Specialita | Ortopedie |
---|
ICD - 10 | S83.5 |
---|---|
CIM - 9 | 844,2 |
eMedicína | 307161 |
eMedicína | pmr / 3 |
Vazů (LC) prasknutí nebo vazů roztržení , je úplné nebo částečné protržení jedné nebo obou LCS v koleno. Ve většině případů jde o přední zkřížený vaz ( ligamentum cruciatum anterius , LCA). Příčinou prasknutí LC je překročení hranice maximálního vazového napětí .
Roztržky LC se většinou objevují bez vnější příčiny, ale náhlou změnou směru při běhu nebo skákání. Toto jsou nejčastější úrazy klinicky postihující kolenní kloub . Ruptura LC může být diagnostikována studiem příznaků ( přední nebo vnější zásuvka ) během klinického vyšetření a popisem podmínek, ve kterých k roztržení došlo. Tuto diagnózu lze potvrdit pomocí MRI a artroskopie . Neošetřené ruptury LC mohou vést k rozsáhlému degenerativnímu poškození kolena. Léčba může být konzervativní nebo chirurgická (mikrochirurgická pomocí artroskopie). Volba léčby, kdy a jakou metodu použít, jsou stále předmětem velmi kontroverzních diskusí. Obecně se však uznává, že žádná léčba nemůže v současné době obnovit stav zdravé LC. Mezi dlouhodobé důsledky ruptury LC patří zvýšené riziko OA kolena bez ohledu na léčbu.
Preventivní cvičení mohou podstatně snížit riziko prasknutí LC.
Přirozené koleno se skládá ze tří kostnatých částí:
K tomu se přidávají další prvky upřednostňující někdy velmi omezující fungování kloubu (viz obrázek ):
Schematicky je PCL natažen s ohnutým kolenem, zatímco ACL je natažen, když je noha prodloužena. Podléhají velmi silným omezením, zejména při sportu typu stop-and-go (start-stop) - jako je tenis nebo squash - a pivot - fotbal , lyžování , judo atd. - a také při činnostech vyžadujících pokleknutí nebo v podřepu nebo v určité silové práci.
LC ruptury jsou izolované léze pouze v menšině případů. Obvykle jsou doprovázeny lézemi jiných šlach a menisků. Můžeme rozlišit dva typy ruptur LC:
Zranění ACL obvykle nastává v důsledku změny směru. Často máme co do činění s rotací nohy směrem ven, otočením těla dovnitř nebo naopak. Spouštěčem může být také přehnaný extenzní nebo flexní pohyb (respektive hyperextenze nebo hyperflexe ). Často se to stává také při přistání z těžkého skoku nebo na natažené noze, zejména při přistání na patách s kolenem ve vnitřní rotaci (noha dovnitř). To způsobí přímý dopad na holenní kost, zatímco laterální kondyl stehenní kosti je umístěn na zadní skloněné části holenní plošiny. To má za následek dopřednou klouzavou sílu holenní kosti, v podstatě shromážděnou ACL.
Ve většině případů se jedná o sportovní zranění. K tomuto typu úrazu dochází zejména ve sportech označovaných jako „ stop-and-go “ : tenis nebo squash nebo v týmových sportech: fotbal , americký fotbal , házená nebo basketbal - často kontaktem. ACL ruptury jsou také běžné při lyžování - zvláště když se downstream lyže otočí ven, což způsobí, že se tělo otočí, zatímco noha zůstane připojená k upstream lyže. Tento mechanismus poranění rotací směrem dovnitř stehna vzhledem k noze se také označuje jako „fantomový mechanismus nohy“. Protr může také sledovat rozmístění na čéšky s náhlou ztrátou stability kolenního kloubu.
Ztráta ACL narušuje funkci jednoho ze dvou centrálních pasivních vodících prvků (primárních stabilizátorů) kolena. To má za následek patologickou volnost pohybu hlavy holenní kosti dopředu (ventrálně), která se nazývá „dopředný posuv holenní kosti“. Kloubní pouzdro, postranní vazy, PCL a menisky jsou nadměrně napnuty, aby zpomalily toto přední klouzání holenní kosti. To má za následek prodloužení vazových struktur. Zvýšení tohoto klouzání vede k poškození chrupavky. Ty jsou mimo jiné podmíněny přetížením chrupavky. Dodatečné přetížení v tomto případě vede k předčasnému opotřebení a k osteoartróze . Poškození menisku a chrupavky doprovázející prasknutí ACL zvyšuje riziko osteoartrózy.
Ruptury LCP, které jsou silnější než ACL, jsou vzácnější. Sledují překročení maximálního možného prodloužení LCP; k tomu obvykle dochází prostřednictvím vnějšího násilí. Ruptura LCP obvykle nemá vliv pouze na LCP. Poranění jsou proto mnohem složitější a obecně postihují celý kolenní kloub. Hlavní příčinou prasknutí LCP jsou dopravní nehody nebo to, co se obecněji nazývá rychlostní nehoda. To souvisí se skutečností, že vsedě v autě je koleno ohnuté. Srážka nohy s palubní deskou vede k prasknutí LCP. Tento mechanismus se proto nazývá poranění palubní desky („poranění palubní desky “). Tato forma poranění je také poměrně vzácná a její prevalence v průběhu let klesá. Ve studii provedené v Německu na více než 20 000 obětí dopravních nehod tedy bylo zaznamenáno pouze 5 případů poranění palubní desky .
Ve sportech označených jako kontakt, jako je americký fotbal , může síla působící zepředu do středu vést ke zranění PCL. Toto zranění je často doprovázeno zraněním ACL a zadního kloubního pouzdra.
Mezi všemi poraněními kolen vyžadujících klinický zásah je podíl poranění vazů přibližně 40%. Z těchto 40% jsou dvě třetiny ruptury LC: 46% pro samotný ACL, 13% pro ACL a vnitřní šlachu, 4% pro samotný PCL. Komplexní poranění včetně poranění LC tvoří zlomek 19%. Statisticky ACL trpí 10krát více prasknutí než PCL. Ve Spojených státech je poměr slz ACL k slzám LCP 9 až 10krát, zatímco v Německu 14krát. Hlavní příčinou významně nižšího výskytu prasknutí LCP je na jedné straně jeho větší průměr, a tedy jeho vyšší odpor, a na druhé straně jeho funkce jiné povahy.
Ruptura ACL není jen nejčastějším poškozením vazu kolena, ale také nejčastějším zraněním kolene vyžadujícím klinickou léčbu. Ve skutečnosti se jeho frekvence pohybuje mezi 0,5 a 1 na 1 000 obyvatel ročně (USA, Evropa). Spojené státy mají celkem 80 000 až 100 000 prasknutí ACL ročně. Incidence vrcholí ve věkovém rozmezí 15 až 25 let . Takto generované roční náklady činí přibližně 1 miliardu USD. Ve Francii je na sjezdovkách ročně 15 000 prasknutí ACL, z čehož by se velké části dalo vyhnout dva týdny fyzické přípravy plaváním nebo jízdou na kole. Z nějakého důvodu je tato léze častější u žen než u mužů. V Německu činily v roce 2002 náklady na ošetření „vnitřního poškození kolen“ v nemocnicích 359,3 milionu EUR. Statisticky došlo v Německu k přerušení LC každých 6,5 minuty. V jednom ze tří případů je také poškozen meniskus. Ve Švýcarsku se roční odhady nákladů na prasknutí LC pohybují mezi 200 a 250 miliony franků. Tato částka se člení na 40% péči, 47% náhrady za přerušení práce, 2% v kapitálu, například náhradu za bezúhonnost (odškodnění pretium doloris poskytované švýcarským systémem sociálního zabezpečení) a 12% v invalidním důchodu (kapitalizované hodnoty). To stoupá při každém prasknutí LC na téměř 21 000 franků, z toho v průměru za ošetření 8 350 franků.
Statistika švýcarských nehod (UVG), která je založena na přibližně polovině všech občanů Švýcarska, způsobí 6350 úrazů ACL ročně (1997-2001). To představuje 10 000 až 12 000 případů pro celé Švýcarsko . Mezi 6350 uvedenými úrazy je 73% způsobeno „sportem a hrami“, 10% jsou pracovní úrazy, 17% je rozděleno mezi různé činnosti, jako jsou dopravní nehody, úrazy v domácnosti nebo jiné činnosti ve volném čase.
Ženy mají 2-8krát vyšší míru úrazu než muži, kteří hrají stejný sport. Různé studie ukazují, že k těmto zraněním většinou dochází bez kontaktu. Podle jedné studie je u basketbalistek čtyřikrát vyšší pravděpodobnost úrazu kolene, operace kolene nebo ACL než u basketbalistek. U fotbalových hráček je tento faktor 3,41. Důvod vyššího výskytu u žen je stále do značné míry ignorován. Anatomické rozdíly, jako je větší mechanická hra na koleno, větší šířka pánve vyžadující šikmou polohu stehenní kosti, podstatný rozdíl v koordinaci a neuromuskulární kontrole (ženy by při přistání méně ohýbaly boky a kolena), hormony a tréninkové metody jsou v diskusi.
Frekvenční podíl různých sportů na rupturách LC velmi závisí na místních preferencích každého sportu. Například ve Spojených státech je nejvyšší podíl ruptury LC mezi hráči basketbalu 20%, fotbal 17%, americký fotbal 14%, zatímco v Norsku je sekvence fotbal 42%, házená 26%, sjezdové lyžování 10%. V Německu jsou první tři stejné jako v Norsku; poté sledujte dopravní nehody a pracovní nehody. Více než 70% prasknutí ACL nastává bez vnějšího vlivu, přistáním po skoku, náhlým brzděním nebo změnou směru.
