fluoridace vody oproti lokální prevenci“ . Jiné fluoridové terapie jsou také účinné při prevenci zubního kazu; patří mezi ně fluoridová zubní pasta, ústní voda , gel a lak a také fluorizace solí a mléka. Tyto zubní tmely jsou také účinné, odhady zabránit dutin v rozmezí od 33% do 86%, v závislosti na věku tmelu a typu studia.
Zubní pasta s fluoridem je fluorid ošetření nejrozšířenější a nejvíce důsledně vyhodnoceny. Jeho zavedení je považováno za hlavní důvod poklesu dutin ve vyspělých zemích a zubní pasta se jeví jako jediný společný faktor v zemích, kde se dutiny zmenšily. Zubní pasta je jedinou realistickou strategií fluoridace v mnoha zemích s nízkými příjmy, kde kvůli nedostatečné infrastruktuře není fluoridace vody nebo soli nepraktická. Je založen na chování jednotlivce a rodiny a jeho použití je méně pravděpodobné v nižších ekonomických třídách; v zemích s nízkými příjmy je to pro chudé nedostupné. Fluoridová zubní pasta zabrání asi 25% vzniku zubního kazu u mladých stálých zubů a její účinnost se zvýší, pokud se používají vyšší koncentrace fluoridu nebo pokud je pod dohledem čištění zubů. Fluoridová ústní voda a gel jsou přibližně stejně účinné jako fluoridová zubní pasta; fluoridový lak zabraňuje asi 45% dutin. Ve srovnání s tím má čištění zubní pastou bez obsahu fluoridů malý účinek na dutiny.
Účinnost fluorizace solí je zhruba stejná jako u fluoridace vody za předpokladu, že většina soli určené k lidské spotřebě je fluorována. Fluorovaná sůl se k spotřebitelům dostává jako sůl doma, ve školních jídlech a ve velkých kuchyních a v chlebu. Například Jamajka má pouze jednoho výrobce soli, ale složitý veřejný vodovod; začala fluoridovat veškerou sůl v roce 1987, což snížilo počet dutin. Univerzální fluoridace soli se praktikuje také v Kolumbii a ve švýcarském kantonu Vaud ; v Německu je fluorovaná sůl široce používána v domácnostech, ale existuje také nefluorovaná sůl, která dává spotřebitelům na výběr. Koncentrace fluoridů v soli se pohybují od 90 do 350 mg / kg, přičemž studie naznačují optimální koncentraci kolem 250 mg / kg.
Jiné strategie v oblasti veřejného zdraví zaměřené na kontrolu zubního kazu, jako je výchova ke změně chování a strava, nepřinesly působivé výsledky. Ačkoli je fluór (ve formě fluoridu) jediným dobře zdokumentovaným činidlem, které řídí rychlost vývoje dutin, bylo navrženo, že přidání vápníku do vody bude dále snižovat dutiny. Mezi další látky pro prevenci zubního kazu patří antibakteriální látky, jako je chlorhexidin, a náhražky cukru, jako je xylitol . Žvýkačka slazené s xylitol se doporučuje jako doplněk k fluoridů a dalších běžných procedur v případě, že guma je to příliš nákladné. Dva navrhované přístupy, bakteriální substituční léčba ( probiotika ) a vakcína proti zubnímu kazu, by sdílely výhodu fluoridace vody, která vyžaduje minimální shodu s pacientem, ale jejichž bezpečnost a účinnost nebyla prokázána. Mezi další experimentální přístupy patří fluorovaný cukr, polyfenoly a nanokomplexy kasein fosfopeptidu a amorfního fosforečnanu vápenatého.
Fluoridaci mléka provádí Borrow Foundation v částech Bulharska , Chile , Peru , Ruska , Severní Makedonie , Thajska a Velké Británie. V závislosti na umístění se fluorid přidává do mléka, sušeného mléka nebo jogurtu . Například fluoridace sušeného mléka se používá ve venkovských oblastech Chile, kde fluorizace vody není technicky možná. Tyto programy jsou určeny pro děti a nebyly zacíleny ani hodnoceny pro dospělé. Systematický přehled shledal nekvalitní důkazy podporující tuto praxi, ale také dospěl k závěru, že jsou zapotřebí další studie.