Počet ruptur LC diagnostikovaných za rok se roky stabilně zvyšuje. Vedle zlepšených diagnostických možností - díky nimž je rozpoznán stále větší počet prasknutí LC - je za tento trend zodpovědný nárůst sportovních aktivit ve společnosti volného času. Bez některých forem sportu by prasknutí LC bylo relativně vzácným zraněním.
Kromě již popsaných faktorů pro sport a sex závisí ruptura LC stále na dalších rizikových faktorech. Vzhledem k četnosti tohoto poranění existuje velké množství statistických údajů a na těchto datech je provedeno velké množství studií. Etiologie ruptury ACL bez externího kontaktu je složitá, a celá řada nejrůznějších faktorů ovlivňují riziko prasknutí. V tuto chvíli nelze zcela vysvětlit, proč je u některých lidí vyšší riziko tohoto úrazu než u jiných. Například není pochopeno, proč po poranění jednoho kolene ACL je pravděpodobnost udržení stejného zranění na druhém koleni v následujícím roce vyšší. Například u německých fotbalových hráček, u nichž již došlo k prasknutí LC, je více než pětkrát větší pravděpodobnost, že dojde k dalšímu prasknutí LC, než u hráček, které toto zranění ještě neutrpěly. Rozlišují se mezi „ vnitřními “ (osobními) a „ vnějšími “ (vnějšími) rizikovými faktory . Mezi vnitřní faktory patří například genetická nebo anatomická predispozice , stav tréninku, neuromuskulární nebo hormonální účinky. Na straně vnějších rizik můžeme počítat konzistenci půdy, počasí nebo design obuvi.
Znalost rizikových faktorů pro prasknutí LC je důležitým bodem preventivních opatření.
Anatomické faktory již byly podezřelé po dlouhou dobu. Pevnost v tahu LC je přímo závislá na jeho šířce, která se liší od jednotlivce k jednotlivci. V antropometrické studii byly porovnány ACL intaktního kontralaterálního kolena pacientů s rupturou ACL s hodnotami jedinců stejné tělesné hmotnosti. Objemy LC byly stanoveny pomocí MRI . V poraněné skupině byl objem kontralaterálních ACL průměrně 1 921 mm 3 , zatímco v kontrolní skupině to bylo 2 151 mm 3 . Autoři studie dospěli k závěru, že antropometrické rozdíly v objemech - a šířce, kterou z toho odvozujeme - LC mají přímý vliv na pravděpodobnost prasknutí LC bez vnější agrese. Již v předchozích studiích byla zjištěna korelace mezi úzkou dutinou femorálního vazu ( interkondylární zářez : viz obrázek ), spojenou s užšími vazy a vyšším rizikem prasknutí LC. Nedosáhli jsme však vědecké shody, protože jiné studie vedou k opačným výsledkům. Ve srovnání s muži mají ženy užší vazivovou dutinu, což by vysvětlovalo vyšší výskyt ruptur LC u žen.
Deficity propriocepce , tj. Vnímání vlastních tělesných pohybů a polohy v prostoru, jakož i projevy neuromuskulární únavy dolních končetin a centrálního nervového systému se jeví jako faktory rizika prasknutí ACL na přistání po skoku. V jedné studii bylo zjištěno, že pacienti s rupturou LC mají významné deficity ve svých neurokognitivních schopnostech .
Koeficient tření mezi botou a zemí je etiologickým faktorem při prasknutí LC. Vysoký koeficient tření koreluje se zvýšeným rizikem zranění. Ve studii, která trvala dvě sezóny tří nejlepších norských házenkářských lig, hrál v roztržkách LC v 55% případů roli koeficient tření mezi botou a podlahou. V chladnějších měsících je roztržením LC zraněno méně hráčů amerického fotbalu než v letních měsících. Jednou z možných příčin diskuse je sebemenší přilnavost k zemi během chladnějších měsíců.
Ve studii prasknutí ACL v australském fotbalu byl také nalezen vztah mezi počasím a mírou zranění. Míra úrazu na suché zemi je tedy výrazně vyšší než na mokré zemi. Příčinou je měkčí povrch po sprchách, který snižuje třecí sílu mezi botou a zemí.
Také v Austrálii byl vytvořen vztah s konzistencí půdy. V australské fotbalové lize je tedy méně trhlin LC na žitné trávě než na šarlatové. Opět se předpokládá, že bota má menší soudržnost s raegrassem než s quackgrassem, což vede k přenosu sil, který je pro LC méně škodlivý.
Když dojde k prasknutí LC, obvykle dochází k výraznému otoku kolena, po němž následuje bolest v důsledku prodloužení kloubního pouzdra. Vnitřní krvácení ( hemartróza ) je normální u ruptury LC. Vyskytuje se v 95% případů a poté velmi rychle omezuje pohyblivost kolena. Spolu s nestabilitou kolena je hemartróza hlavním příznakem ruptury LC. Naopak, ruptura LC je příčinou 50 až 75 % případů hemartrózy. Tyto příznaky popsal již v roce 1879 Francouz Paul Segond (1851–1912): silná bolest uvnitř kolena a rychlé vnitřní krvácení s odpovídajícím otokem kloubu. Příčinou těchto příznaků je poškození nervových vláken a cév, které probíhají podél vazů. První způsobují bolest při roztržení a druhá způsobují vnitřní krvácení v kloubu.
Rozbití často souvisí se slyšitelným praskáním („Plop!“). Po prasknutí následuje krátká bolest. Nestabilitu kolena si zájemce všimne ihned po první bolesti. Krvácení se obvykle ustaví pouze během dne. Zpravidla by se mělo přerušit hraní sportu. Lyžaři jsou výjimkou a mohou svůj sestup dokončit, avšak s výraznou bolestí. Pokud jsou přítomny všechny příznaky, existuje 90% pravděpodobnost prasknutí ACL (nebo obou ACL). Nejčastěji již zraněná osoba nemůže plně natáhnout koleno a drží ho v mírně ohnuté poloze (nejméně nepříjemná poloha).
Asi po týdnu příznaky prasknutí ACL ustupují. Mnoho pacientů začíná sportovat znovu po dvou týdnech. Stupeň nestability kolena velmi závisí na sekundárních stabilizátorech kloubu a tréninkových podmínkách zraněného. Sekundárními stabilizátory kolen jsou další vazy a svazky periferních svalů. Mohou částečně převzít funkci ACL ke stabilizaci kolena. Mnoho pacientů je pak po dobu tří až šesti měsíců do značné míry spokojeno. Potom však sekundární stabilizátory již nemohou vydržet síly působící na koleno. Poškození menisků a bočních šlach, jakož i vzhled ustupuje následuje.
Izolované slzy ACL jsou spíše výjimkou. Případ izolované léze ACL - před uzavřením růstových chrupavek (u adolescentů) - se stal během několika let méně a méně výjimečný díky šílenství pro pivotní sporty. Když prasknou, krevní cévy, které krmí ACL, se s ním trhají. To zmizí i v případě nouzového chirurgického stehu.
Toto vazivo ztrácí svou funkci: holenní kost se při určitých pohybech pohybuje dopředu a koleno se během rotačního úsilí drží méně dobře. Rizika sekundárního prasknutí menisku se stávají důležitými, zejména u mladých subjektů a sportovců (50% do dvou let).
Ve střednědobém horizontu může prasknutí vazu ovlivnit normální používání kolena. Poruchy se pohybují od jednoduchého nepohodlí po opakované pády a bez možnosti dohánění, protože koleno bez varování klouže.
Až 80% všech ruptur LC je doprovázeno dalšími lézemi. Léze menisku představují významnou část. Ve velké studii byly akutní ruptury LC diagnostikovány u 42% případů s rupturou mediálního menisku a 62% případů s rupturou vnějšího menisku. V jiné studii byly ruptury LC zjištěny v chronickém intervalu (během opravy vazu), v 60% případů došlo k ruptuře vnitřního menisku a ve 49% k prasknutí vnějšího menisku. Pokud je zraněný meniskus odstraněn, nestabilita postiženého kolena se dále zvyšuje. Silné snížení absorpce šoku také vede ke zvýšení sekundární osteoartrózy. Intaktní menisky mají pozitivní vliv na LC chirurgii. Proto se doporučuje - pokud to prasknutí menisku umožňuje - pokračovat v konsolidaci tohoto menisku. V ideálním případě k tomuto opětovnému připojení dojde současně s rekonstrukcí LC.
Dalším běžným vedlejším zraněním je prasknutí tibiálního nebo fibulárního kolaterálního vazu kolena. Když je zapojena vnitřní šlacha, vnitřní meniskus a ACL, nazývá se to nešťastná triáda . Anterolaterální trhání (dopředu a do strany) kostního pouzdra z náhorní plošiny holenní kosti, nazývané „ Segondova zlomenina “, je poměrně vzácné.
Poranění kloubní chrupavky ( traumatická chondropatie ) je spojeno s 16–46% všech ruptur ACL.
Vzácnější, ale často bez povšimnutí, je prasknutí vnější zadní kapsulární obálky, především šlachy podkolenního svalu (hluboký lýtkový sval). Toto zranění, pokud není léčeno, vede k nestabilitě kolena a viditelně nevyvážené chůzi.
Diagnóza často probíhá se znatelným zpožděním, i když pacient ihned po poranění navštívil lékaře. Některé studie uvádějí průměrné zpoždění 2 až 21 měsíců mezi okamžikem poranění a stanovením správné diagnózy. V mnoha případech musí být před získáním této diagnózy konzultován více než jeden lékař. Falešnými diagnózami jsou prasklý meniskus nebo podvrtnutí . Ve výsledku jsou ruptury LC nedostatečně diagnostikovány.
Tři počáteční testy se provádějí bez speciální instrumentace pro počáteční diagnostiku ruptury ACL:
Vzhledem k anatomii ACL (dvousvazková šlacha) je klinická diagnóza často komplikovaná, když je roztržena pouze jedna část. Můžeme tedy mít například negativní jev zásuvky při 90 ° flexe, ale pozitivní Lachmanův test při 15 °.
Nedostatek PCL lze v některých případech posoudit pozorováním kolena ohnutého o 90 ° ze strany v poloze vleže. Snížení hlavy tibie dozadu by mělo naznačovat poranění vazu. Trochu více utažením hamstringů (svaly stehen zad) můžeme tento jev posílit. Naopak kontrakcí čtyřhlavého svalu se zvedne zadní zásuvka.
Ztráta stability se zvyšuje s ohybem kolena a pro prodlouženou nohu chybí. To vysvětluje překvapivě nízkou bolest izolovaného prasknutí. Bolest je cítit především za čéškou při lezení po schodech nebo při zvedání závaží (zvýšený tlak stehenní kosti na čéšku ).
Nestabilita způsobená prasknutím LC vede k přetížení chrupavky a vnitřních a vnějších menisků. Pokud nestabilita není kompenzována svalstvem nebo odstraněna operací, často dochází k prasknutí menisku a / nebo opotřebení chrupavky doprovázené osteoartritidou.
Diagnózu lze potvrdit zobrazením ( MRI ). Je však třeba poznamenat, že interpretace samotné MRI pro diagnostiku ruptury LC vede k 20% falešných diagnóz. Závisí to na obrazech řezu a správné poloze kolena během MRI. Radiolog musí přesně vědět, okolnosti, které vedly k újmě, a také dobrou zkušenost studovat zraněného kloub, aby se zabránilo falešných diagnóz. Pro srovnání s MRI je míra chyb Lachmanova testu , mnohem snazší dosáhnout, pouze 10%. MRI je proto obecně méně citlivá a méně specifická než klinické vyšetření kvalifikovaným ortopedem . Výsledek MRI relativně zřídka ovlivňuje konečnou diagnostickou formulaci a neměl by být používán jako náhrada pečlivé anamnézy a palpace. Několik studií dospělo k závěru, že MRI má smysl pouze pro složitá poranění, která se obtížně vysvětlují, a proto se vyhnout negativní diagnóze.
Tyto rádia poskytnout žádný bezprostřední přínos porušit diagnostiky LC. Obě LC jsou pro rádio neviditelné, roztrhané nebo ne. Výhradní použití rentgenového záření lze použít pouze k diagnostice možných kostních komplikací.
Nejlepší diagnostické bezpečnosti je dosaženo diagnostickou artroskopií . Tato metoda představuje zlatý standard pro diagnostiku ruptury LC. Tento postup zahrnuje minimálně invazivní chirurgický zákrok, ale zahrnuje určitá rizika, například jakoukoli operaci kolena pacienta. Protože však chirurgická léčba ruptury LC bude prováděna artroskopickou operací, je možné ji sledovat bezprostředně po diagnostické artroskopii, částečnou resekcí vazu (pro slzu) nebo rekonstrukcí v případě roztrhat Se zvýšenou snadností MRI počet čistě diagnostických artroskopií v posledních letech výrazně poklesl. Diagnostická artroskopie se stále používá jako dříve jako metoda volby pro určité pochopení diagnózy ruptury LC, v případě zmateného klinického vyšetření a obtížné interpretace MRI.
Když prasklé LC jde diagnostikováno, a proto se neléčí, co je známo jako ustupuje může dojít . To znamená, že koleno je nestabilní. Pacient má například dojem, že při sestupu ze schodiště je noha mimo kontrolu. Sportovní úsilí s rotací kolen není možné nebo se mu vyhýbáme. Vnitřní krvácení může vést k opakovanému otoku .
Na rozdíl od prasknutí vnější a vnitřní šlachy se praskliny LC nehojí spontánně, dokonce ani při imobilizaci kolena. Neexistuje žádná spontánní léčba. Roztržení LC by mělo být léčeno ve všech případech, pokud je diagnostikováno. Neléčená ruptura může vést k degeneraci hyalinní chrupavky, a tím k poškození menisků. V mnoha případech lze prokázat, že nedostatečná péče vede k postupnému ničení struktur kloubu a stále existuje značné riziko recidivy.
Možnosti léčby spadají do dvou hlavních skupin: chirurgie a konzervativní terapie. O tom, jakou léčbu použít, se obvykle rozhoduje s pacientem podle jeho potřeb. V obou případech existují různé modely a koncepty léčby, které někdy vyvolávají kontroverze. Průběh chronického poranění LC je v zásadě vždy zvláštním případem. Obecně se uznává, že ne všichni pacienti potřebují operaci rekonstrukce LC. Podle některých studií mají z rekonstrukce LC prospěch pouze mladí a atletičtí pacienti.
Základem konzervativní terapie je fyzioterapeutický svalový trénink , který má pomoci při vnější stabilizaci kolena. Cílem chirurgické terapie je anatomická a biomechanická rekonstrukce roztrhaného LC, to znamená nejlepší možné obnovení funkce vazu.
Žádný z těchto typů terapie pro rupturu LC nemůže obnovit koleno do původního stavu, snad kromě techniky hojivé reakce , pro kterou nejsou k dispozici dlouhodobé studie.
Není nutné pracovat na všech roztržených LC. V každém případě je nutné se rozhodnout individuálně, v závislosti na věku, aktivitě, sportu, kterému se má věnovat, přáním a denní schopnosti jednat (nemocnost) pacienta. Terapeutické rozhodnutí proto musí následovat po důkladném rozhovoru s pacientem. Konzervativní terapie je primárně indikována jako alternativa k operaci u pacientů se slzou ACL bez vedlejších komplikací, mírné sportovní aktivity a pokročilého věku. U sportovců léčených konzervativně bylo zjištěno, že míra osteoartrózy je vyšší než u operovaných pacientů. Několik studií prokazuje významnou výhodu chirurgického zákroku, zejména u sportovců, kteří se věnují sportu, jako je fotbal, házená nebo basketbal, to znamená sportům, které vyžadují velkou rotační námahu nebo hyperextenzi. Existuje několik starých studií, které dospěly k závěru, že konzervativní léčba ruptury LC nemá u sportovců žádné negativní účinky.
V konzervativní terapii se snažíme včas kompenzovat funkční nestabilitu pohybu studovanou svalovou tréninkovou léčbou, a tím obnovit chybějící stabilitu. Vzdálenějším cílem je zlepšení proprioceptivních vjemů prvků umístěných kolem kloubu (periartikulární). Často dosáhnou dostatečné stability udržováním kloubu v poloze pomocí ortézy Knie-ortéza po dobu šesti týdnů spolu s fyzioterapií.
Díky přizpůsobené a specializované ortopedické léčbě může velký počet pacientů s rupturou ACL bez omezení pokračovat ve své sportovní a profesionální činnosti. Tito pacienti se mohou v průměru vrátit do práce po sedmi týdnech a normální život mohou vést přibližně po jedenácti týdnech. Tyto časy jsou obecně kratší než po operaci. Asi 80% pacientů může pokračovat ve sportu po čtyřech měsících. To je však v zásadě omezeno na druhy sportu bez přímého kontaktu s tělem nebo rotačních pohybů vyžadujících namáhání kolena. U mnoha pacientů léčených konzervativně se v situacích, které původně vedly ke zranění, vyvinul pocit strachu ze sportu. Ztráta stability kolena, citlivá na pacienta, je jednou z hlavních příčin. Asi 30% pacientů pociťuje tuto nejistotu 18 měsíců po poranění a téměř 80% po čtyřech letech. Ale pouze 10% to trápí v každodenním životě, kde většina pacientů nepociťuje bolest. V některých situacích, například po dlouhé době nehybnosti nebo změnách vlhkosti, si asi polovina stěžuje na bolest po čtyřech letech. U přibližně 30% pacientů může být tento termín diagnostikován s kloubním hematomem , často doprovázeným poraněním menisku. To je nejčastěji důsledkem nehod v důsledku nestability kolena. K včasnému zjištění možných komplikací je nutné pravidelně sledovat postižené koleno. Chirurgická léčba je pak možná kdykoli.
U komplexních poranění kolen (např. Nešťastná triáda ), kostních slz, dalších poranění menisku, nedostatečné kompenzace svalů po intenzivní fyzioterapii nebo u mladých sportovců zaměřených na soutěž se obvykle obrací k chirurgickému ošetření.
Technika zvaná hojivá reakce byla vyvinuta na počátku 90. let americkým chirurgem Richardem Steadmanem (en) . Tento terapeutický proces je možný pouze u nedávných slz ACL s roztržením femorální inzerce nebo roztržením synoviální obálky . K vytažení femorální inzerce dochází u 80% všech ruptur ACL.