Australská studie z roku 2007 dospěla k závěru, že fluoridace vody je nejúčinnějším a sociálně spravedlivým způsobem, jak vystavit celé komunity účinkům fluoridu na prevenci dutin. V hodnocení z roku 2002 v USA se odhaduje, že tmely celkově snížily dutiny asi o 60%, ve srovnání s asi 18–50% u fluoridů. Italská studie z roku 2007 naznačuje, že fluoridace vody nemusí být nutná, zejména v průmyslových zemích, kde se dutiny staly vzácnými, a dochází k závěru, že zubní pasta a jiné lokální fluoridy jsou nejlepším způsobem, jak dutinám po celém světě předcházet. Studie Světové zdravotnické organizace z roku 2004 zjistila, že fluoridace vody, pokud je kulturně přijatelná a technicky proveditelná, má značné výhody v prevenci zubního kazu, zejména u podskupin s vysokým rizikem.
V listopadu 2012 přibližně 378 milionů lidí na celém světě dostává umělou fluoridovanou vodu. Většina z nich byla ve Spojených státech. Asi 40 milionů lidí na celém světě dostává přirozeně fluoridovanou vodu v doporučené hladině.
Většinu raných prací na navázání spojení mezi fluoridem a zdravím zubů provedli američtí vědci na počátku 20. století a USA byly první zemí, která zavedla fluorizaci vody. Bylo zavedeno v různé míře v mnoha zemích a teritoriích mimo USA, včetně Argentiny, Austrálie, Brazílie, Kanady, Chile, Kolumbie, Hongkongu, Irska, Izraele, Koreje, Malajsie, Nového Zélandu, Filipín, Srbska, Singapuru , Španělsko, Spojené království a Vietnam. V roce 2004 dostávalo umělou fluoridovanou vodu podle odhadů 13,7 milionu lidí v západní Evropě a 194 milionů ve Spojených státech. V roce 2010 dostalo fluoridovanou vodu přibližně 66% americké populace.
Přirozeně fluoridovanou vodu používají asi 4% světové populace v zemích jako Argentina, Francie, Gabon, Libye, Mexiko, Senegal, Srí Lanka, Tanzanie, Spojené státy a Zimbabwe. Na některých místech, včetně částí Afriky, Číny a Indie, přirozená fluoridace překračuje doporučené úrovně.
Komunity ukončily fluorizaci vody v některých zemích, včetně Finska, Německa, Japonska, Nizozemska a Švýcarska. 26. srpna 2014 Izrael přestal ukládat fluoridaci a uvedl: „Pouze 1% vody se používá k pití, zatímco 99% vody je určeno k jiným účelům (průmysl, zemědělství, splachovací toalety atd.). ). Existují také vědecké důkazy o tom, že fluorid ve velkém množství může být zdraví škodlivý. Když je fluorid dodáván pitnou vodou, neexistuje kontrola nad skutečně spotřebovaným množstvím fluoridu, což by mohlo vést k nadměrné spotřebě. Přívod fluoridované vody nutí ty, kteří si nepřejí konzumovat vodu také s přídavkem fluoridu. Tento přístup proto není ve většině zemí světa akceptován “ . Tato změna byla často motivována politickou opozicí vůči fluoridaci vody, ale někdy byla potřeba fluoridace vody uspokojena alternativními strategiemi. Použití fluoridu v jeho různých formách je základem prevence zubního kazu v celé Evropě; několik zemí zavedlo fluorovanou sůl s různým úspěchem: ve Švýcarsku a Německu představuje fluorovaná sůl 65 až 70% domácího trhu, zatímco ve Francii dosáhl podíl na trhu v roce 1993 60%, ale v roce 2009 poklesl na 14%; Španělsko, druhá země v západní Evropě, která zavedla fluoridaci kuchyňské soli v roce 1986, prohlásilo v roce 2006 tržní podíl pouze 10%. Ve třech dalších zemích v západní Evropě, Řecku a Rakousku a Nizozemsku existuje právní rámec pro výroba a uvádění na trh fluorované jedlé soli. Nejméně šest středoevropských zemí (Maďarsko, Česko, Slovensko, Chorvatsko, Slovinsko, Rumunsko) projevilo určitý zájem o fluoridaci solí; významného využití kolem 35% však bylo dosaženo pouze v České republice. Slovensko mělo v roce 2005 potřebné vybavení pro zpracování soli; v dalších čtyřech zemích byly pokusy o zavedení fluorované soli neúspěšné.
Historie fluorizace vody lze rozdělit do tří období. První (c. 1801-1933) bylo hledání příčiny formy skvrnité zubní skloviny zvané „ Coloradoovo hnědé skvrny “ . Druhý (c. 1933-1945) se zaměřil na vztah mezi koncentracemi fluoridů (fluoridů), fluorózou a zubním kazem a zjistil, že mírné hladiny fluoridů zabraňují dutinám. Třetí období, od roku 1945, bylo zaměřeno na přidání fluoridu do vodovodu pro komunitu.
V první polovině XIX th století , vědci zjistí, že fluorid se nachází v různých koncentracích v zubech, kostech a pitné vody. Ve druhé polovině spekulovali, že fluorid bude chránit před zubním kazem, nabídli doplnění stravy fluoridem a pozorovali skvrny na sklovině (nyní označované jako těžká zubní fluoróza ), aniž by znali příčinu. V roce 1874 doporučil německý úředník pro veřejné zdraví Carl Wilhelm Eugen Erhardt doplňky fluoridu draselného k ochraně zubů. V roce 1892 britský lékař James Crichton-Browne ve svém projevu poznamenal, že nepřítomnost fluoridů ve stravě vedla k zubům „zvláště náchylným k rozpadu“, a navrhl „opětovné zavedení do naší stravy ... ve vhodné přírodní formě [. ..] posílit zuby příští generace “ .
Výzkum zubaře Fredericka McKaye (1874-1959) je základem fluoridace vody ve Spojených státech. McKay strávil třicet let zkoumáním příčiny toho, co bylo tehdy známé jako Colorado Brown Spot, které produkovalo skvrnité, ale také bezkazilové zuby; s pomocí GV Black a dalších vědců zjistil, že příčinou byl fluorid. První zprávu o statistické asociaci mezi skvrnou a nepřítomností zubního kazu podal britský zubař Norman Ainsworth v roce 1925. V roce 1931 chemik Alcoa , HV Churchill, znepokojený možným spojením mezi hliníkem a barvením, analyzoval vodu v několika oblasti, kde bylo běžné barvení, a zjistilo se, že společným faktorem je fluor.
Ve 30. a na počátku 40. let publikoval Henry Trendley Dean (v) a jeho kolegové v novém Národním zdravotním ústavu Spojených států několik epidemiologických studií, které naznačují, že koncentrace fluoridů kolem 1 mg / l byla spojena s podstatně menším počtem dutin v mírném podnebí. , a zvýšila fluorózu, ale pouze na úroveň, která nebyla z lékařského ani estetického hlediska. Jiné studie nezjistily žádné další významné negativní účinky, a to ani v oblastech, kde koncentrace fluoridů dosáhla 8 mg / l. Aby otestovali hypotézu, že přidání fluoridu zabrání tvorbě dutin, provedl Dean a jeho kolegové kontrolní experiment fluoridací vody v Grand Rapids , Michigan , od 25. ledna 1945. Výsledky publikované v roce 1950 ukázaly významné snížení výskytu zubního kazu . Významné snížení výskytu zubního kazu hlásily také předchozí velké studie prováděné mimo USA, včetně studie Brantford-Sarnia-Stratford v Kanadě (1945-1962), studie Tiel-Culemborg v Nizozemsku (1953-1969), studie Hastings studium na Novém Zélandu (1954-1970) a studium ministerstva zdravotnictví ve Velké Británii (1955-1960). Podle současných standardů byly tyto a další průkopnické studie rudimentární, ale prudké snížení zubního kazu přesvědčilo odborníky z oblasti veřejného zdraví o výhodách fluoridace.
Na konci druhé světové války poslala americká vláda chemika Charlese Eliota Perkinse, aby převzal společnost IG Farben . Bude odpůrcem fluorizace vody a bude známý svou zprávou pro Lee Foundation for Nutritional Research ofŘíjen 1954, ve kterém tvrdí, že skutečnou příčinou této fluoridace vody je snížení odporu mas proti nadvládě, kontrole a ztrátě svobody.