Nediferencované kmenové buňky se mohou za vhodných mechanických podmínek - v závislosti na zákonu Wolffa (en) - diferencovat na fibrocyty . To je základ terapeutického konceptu techniky léčení . Pokud je to nutné, jsou vedlejší poranění nejprve ošetřena artroskopií. Poté je kost propíchnuta silnou jehlou v oblasti LC až na deset míst, aby z kostní dřeně mohly vyjít kmenové buňky. Důležité je dostatečné krvácení z kostní dřeně. Poté se LC přemístí na místo v sraženině , koleno se rozevřelo. Operace se provádí bez pohybu. Pobyt v nemocnici pak obvykle trvá dva dny. Koleno je imobilizováno bez odtoku v drážce po dobu čtyř až šesti týdnů, ohnuté pod úhlem 10 °. Poté následuje intenzivní trénink. V průměru po třech měsících je takto léčený pacient opět schopen provozovat závodní sport. Operace by měla být provedena do několika dnů po poranění. Úspěšnost je vyšší než 80%. Poruchy lze operovat rekonstrukcí vazu. Pokud je to možné, metoda se také používá k léčbě ruptur LCP.
V sedmdesátých až osmdesátých letech byla věková hranice pro rekonstrukční operace ACL přibližně 35 let. To bylo způsobeno provozními možnostmi, které byly stále omezené kvůli obtížnosti přívodu krve a špatným vyhlídkám na zotavení z LC. Dnes již neexistuje věková hranice. Stav kolene, přání pacienta a jeho motivace jsou základními faktory při rozhodování o operaci či nikoli. Ve většině případů z lékařského hlediska není u ruptury LC nutná okamžitá operace. Nedávná ruptura se ideálně provádí až po šesti až osmi týdnech fyzioterapie nebo fyzioterapie. Koleno pak normálně úplně ztratilo kloubní výpotek. V mnoha případech k operaci dochází několik měsíců nebo dokonce let po prasknutí LC. Například se praktikuje, když původně slabá nestabilita kolena vede k bolesti pacienta. Ve skandinávských zemích, Norsku, Dánsku a Švédsku, je průměrná doba mezi prasknutím a provozem 7, 9 a 10 měsíců, na druhé straně ve Spojených státech je to 2,4 měsíce. Tyto Kvartily jsou 1,2 a 7,2 měsíce ve Spojených státech a 4,2 a 17,8 měsíce v Norsku.
Některé novější studie naznačují, že již šest měsíců po prasknutí LC bez operativního zásahu lze pozorovat příznaky degenerace menisků, takže autoři doporučují rekonstrukci do jednoho roku od úrazu.
Absolutní indikací pro operaci je kolenní nestability. To vede při absenci stabilizační operace k poškození menisků a nakonec k sekundární osteoartróze kolena. Dotčeni jsou to hlavně sportovci v mladých věkových skupinách a v posledních letech generace více než 50 let v Německu, u nichž došlo během sportu k nárůstu zranění LC. Pokud má zůstat pracovní handicap pro pacienty (např. Manuální pracovníky), je operace nezbytná.
Níže uvedené techniky se týkají rekonstrukce ACL. Rekonstrukce LCP jsou relativně vzácné. Budeme o nich diskutovat na konci této části.
Šití křížového vazu Viz také odstavec HistorieAž do 80. let byl preferován primární proces šití, zejména v případě intraligamentálních slz. V primárním švu jsou oddělené konce vazu sešity ve směru opravy. Tento model terapie byl poprvé proveden v roce 1895. V roce 1976 se objevila studie o primárním švu zkřížených vazů, jejíž dlouhodobé výsledky byly vysloveně špatné. Míra selhání této metody v prvních pěti letech po operaci je mezi 40 a 50%. Následně byl postupně opuštěn primární šev LC bez augmentace ve prospěch rekonstrukce ACL. Následné dlouhodobé studie ukazují postupné zhoršování dlouhodobých výsledků, které činí primární šití zastaralým a vylučují možnosti léčby. Příčinou těchto špatných dlouhodobých výsledků je zjizvená tkáň se špatnými biomechanickými vlastnostmi, která je výsledkem primárního švu a vede k nové nestabilitě kolena.
Varianta vazového švu je posílení vazu během jeho hojení tzv . augmentací . To lze provést pomocí různých syntetických materiálů nebo transplantací tkáně od pacienta. Vyztužení může být intraartikulární (uvnitř kloubu) nebo extraartikulární (mimo kloub). Tyto procesy jsou také obecně považovány za zastaralé a jejich použití již není oprávněné.
Zvláštní případ roztržení kostiOddělení nebo odtržení ACL od kosti je podstatně vzácnější než intraligamentní ruptura a nejedná se o rupturu vazu. Tento konkrétní případ se vyskytuje častěji u dětí, zejména v oblasti interkondylárního tuberkulu holenní kosti, a má obecně dobrou šanci na úplné uzdravení opětovným připojením slzy, například šrouby nebo kovovými dráty.
Rekonstrukce zkříženého vazuVšechny techniky, které se v současnosti používají, umožňují rekonstrukci roztržené LC nebo ligamentoplastiky podle Franke-Clancy. Tato klasická technika je ve Francii mylně nazývána „Kenneth-Jones nebo KJ“, autor, který nikdy nepopsal tuto techniku popsanou Frankem v Německu (1970), poté popularizovanou ve Spojených státech ve velkém měřítku Clancy v roce 1982. The zbytky prasklého vazu jsou odstraněny a nahrazeny novým vazem. Tímto novým vazem může být tkáň od samotného pacienta ( autograft z řeckého αὐτὸς , autos = sebe), tkáň z mrtvoly ( alograft z řeckého ἀλλὸς , allos = jiný) nebo z jiného druhu ( xenograft z řeckého ξενὸς , xenos = cizinec).
Zatímco v 80. letech byla operace provedena bezprostředně nebo maximálně krátce po úrazu, od 90. let se upřednostňuje dvoustupňový proces. Po klinickém vyšetření, někdy podpořeném obrazem MRI , se provádí artroskopie pro resekci prasklého vazu a možnou péči o poranění menisků, v rámci přípravy na druhou operaci (rekonstrukce vazu). Mezi těmito dvěma operacemi se provádí fyzioterapie nebo fyzioterapeutická léčba k odstranění otoku kolena a posílení svalů. Po vymizení příznaků, přibližně šest týdnů po první artroskopii, se provádí operace samotného vazu.
Tato dvoustupňová metoda byla dosud upřednostňována, protože po operaci během „okamžitých operací“ došlo k vyšší míře fibrózy kloubů nebo artrofibrózy, a tedy k závažným omezením pohyblivosti.
V posledních letech se však operace prováděla častěji v jednom kroku, a to díky lépe standardizovaným metodám a také s ohledem na zkrácení doby léčby. U této metody jsou prasklé kousky LC obvykle odstraněny pouze částečně, často jen natolik, aby se zabránilo jejich opětovnému připojení ve kloubu. Klinicky prokázaná poranění LC lze dokonce - zejména u závodních sportů nebo profesionálních sportovců - ošetřit ihned po nehodě, pokud je koleno stále minimálně zapálené.
Ve všech technikách rekonstrukce je proveden pokus o co nejlepší obnovení vlastností původního LC. LCA má strukturu víceosých vláken. Žádná z aktuálně používaných transplantací nemá tuto strukturu. Všechny rekonstrukce kromě propriocepce chybí . Zdravá LC má mechanoreceptory , které transplantaci postrádají. Mechanoreceptory může vysílat signály spojené do míchy, které jsou vysílány do motorických neuronů prostřednictvím y smyčkou vřetena . Tento obvod ovlivňuje směr pohybu, sílu a polohu kolena a je důležitým faktorem jeho stability. Celá propriocepce postiženého kolena je ztrátou těchto senzorů značně degradována. To je důvod, proč žádná aktuálně známá operační technika nemůže po rekonstrukci dosáhnout kvality intaktního vazu. Kromě toho se vedou spory o nejlepší techniku nebo nejlepší transplantaci, která může v budoucnu obnovit vlastnosti neporušené LC.
Volba transplantaceZ materiálů používaných pro transplantace, které mají nahradit natržený ACL, byly z velké části zavedeny autologní transplantace (odebrané z těla pacienta) od 80. let 20. V současné době se používá hlavně patelární šlacha (tzv. Frankeova metoda ). Clancy , nebo mylně Kenneth Jones ), čtyřhlavá šlacha nebo pološlacha . Volba transplantace je již roky nejčastějším tématem diskuse v chirurgii kolen.
Zřídka se používají pásy iliotibiálního traktu nebo gastrocnemius . Vzhledem k morbiditě a invazivnosti autologních transplantací jsou syntetické materiály a transplantace mrtvol alternativou, kterou je třeba pečlivě zvážit. Pokyny Německé společnosti pro traumatickou chirurgii (de) doporučily v roce 2008 transplantace vícevláknových šlach ze „skupiny vraních nohou“ (šlacha napůl šlachy, šlachy šlechtické), patelární šlachy a jejich kostní přílohy.
Ve Spojených státech studie ukázala, že přibližně 46% všech rekonstrukcí ACL se provádí technikou „BTB“ ( Bone-tendon-Bone , os-tendon-os, ( viz níže )), 32% ischiocrural muscle slaon a 22% aloštěpem. Podle průzkumu z roku 2004 němečtí chirurgové upřednostňují spíše patelární šlachu než ischiokurální šlachu; většina německých chirurgů se specializuje na jedinou chirurgickou techniku.
Patelární šlachaPatelární šlacha je velmi velká a silná šlacha, která v mnoha případech vzniká jako prostředek volby. Ale je to jen z poloviny tak elastické jako LC.
Při rekonstrukci LC autologní transplantací pomocí patelární šlachy je část odstraněna s kousky kostí na koncích, technikou tzv. kostní šlacha nebo BTB technika. Protahuje se širšími kanály (průměr 8 až 10 mm v holenní a stehenní kosti). Délka každého z kostních bloků je 20 mm . Nejstabilnější ukotvení štěpu se získá fixací interferenčními šrouby . To je zvláště důležité pro rychlou funkční mobilizaci.
Pooperační podpora ortopedickou dlahou ( ortézou ) obvykle není nutná, takže riziko svalové atrofie je nižší než u jiných technik. Tato výhoda je zajímavá především pro sportovce, kteří se chtějí rychle vrátit ke svým předchozím výkonům.
Vzhledem k tomu, že patelární šlacha je jen z poloviny tak elastická jako LC, může trvat až 18 měsíců, než bude pacient moci pokračovat ve sportu typu stop-and-go .
Předpínací šlacha
Semi-šlachový sval táhne na vnitřní straně kolenního kloubu směrem k stehenní kosti a jeho distální šlacha je součástí tzv. „Vraních nohou“, která je dále tvořena šlachy kolenního kloubu. .
Transplantace se provádí středním řezem na holenní kosti, těsně pod kolenem, pomocí odizolovače šlach ( odizolovače šlach ), odizolovače prstenů (kulaté odizolovače) nebo dokonce kombajnu (kombajn).). V závislosti na délce se sklizeň šlachy trojitou nebo čtyřnásobnou pomocí určité techniky šití, uspořádá, sváže a vede otvorem v holenní kosti do stehenní kosti, kde je rovněž fixována. Od počátku XXI -tého století, má minimálně invazivní techniku pro odstranění snazší a rychlejší na šlachy v koleni duté, s lepší kosmetické výsledky.
Umístěn do čtyřnásobně, semi-tendinous je silnější než patelární šlachy. Tato technika měla přibližně do roku 2003 stejnou hodnotu jako patelární šlacha. Od té doby se tato technika prosadila jako „zlatý standard“, především proto, že místo vzorku se hojí s menší bolestí. Pokud je semi-tendinózní šlacha příliš krátká nebo příliš tenká, odebere se vzorek také z šlachy šlachy (technika STG: semi-šlacha a šupina nebo technika DIDT ve staré nomenklatuře: Vnitřní pravá poloviční šlacha). Transplantace už není pevnější. Mnoho chirurgů stále bere obě šlachy. Zejména pro rekonstrukci PCL je zapotřebí jak semi-šlacha, tak milost, což vyžaduje odběr z opačného kolena, zvláště když je nutný další odběr pro intervenci proti nestabilitě kolenního kolaterálního vazu.
Nejmodernější chirurgickou technikou je technika dvojitého svazku ( technika dvojitého svazku ) . Pomocí čtyř kanálů v kosti jsou v koleni fixovány dva svazky šlach (anteromediální a posterolaterální). Lepší imitací anatomie jsou výsledky stabilnější. Tento proces je navíc technicky náročnější a v současnosti se používá (2010) pouze v několika specializovaných centrech. Fixace dvou transplantací probíhá výhradně mimo spoj endobuttonem .
Čtyřhlavý svalPodle výše uvedeného principu je část šlachy čtyřhlavého svalu odstraněna nad čéškou s kostním válcem a implantována jako LC výše popsaným způsobem. Metoda se používá pod názvem Press-fit , bez dalšího šroubování. Jednou z výhod je větší pevnost ve srovnání se štíhlou šlachou. Výhodou oproti použití patelární šlachy je to, že koleno je méně bolestivé, protože na jizvu není vyvíjen tlak. Jednou z nevýhod je častá svalová dystrofie čtyřhlavého svalu. Šlachy čtyřhlavého svalu dosud používalo jen několik chirurgů k rekonstrukci LC.
AloštěpAlogenní transplantace je použití transplantátu odebraného z mrtvoly. Kromě výše zmíněných tří šlach lze pro tento účel použít Achillovu šlachu (kalkaneální šlachu) nebo přední tibiální šlachu. Pozitivní účinek alogenní transplantace je, že potlačuje nemocnost a invazivitu sklizně. Dalšími výhodami jsou kratší doba provozu, operační jizvy a snížená pooperační bolest. Alografy se původně používaly pouze pro revizní operace nebo pro rekonstrukci PCL. Od té doby se aloštěpy stále častěji používají jako rekonstrukce první linie ACL.
Používají se intaktní zmrazené transplantace: původně použité sterilizační procesy ( ozařování y nebo ethylenoxid) poškodily transplantaci s ohledem na její mechanické vlastnosti nebo vedly k rejekčním reakcím .
U intaktních transplantací však vyvstává otázka AIDS . Většina alotransplantátů transplantovaných v Německu pochází z populací klinik nebo Eurotransplantů , protože obchod a distribuce orgánů jsou v Německu legálně zakázány. Pacienti ve stavu mozkové smrti mohou být testováni na HIV . Riziko infekce příjemce je tedy omezeno sérologickým oknem testu, a je proto považováno za velmi nízké.
Zmrazené aloštěpy nespouštějí žádnou odmítací reakci. Řada studií potvrzuje krátkodobou i dlouhodobou hodnotu aloštěpů podobnou hodnotě autologních. Kvalitativně aloštěpy nepodléhají autologním transplantacím . Volba autologního nebo alogenního transplantace pro rekonstrukci LC je nakonec rozhodnutím lékaře a pacienta. Skutečným problémem je, že dárců aloimplantátů je mnohem méně, než by bylo potřeba k dosažení potřeb.
Syntetické rekonstrukční materiálySyntetické LC protézy, tj. Implantáty vyrobené z uhlíkových vláken , polyesteru , polypropylenu , Gore-Tex nebo hovězího kolagenu, se například používaly hlavně v 80. letech . Vzhledem k jejich nedostatečným biomechanickým vlastnostem a většímu počtu intraartikulárních komplikací již Se již nepoužívají. Těmito komplikacemi byly hlavně krvácení do kloubů nebo reaktivní synovitida (zánět vnitřní vrstvy kloubního pouzdra). Tyto komplikace byly způsobeny hlavně částicemi odtrženými třením, které vedly kloub k reakci odmítnutí cizích těles. Procento poruch u těchto syntetických LC protéz bylo mezi 40% a 78%.
Konsolidace transplantaceNa počátku 90. let byly transplantace patelární šlachy fixovány titanovými interferenčními šrouby buď na obou koncích transplantace, nebo pouze na holenní kosti, a fixovány k stehenní kosti endobuttonem navlečeným na transplantaci. Endobutton se skládá z nevstřebatelné drátěné svorky s naklápěcí titanovou hlavou (čtyřdírková deska), která se po provlečení kanálem v kosti sklopí. Později byly místo titanových šroubů použity biošrouby (vstřebatelné interferenční šrouby), aby se další operace odstraňování šroubů nepotřebovala. Tyto šrouby jsou vyrobeny z rozložitelných polymerů, jako je polylaktid: Poly-L-laktid nebo PLLA nebo poly-L-co-D / L-laktid nebo PLDLLA. Může být také použita hybridní technika vstřebatelných šroubů (intraartikulární fixace) a endobuttonu (extraartikulární fixace). U technologie Press-Fit-Technik-Fixation , která začala kolem roku 1995, lze v technice BTB zcela upustit od šroubování . Konce kostí jsou opracovány do kužele, takže ve vyvrtaných kanálech je možné pevné okraje. V roce 1996 se k výrobě tohoto kloubu používaly roboticky řízené řezačky, ale tento proces nemohl být zaveden kvůli jeho nákladům (co se týče personálu a vybavení) a nedostatku nesporně lepších výsledků v provozu.
U semi-tendinózních a milostivých transplantací (TSG) se k fixaci nejčastěji používají biologicky odbouratelné šrouby. Od konce 90. let se v tomto případě používá také fixace bez implantace. V této technice je semi-tendinózní a štíhlá transplantace vázána na jednom konci. Stehenní kanál je na společné straně vyhlouben o 4 mm užší než na druhé straně. Transplantace se poté zavede do kloubu femorálním kanálem. Tam se transplantační uzel zasekne před užší částí. Měření ukázala, že tuhost spoje a maximální zatížení dosáhly hodnot podobných těm z jiných technik. Uzlem konců šlachy se interferenční šrouby stávají nadbytečnými. Příznivci tohoto bezšroubového spojovacího prvku vidí cenovou výhodu. Protože nepoužíváme šrouby, nemůže být problém s jejich materiály. Jednou nevýhodou je však výrazně větší kanál ve femuru.
Pro fixaci transplantací interferenčními šrouby je důležité, aby byla fixace provedena velmi blízko povrchů kloubů, aby se zabránilo bungee efektu (bungee je bungee jumping ; v tomto případě je nutné se vyhnout tomu, aby pružnost šlachy vedla k podélné tření o kost a její opotřebení) a stírací účinek (stejná poznámka pro příčné tření na výstupu z kosti).
Morbidita a invazivita odběru transplantátuKvalita a technika rekonstrukce LC se od první rekonstrukce v roce 1917 neustále zlepšovala a rekonstrukce má nyní velmi vysokou úspěšnost. Míra úspěšnosti kolem 90% však mění přístup náročných pacientů. Souběžný aspekt autologních transplantací je stále důležitější: morbidita a invazivita odstraňování transplantací. Mezitím přijaly znatelný vliv na spokojenost pacientů, zásadně ovlivněný bolestí a mobilitou.