"Němečtí chemici přišli s velmi důmyslným dalekosáhlým plánem na kontrolu hmotnosti. Představili jej německému generálnímu štábu a byl přijat. Tento plán měl kontrolovat populaci kohokoli. Kde znečištěním zásob pitné vody Tímto způsobem by mohli mimo jiné kontrolovat populaci celých regionů a redukovat populaci přidáváním látek do vody způsobujících neplodnost u žen. Kontrola populace, fluorid sodný zaujímal prominentní místo “.Emanuel Bronner , chemický inženýr z Los Angeles, válečný zajatec během druhé světové války, zastává podobný názor.
„Podle chemiků jsou směsi vody a fluoridu sodného nejúčinnější a nejméně nákladné při zabíjení krys: bezbarvé, bez zápachu, bez chuti; žádné antidotum, žádná léčba, žádná naděje: úplné a okamžité vyhlazení krys ... Fluoridace vody může být pomalou národní sebevraždou nebo rychlou národní likvidací. Je to kriminální šílenství. Zrada! “Fluoridace se stala oficiální politikou veřejné zdravotní služby Spojených států v roce 1951 a do roku 1960 se ve Spojených státech široce používala fluoridace vody, která ovlivnila přibližně 50 milionů lidí. V roce 2006 obdrželo 69,2% obyvatel USA využívajících veřejné vodní systémy fluoridovanou vodu, nebo 61,5% z celkové populace USA; 3% populace využívající veřejné vodní systémy dostávali fluorid přírodního původu. V některých dalších zemích byla situace podobná. Nový Zéland, který tehdy vedl světový žebříček spotřeby cukru na obyvatele a má nejhorší zuby na světě, zahájil fluoridaci v roce 1953 a v roce 1968 používalo fluoridaci 65% populace využívající síť tekoucí vody.
Fluoridace byla zavedena v Brazílii v roce 1953 a regulována federálním zákonem od roku 1974 a v roce 2004 ji využívalo 71% populace. V Irsku byla fluoridace uzákoněna v roce 1960 a po ústavní výzvě ji dvě hlavní města Dublin a Cork zahájily v roce 1964; fluoridace se stala povinnou pro všechny hlavní veřejné vodovody a do roku 1996 dosáhla 66% populace.
V jiných zemích se fluoridace používá a poté se od ní upustí: ve finském Kuopiu se od fluorizace, která se používá po celá desetiletí, upustí, protože školní zubní služba nabízí rozsáhlé programy fluorizace a riziko rozpadu je nízké a ve švýcarské Basileji je nahrazena fluorovanou solí.
McKayova práce prokázala, že k fluoróze došlo dříve, než vybuchly zuby . Dean a jeho kolegové spekulovali, že ochrana fluoridů před dutinami je také preeruptivní, a tento chybný předpoklad se udržuje již roky. Ale do roku 2000 byly topické účinky fluoridu (ve vodě a zubní pastě) dobře známy a bylo známo, že nízká a konstantní hladina fluoridu v ústech je nejlepší způsob, jak zabránit dutinám.
Náklady na fluoridaci se odhadují v průměru na 1,11 USD na osobu a rok (rozmezí: 0,26 až 11,69 USD; všechny náklady uvedené v tomto odstavci platí pro USA a jsou vyjádřeny v roce 2019 v dolarech očištěných o inflaci z předchozích odhadů). Velké vodní systémy mají nižší náklady na obyvatele a náklady jsou také ovlivněny počtem vstřikovacích bodů fluoridu ve vodním systému, typem napájecího a monitorovacího zařízení, fluorochemickým a jeho transportem a skladováním a odborností vodárny personál. V bohatých zemích jsou náklady na fluoridaci solí také zanedbatelné; rozvojové země mohou považovat náklady na dovoz fluoridové přísady za nepřiměřené. Ve srovnání s tím stojí fluoridová zubní pasta kolem 9 až 18 dolarů na osobu za rok, bez dalších nákladů pro lidi, kteří si již zuby čistí z jiných důvodů; a čištění zubů a aplikace fluoridového laku nebo gelu stojí asi 101 $ na osobu a rok. V nejhorším případě, s nejnižší odhadovanou účinností a nejvyššími odhadovanými provozními náklady pro malá města, stojí fluoridace kolem 17–26 USD za každou ušetřenou oblast, což je méně než odhadovaných 100 $. Na obnovu povrchu a diskontovaný průměr 169 $ náklady během životnosti zkaženého povrchu, které zahrnují náklady na údržbu obnoveného povrchu zubu. Není známo, kolik peněz se v průmyslových zemích vynakládá na léčbu zubní fluorózy, což je způsobeno hlavně fluoridem z polknuté zubní pasty.