Odběr patelární šlachy je obvykle bolestivější než u jiných autologních šlach. Až 60% pacientů si stěžuje na bolesti kolen. U pacientů s častou aktivitou flexe kolene se použití transplantace extrahované z patelární šlachy nedoporučuje. Tyto bolesti jsou způsobeny syndromem patelární špičky , patelární tendonitidou, patellofemorální krepitací (drsné tření) a subpatelárními kontrakturami. Četnost těchto příznaků se liší a pohybuje se mezi 4 a 40 % pacientů v závislosti na studii .
Důležitou příčinou těchto komplikací jsou zjevná poranění Hoffova těla (tuková podložka umístěná pod patelární šlahou, mezi patellou , stehenní kostí a holenní kostí), která může vést ke kontrakci jizev (zkrácení patelární šlachy) a fibróze . To vede ke snížení pohyblivosti patelární šlachy a jejího připojení k přednímu okraji holenní kosti. Řada studií popisuje zkrácení patelární šlachy po odstranění transplantátu. Toto zkrácení může být v rozmezí 2 až 7 mm . Pokud je příliš výrazný, může vést k patello-femorální osteoartróze. Existují ojedinělé případy trhlin v patelle , které mohou při velkém zatížení vést k jejímu zlomení. Riziko patelární zlomeniny je mezi 0,1 a 3 % . Velmi opatrné odstranění transplantátu umožňuje jeho snížení. Pokud se například k odstranění bloku patelární kosti použije dutý otřep, riziko možného vzniku bodu zlomu se sníží. Pravděpodobnost prasknutí patelární šlachy se zvyšuje odstraněním transplantátu.
Sklizeň šlachy pološlachy pro rekonstrukci ACL může také vést ke komplikacím. Například síla ischiokrurálního svalstva se snižuje během prvních měsíců po transplantaci. Výskyt patello-femorální bolesti způsobuje u některých pacientů stížnosti. Příčinou těchto bolestí je zjevně zkreslení pohybu čéšky s ohledem na stehenní kost v postiženém koleni, stejně jako zkrácení svalů čtyřhlavého svalu odběrem pološlachy. Bolest způsobená sklizní semi-šlachy je poměrně vzácná a krátkodobá. Simultánní sběr semi-šlachových a milostných šlach může z dlouhodobého hlediska degradovat vnitřní rotaci kolena. Šlachy semi-šlachy se obvykle po odstranění transplantátu úplně regenerují. Obvykle však mění polohu a poté se nacházejí blíže k tělu (proximálně).
Zlomek operací, pro které se šlacha čtyřhlavého svalu používá pro rekonstrukci LC, je stále poměrně malý. V důsledku toho je situace údajů o nemocnosti v důsledku sklizně z této šlachy nedostatečná. V dostupných studiích jsou výsledky částečně protichůdné. Někteří autoři uvádějí „výrazně nižší morbiditu“ než patelární šlachy, zatímco jiní popisují funkční omezení a silnou bolest.
Typický postup pro rekonstrukci předního zkříženého vazuNíže uvedený příklad popisuje průběh rekonstrukce ACL autologní transplantací semi-šlachy a šlachy šlachy. Do 80. let 20. století se klasický otevřený LC provoz prováděl podle procesu vyvinutého Erwinem Payrem (de) . Od té doby byly téměř všechny rekonstrukce LC provedeny minimálně invazivně pomocí artroskopie. Otevřená operace se provádí jen výjimečně, například u velmi složitých poranění kolena.
AnestézieOperaci lze provést v celkové anestezii nebo v regionální anestezii. Obě metody mají pro pacienta výhody i nevýhody. Regionálními postupy mohou být spinální anestézie, epidurální anestézie nebo jejich kombinace. Další formou regionální anestézie, často používanou kromě jiných forem, je femorální katétr. Ten umožňuje především odstranit pooperační bolest (po operaci) v koleni (zablokování krurálního nervu). K tomu se zavede lokální anestetikum pomocí katétru poblíž krurálního nervu , který přenáší bolest. Samotné blokování pocitů kolen však není možné pouze tímto způsobem. Vlákna krurálního nervu začínají od bederní části páteře a spojují se s kolenem. Chlupatá trubice nese anestetikum z malého dávkovače do krurálního nervu v oblasti rozkroku. Blokování krurálního nervu snižuje bolest, ale také vjem, sílu a pohyblivost dolní končetiny. Po třech až pěti dnech se katétr odstraní.
ArtroskopieVlastní operace začíná zavedením artroskopu do kolena pacienta. To umožňuje definitivní potvrzení diagnózy prasknutí LC. Před rekonstrukcí LC lze ošetřit další zranění, zejména menisky.
Odstranění transplantátuPrvní fází operace je odstranění transplantátu. Řez asi 4 cm v kůži na vnitřní části hlavy holenní kosti, nad „vranými nohama“, umožňuje postupnou sklizeň na semi-šlachových a šlachovitých šlachách. Vzorky jsou odebrány z obou šlach pomocí „šlachového nože“ a mají délku přibližně 28 cm . Jsou předem napnuty speciálním zařízením a sešity dohromady v několika šňůrách, například čtyřnásobných. Délka transplantace je pak 7 cm , o průměru asi 7 mm . Transplantace se poté našije pomocí speciální nitě do dvou vnitřních otvorů oválného disku se čtyřmi otvory ( endobutton ). Tato speciální nit není vstřebatelná.
Odstranění zbytků zkříženého vazu a propíchnutí kostních kanálkůZbytky prasklého ACL jsou odstraněny artroskopicky. K tomu se používá motorový řezací a sací nástroj. Pomocí polohovacího zařízení se určí poloha pro propíchnutí kanálu přes hlavu holenní kosti a vytvoří se otvor. Stejný postup se aplikuje na propíchnutí femuru. Tento kanál se směrem nahoru zužuje a má délku asi 35 mm . Širší část tohoto kanálu je určena ke sběru transplantace, úzká část k předání připojení transplantátu.
Navlečení transplantátuTransplantace se zavádí pomocí dvou tažných drátů zespodu nahoru do vyvrtaných otvorů. Pomocí šroubu s vnitřním šestihranem se transplantát fixuje na femur. Konec vyčnívající z tibiálního kanálu je předepnut a fixován zaklíněním interferenčním šroubem ( delta šroub ). Poté se funkční otvory sešijí a ponechá sací odtok . Doba operace je přibližně 45 až 90 minut .
Po operaciPro funkční zotavení je rozhodující umístit dolní končetinu bezprostředně po operaci do rozšířené polohy. Tato pozice by měla trvat 24 hodin. Vyhýbá se pooperačnímu prodlužovacímu deficitu, který se často tvoří a jeho odstranění může vyžadovat týdny fyzioterapeutické léčby. Den po operaci jsou drény obvykle odstraněny z otvorů pro kolena. Operovanou nohu lze lehce zatížit pouze pět týdnů po operaci, aby se transplantace mohly zakořenit v kostech. K ochraně citlivého transplantátu během této doby se používá kolenní ortéza . Rehabilitace může obvykle začít po pěti týdnech.
Možné komplikace po rekonstrukci ACLStejně jako u jiných chirurgických operací může dojít k komplikacím s rekonstrukcí ACL, bez ohledu na použitou transplantaci (patelární šlacha nebo semi-šlacha / milost). Kromě rizik spojených se všemi operacemi ( krvácení , infekce , poruchy hojení , trombóza , poranění cév nebo nervů) existují specifické komplikace: nejčastější jsou selhání transplantace roztržením, prasknutím nebo uvolněním., Ale výše všechna omezení pohybu kolena. Podle autorů se míra komplikací pohybuje až do 26%.
K tomu je třeba přičíst již zmíněnou nemocnost z důvodu odebrání transplantátu.
Ztráty mobilityZtráta mobility je vážnou komplikací po rekonstrukci ACL. Podle definice k ní dochází, když končetinu nelze natáhnout o méně než 10 ° nebo ohnout o více než 125 °. Ztráta možnosti prodloužení kolena je častější než ztráta flexe a navíc má pro pacienta vážnější následky. Příčinou ztráty pohyblivosti je nejčastěji zánětlivé množení pojivové tkáně: fibróza nebo přesněji artrofibróza.
Selhání transplantaceVýskyt selhání transplantací se pohybuje kolem 4,3%. Příčiny selhání transplantace spadají do tří skupin:
Studie zjistila u 52% případů selhání iatrogenní původ (chirurgická chyba), u 25% novou rupturu LC, u 8% nedostatečné zakořenění transplantátu v kosti, u 3% omezení pohyblivosti, zatímco ve 3% případů se jedná o syntetický materiál implantátu; konečně v 9% případů nebylo možné zjistit příčinu. Obecně je chirurgická dovednost chirurga pro úspěch rekonstrukce ACL nesmírně důležitá. Typickými chirurgickými chybami jsou například nesprávné umístění vyvrtaných otvorů, nedostatečná fixace transplantace, nedostatečné napětí transplantace nebo nedostatečné přizpůsobení mezikondylární mezeře s následnými šoky.
Nové prasknutí LC může být způsobeno mimo jiné příliš agresivní rehabilitací, nedostatkem spolupráce ze strany pacienta nebo brzkým obnovením sportovní aktivity, což způsobuje příliš velké zatížení implantátu.
Septická artritidaArtritida septický (bakteriální) je vzácná komplikace, ale velmi vážné následky pro rekonstrukci LC. Míra výskytu se pohybuje mezi 0,3 a 1,7 % . Septická artritida souvisí s těžkou nemocností, často dlouhým pobytem v nemocnici a spíše neuspokojivými klinickými výsledky.
Ve studii ve Spojených státech byla míra závažných infekcí po rekonstrukci LC 0,75%. Míra byla 1,2% u autotransplantátů a 0,6% u aloštěpů. Podávání antibiotik je povinné v případě pooperačních infekcí.
V Německu je pacientům v 62% případů artroskopie preventivně předepisována antibiotika, aby se zabránilo infekcím, jako je septická artritida.
Další komplikacePooperační trombóza má incidenci 1,2%. Je velmi vzácné, že se po rekonstrukci LC tvoří maligní nádory . V literatuře (bod z června 2010) byly popsány pouze tři případy.
Terapeutické perspektivyNa rozdíl od kolaterálních vazů nejsou obě LC schopné spontánně se uzdravit odpočinkem po prasknutí. Například u natrženého tibiálního kolaterálního vazu potřebujete pouze obvaz, který je třeba nosit asi šest týdnů, aby se oba konce mohly spojit a zahojit, a tak zahojit rupturu. Příčina této situace není dobře známa. Diskutuje se o několika faktorech: možná synoviální tekutina, která koupe LC, brání tomuto hojení; výměny kolagenu po poranění se mohou po poranění změnit; nebo vnitřní deficity, jako je exprese genů z buněk tvořících LC, mohou být zodpovědné za účinek.
Terapeutické koncepty pro budoucnost jsou založeny na aktivaci prasklých LC v buňkách se stejnými možnostmi, jako například u kolaterálních vazů. V zásadě jsou LC buňky, například buňky LCA, schopné proliferovat po prasknutí a revaskularizovat . To bylo prokázáno histologicky a imunochemicky . Dokonce i rok po prasknutí jsou buňky fragmentů vazů schopné produkovat kolagen. Rovněž byla prokázána možnost buněčné migrace v oblasti rány. V koleni se však netvoří žádná podpůrná struktura (lešení) pro růst tkáně, která by měla vázat kolagenová vlákna LC dohromady. Konce prasklé LC plaví bezcílně v synoviální tekutině. Jedna hypotéza je, že nedostatek proteinu extracelulární matrix a cytokinů nezbytných pro vytvoření podpůrné struktury v blízkosti rány brání spontánnímu hojení. Náznak v tomto směru spočívá v procesu hojení ligamentálního vazu, lze prokázat značné množství fibrinogenu k fibronektinu , růstového faktoru A (in) (PDGF-A), TGF-β1 , růstového faktoru fibroblastů ( FGF) a von Willebrandův faktor (vWF), které při prasknutí LC chybí. Navzdory přílivu krve během ruptury LC nebyly v okolí poranění nalezeny žádné fibrinové destičky. Jednou z možných příčin je přítomnost vyšších koncentrací plazminu . Plazmin je schopen katalyzovat štěpení fibrinu fibrinolýzou . To by bylo způsobeno zvýšenou expresí enzymu urokinázy , který katalyzuje transformaci plazminogenu na plazmin.
Biologická stimulace konstrukce podpůrné struktury, která by umožnila hojení prasklé LC, je potenciálním budoucím terapeutickým konceptem. In vitro přidání růstových faktorů, jako jsou PDGF, TGF-p a FGF, by mohlo regulovat proliferaci, migraci a produkci kolagenu. U modelového organismu , králíka, byla injekce kyseliny hyaluronové schopna pozorovat zvýšení angiogeneze a produkce kolagenu typu III. U prasat způsobí injekce hydrogelu bohatého na kolagen v blízkosti prošité LC lepší hojení s podstatně zvýšenou pevností vazu.
Všechny koncepty tohoto tkáňového inženýrství jsou v preklinické fázi . Podle minulých zkušeností by do schválení humánní terapie mohlo uplynout ještě více než deset let.
Ruptura zadního zkříženého vazuFungování LCP se zdá být podstatně obtížnější než fungování LCA a je stále výjimečné. Terapeutickým trendem proto často zůstává konzervativní terapie. Operace je často indikována pouze u komplexních poranění vazů. V současné době jsou zavedeny tři konkurenční metody pro rozbití LCP. Ty jsou :
Cílem terapie není pouze obnovit stabilitu, ale spíše všechny společné funkce. To zahrnuje stabilitu, včetně pocitu stability, svobody pohybu a bolesti.
Po operaci se procvičuje časné funkční cvičení (částečně pomocí motorizované pohybové kolejnice) a obnovení pohyblivosti pacienta pomocí berlí a případně kolenní ortézy. Poté proběhne fyzioterapeutická léčba, která má vést k úplnému zvážení kolene, přibližně za dva týdny, v závislosti na typu operace a použité metodě. Doporučuje se cvičit napínací cviky. To by mělo aktivovat svalové skupiny. Asi do třetího týdne můžete začít trénovat lehkou cyklistiku. V šestém týdnu jde pacient pod dohledem na „nestabilní náhorní plošinu“ nebo (mini) - trampolínu . Třetí měsíc po operaci začínáme mít kapacitu pro jemný trénink v běhu. V šestém měsíci přicházejí zátěže, například skok. Celkově trvá fáze rekvalifikace šest až devět měsíců, než dosáhne plných atletických schopností. Úplné uzdravení ACL však není dokončeno do jednoho roku.
Pooperační péče se liší jen okrajově. Pro fyzioterapeutickou péči existují přísné standardy. Tyto způsoby léčby se stále liší jen nepodstatně. V závislosti na operativní metodě by měly být jasně rozlišeny pooperační vzorce. Ale pro proces hojení má rozhodující význam zkušenost a práce fyzioterapeuta.
I po optimální terapii může v postiženém koleni zůstat funkční nestabilita . Tato nestabilita může vést ke špatnému rozložení zatížení ve spoji a způsobit tak následné poškození. Tato poškození jsou sekundárním poškozením chrupavky, degenerací zadního okraje mediálního menisku a podstatně zvýšeným rizikem artrózy kolena (kolena).
Několik studií ukazuje, že po slzách ACL je pravděpodobnost vzniku kolenní osteoartrózy podstatně zvýšena. Po 15 až 20 letech má přibližně 50 až 70 % pacientů rentgenové změny v koleni. Pokud je ruptura LC doprovázena dalšími zraněními, jako je zlomenina menisku, pravděpodobnost osteoartrózy kolene se dále zvyšuje. Během tohoto intervalu se u osteoartrózy kolene obvykle nevyskytují klinické příznaky. Postup je často relativně pomalý. Staré studie dospěly k závěru, že osteoartróza kolene se nestane klinicky významnou dříve než 30 let po prasknutí ACL. Další studie uvádějí, že již 10 až 20 let po prasknutí LC mohou nastat funkční omezení kolena související s bolestmi způsobenými artrotickými procesy v koleni. Prognóza však silně závisí na věku, pohlaví, genetice , tělesné hmotnosti, tělesné aktivitě a možných nových úrazech kolena.
U ruptur LC léčených bez operace je riziko kolenní artrózy po 20 letech podle mnoha studií více než 60%. Ve srovnání s tím je u pacientů léčených rekonstrukcí ACL riziko 14 až 16 % osteoartrózy kolene a 37% po další resekci menisku.
V dlouhodobé studii malé kohortě 19 vysoce výkonných sportovců s prasklé LC, 8 sportovců (42%) na sobě kolenní výměnu po 35 letech .
Přerušení LC má pro její oběti velmi vážné následky. Proto je tento druh zranění jedním z nejobávanějších sportovců. Pro profesionální sportovce a šampiony prasknutí LC - navzdory stále se zlepšujícím možnostem léčby - znamená dlouhé ukončení tréninku a sportu. Až do 90. let vedlo zhroucení LC nejčastěji ke konci kariéry. Pro profesionální sportovce, jejich kluby a sponzory to vede k velkým ztrátám příjmů. Po uzdravení a obnovení vazů je zpravidla počáteční úrovně výkonu sportovce dosaženo až po několika měsících. I v oblasti amatérského nebo rekreačního sportu představuje doba přerušení práce, léčebná a rehabilitační opatření, jakož i dlouhodobé důsledky časné artrózy kolena pro společnost značné náklady.
Prevence , to znamená, že opatření, která mají zabránit vzniku zlomu LC, získává stále důležitější roli. V zásadě se zdá možné, že vhodné tréninkové metody mohou snížit pravděpodobnost prasknutí LC. Jelikož však celá řada patologických mechanismů může upřednostnit výskyt takové praskliny a že dosud nejsou dostatečně pochopeny, je stále velmi nejisté charakterizovat cvičení preventivní povahy nebo pravděpodobně snížit riziko zranění. V mnoha zemích proto existuje velké úsilí v oblasti výzkumu, které nejprve vysvětlí rizikové faktory a patologické mechanismy prasknutí LC a za druhé z těchto získaných poznatků odvodí vhodná opatření k boji proti tomuto typu úrazu.