Ačkoli pracovní skupina pro nákladovou efektivnost prevence zubního kazu dospěla v roce 1989 k závěru, že fluoridace vody je jedním z mála opatření v oblasti veřejného zdraví, která šetří více peněz než oni. Náklady, byl proveden malý dobrý výzkum nákladové efektivity a spolehlivá data je vzácný. Zubní tmely jsou nákladově efektivní pouze při použití u dětí a vysoce rizikových zubů. Studie z roku 2002 v USA odhaduje, že cementace trvalých prvních stoliček v průměru šetří peníze, když se rozpadají rychleji než 0,47 plochy na osobu za rok, zatímco fluoridace vody šetří peníze, když se rozpadají rychleji než 0,47 plochy na osobu a rok. Šetřit, když celkový výskyt zubního kazu přesahuje 0,06 povrchu na osobu za rok Ve Spojených státech je fluoridace vody nákladově efektivnější než jiné metody snižování zubního kazu u dětí a studie z roku 2008 dospěla k závěru, že fluoridace vody je nejlepším nástrojem v boji proti dutinám v mnoha zemích, zejména mezi sociálně znevýhodněnými skupinami. Přehled studií publikovaných v letech 1995 až 2013 z roku 2016 zjistil, že fluoridace vody ve Spojených státech byla nákladově efektivní, a to zejména ve velkých komunitách.
Americké údaje z let 1974 až 1992 naznačují, že když je v komunitě zavedena fluoridace vody, dochází k výraznému snížení počtu zaměstnanců na zubní ordinaci a počtu zubních ordinací. Data naznačují, že někteří zubaři reagují na šok poptávky přesunem do nefluoridovaných oblastí a rekvalifikací jako specialisté .
Spor fluorizace vody má své kořeny v politických, morálních, etických, ekonomických a bezpečnostních problémů týkajících fluoridace z veřejných vodovodů .
Tato opozice navazuje na práci Perkinse, který se vrátil z vyšetřování IG Farben . Joseph Borkin ve své knize The Crime and Punishment of IG Farben , 1979, poznamenává, že „Gestapo nemělo příliš velký zájem o stav dětských zubů ... jejich vědci zjistili, že díky fluoridu by to bylo sterilní a že by to mělo být klidné. "
U znevýhodněných skupin ve vyspělých a rozvojových zemích podporují mezinárodní a národní agentury a zubní asociace po celém světě bezpečnost a účinnost fluorizace vody. Recenze jsou smíšená o tom, jaké úřady fluoridová terapie (in) je nejúčinnější pro prevenci zubního kazu v komunitách; někteří tvrdí, že nejúčinnější je fluoridace vody, zatímco jiní nevidí žádnou zvláštní výhodu a dávají přednost místním aplikačním strategiím .
Odpůrci tvrdí, že fluoridace vody má malý nebo žádný kariostatický zisk , může způsobovat vážné zdravotní problémy, není dostatečně účinná, aby ospravedlnila náklady, je farmakologicky (ne) zastaralá a představuje konfliktní morálku mezi společným dobrem a právy jednotlivce (en) .
V Quebecu sdružení Action Fluor Quebec uvádí seznam článků a publikací, které odsuzují a hodnotí prahové hodnoty toxicity fluoridů.
Výchozím bodem filmu Dr. Strangelove ve filmu Stanley Kubrick , který byl uveden v roce 1964 , je rozhodnutí generála zahájit masivní jaderný útok proti Sovětskému svazu, protože věří, že fluorizace vody je komunistická zápletka.