Doposud neexistují žádná specializovaná cvičení, která by zabránila prasknutí LC bez vnějšího vlivu. V některých studiích bylo prokázáno, že čím rozmanitější jsou cvičební programy, tím větší jsou jejich účinky (ve srovnání s jednotnými cviky). Zdá se, že plyometrická cvičení dolních končetin, extenze (strečink) , ovládání trupu, zlepšení vnímání pohybů těla (propriocepce) a zlepšení rozhodování účinky na tělo prevence. Tímto způsobem se sníží přistávací síly sportovce po skoku a jejich rotační moment působící ve varu / valgusu. Svaly, které působí na momenty síly působící na koleno, je mohou částečně omezit. Ve studii 1400 hráček bylo pozorováno pozitivní efekt teplé (warm-up) . Ve srovnání s kontrolní skupinou se počet prasknutí ACL snížil o faktor 1,7. Pokud vezmeme v úvahu pouze prasknutí ACL bez vnějšího působení, frekvence nehod ve skupině využívající speciální zahřívací program se dokonce sníží o faktor 3,3. Střed této rozcvičky spočívá v neuromuskulární kontrole kolena. V dalších studiích lze elektromyografií prokázat, že neuromuskulární cvičení mají pozitivní vliv na sval semi-šlachy, na začátku a při přistání skoku sportovce. Italská studie vede k podobným pozitivním výsledkům. V polovině 90. let se zúčastnilo celkem 600 fotbalistů ze 40 poloprofesionálních a amatérských týmů. Polovina týmů trénovala denně po dobu 20 minut podle senzomotorického tréninkového programu, který obsahoval proprioceptivní prvky. Cvičení byla prováděna například pomocí Balance Board . Výskyt poranění ACL byl zaznamenán tři sezóny. U účastníků speciálního výcvikového programu bylo zjištěno, že míra poranění ACL byla významně nižší než v kontrolní skupině. Někteří autoři považují tuto studii za důkaz profylaktického účinku koordinačního tréninku. Proprioceptivními tréninkovými nástroji jsou například oscilační deska nebo nestabilní deska. Ty dávají těm, kteří v nich trénují, nestabilní podloží, díky kterému jsou neustále nuceni udržovat své tělo v rovnováze. Další norská statistická studie u 1 800 házenkářů ve věku 15 až 17 let rovněž ukazuje, že strukturovaný zahřívací program doprovázený neuromuskulárními cvičeními může snížit výskyt ruptur LC o více než 50%. Pro tato cvičení se používají zejména balanční desky. Studie publikovaná v roce 2005 na univerzitě v Münsteru na 250 německých házenkářích také zjistila, že proprioceptivní a neuromuskulární cvičení podstatně snížila rychlost prasknutí LC. Řada sportovních vědců tvrdí, že tento typ preventivního cvičení je nedílnou součástí tréninkových jednotek ve sportu s vysokým rizikem prasknutí LC.
Změna pravidel na začátku sezóny 2005 v australské fotbalové lize vedla k tomu, že prevalence rozbití LCP byla snížena o faktor 2. Změna pravidel měla omezit Ruckmanovu hybnost (in) na útočné pole.
Mezi domácími mazlíčky jsou ruptury ACL postiženy zejména psy. V tomto případě však hrají důležitou roli jiné netraumatické patogenní mechanismy. Roztržky LC u koček jsou vzácnější.
Hippokrates z Cos popsal subluxaci kolena, jejíž příčinu způsobil prasknutí vazu v koleni. Galen podrobně popsal význam vazů pro stabilizaci kolena a normální pohyb kolena při chůzi. Nejprve se věřilo, že LC jsou „nervové struktury“. Právě Galenovi vděčíme za stále používaný název genu cruciata , kterým označoval stabilizační struktury kolena.
Až do XIX th století, kolena dislokace a jejich léčba byly podrobně popsány, ale funkce vnitřního vazu byla zcela podcenil v celkové koncepce Vnitřní poruchy . Ve Wittenbergu bratři Wilhelm Eduard Weber a Eduard Friedrich Weber podrobně popsali ve své knize Mechanics of the Musculoskeletal System of Man v roce 1835 biomechanické vztahy vnitřní a periferní složky kolena. Ve svém výzkumu studovali abnormální pohyby holenní kosti kolena bez LC. Jako první popsali abnormální průběh pohybů chůze způsobený prasknutím LC.
Francouzská Amédée Bonnet popsala v roce 1845 ve své úplné monografii o 1300 stranách Smlouvu o chorobách kloubů jeho studie provedené na mrtvolách. Zjistil zejména, že ACL se ve většině případů trhá při zavedení femuru a že ruptura je doprovázena cvakavým zvukem. Tibiální kolaterální vaz by byl také roztržen flexí ve valgusu při jeho femorálním zavedení. Bonnet také považuje vnitřní krvácení do kloubu (hemartrózu) a bolest za důležité příznaky prasknutí ACL. Příčinu bolesti vidí v prodloužení vazových nervů. Píše o výskytu, že „vazu prasknutí jsou mnohem častější, než se obecně předpokládá . “ Bonnet je také první, kdo evokuje fenomén subluxace ( „… posuny, které věří v neúplnou dislokaci“ ), které budou znovu přijímány až v 70. letech RD Galway a DL MacIntosh jako Pivot Shift (posunutí pivot) . Ve své knize publikované v roce 1853 Treaty Therapeutics of Joint Diseases Bonnet píše, že příliš dlouhá imobilizace má negativní vliv na hojení. Proti škodlivému účinku na imobilizaci chrupavek vyvinul první aktivní mobilizační zařízení. Ve svých úspěších v léčbě akutních zranění byl značně předběhl svou dobu. Takto Bonnet navrhl například studené obvazy pro první pomoc rány a časný a lehký pohyb. Ve stejné knize Bonnet popisuje ortézu se dvěma závěsy pro pacienty s prasklým ACL.
Zranění ACL bylo poprvé ošetřeno Britem J. Starkem konzervativně pomocí sádrového odlitku.
Odstranění kostí z ACL se zachováním vazových struktur popsal v roce 1875 francouzský chirurg Poncet. Poncet pitval mrtvolu nešťastné defenestrované osoby ze třetího patra. Píše: „Na místě trnu v holenní kosti byla díra, která vypadala jako řezačka cookie. "
Angličan Arthur Mayo-Robson (de) (1853–1933) pokračoval v roce 1895 u 41letého horníka Featherstone - poprvé v LC švu - Mayo ho ve své publikaci, o osm let později, jmenoval „JB“ . Pacient si poranil koleno před 36 týdny při nehodě v uhelném dole. 21. listopadu 1895 otevřel Mayo JB koleno , kde zjistil, že obě LC byly úplně prasklé, a opravil je pomocí katgutu („nit z kočičího střeva“). Šije ACL na vnitřní membránu kloubu a na vnitřní tkáň vnitřní stěny vnějšího kondylu . Zjistí, že je LCP příliš krátký, načež ho rozdělil, aby získal dostatečnou délku. Poté se připojí k vnitřní membráně kloubu a k tkáni chrupavky vnějšího kondylu. Pak se šije do rány s katgut a povrch kůže s „bource -gut “ stehy . Pouhých šest let později, 24. října 1901, navštívil pacienta spolupracovník Mayo Robsona, který popsal jeho nohu jako dokonale silnou a uvedl, že si může plně procvičit svůj starý obchod. Bolest zažívá, jen když si v práci příliš zatěžuje koleno. Amplituda obou kolen je identická, s výjimkou flexe opraveného kolena, která sotva přesahuje 90 °. Jiné publikace doporučují primární šev LC v případě akutního prasknutí. Berlínský lékař H. Goetjes publikoval v roce 1913 první statistickou skupinu 30 případů LC šití, což vedlo k pozitivnímu výsledku. První kritika šití vazů přišla již v roce 1916 od britského vojenského ortopeda Roberta Jonese . Jones považuje LC šití za zcela zbytečné a považuje přírodní léčení za jediný spolehlivý lék. Navzdory této kritice zůstane primární šev LC používán dalších 60 let, potvrzeno a doporučeno mnoha autory. V roce 1976 John A. Feagin a Walton W. Curl zveřejnili výsledky dlouhodobé studie, kterou provedli na West Point Military Academy . Během období studia dostalo 64 kadetů šev ACL. Dlouhodobé výsledky jsou vyloženě negativní, a to natolik, že poté je primární šev LC bez augmentace postupně opuštěn ve prospěch rekonstrukce ACL. Další studie potvrzují výsledky této studie.
Australský chirurg James Hogarth Pringle popsal v roce 1907 na Glasgow Royal Infirmary poprvé opětovné vložení kosti do života, které provedl v roce 1903: „Poté byl otevřen kloub, krev a tekutina obsahoval byl vypláchnut a bylo okamžitě vidět, že ACL, stále připojený ke kostní vložce, byl vytržen z holenní kosti a vzal s sebou páteř; toto bylo sešity s určitými potížemi a rána byla uzavřena. "
Stejně tak v roce 1903 použil mnichovský Fritz Lange hedvábné nitě k posílení nebo dokonce k nahrazení LCA. Švýcar Eugen Bircher provedl v roce 1921 první artroskopii v kantonální nemocnici v Aarau .
První rekonstrukce ACL u lidí byla nepochybně provedena v roce 1914 ruským chirurgem Grekovem. Podle popisu Ericha Hesseho použil Grekov pásy fascia lata , svalnaté obálky z hovězího stehna. O tři roky později použil britský chirurg Ernest William Hey Groves (1872–1944) pásku Tractus iliotibialis s jejími konci pro rekonstrukci LC. Protáhl tento pás dvěma vyvrtanými otvory, jedním stehenní, od horní části laterálního kondylu k interkondylární fosse, druhým přes holenní k mediální interkondylární tuberkulu. Takto položí základy moderní chirurgie vazů.
První náhradu vazu transplantací odebranou z patelární šlachy používá Němec A. Wittek, tři roky poté, co ji námořní chirurg Zur Verth navrhl na kongres Německé ortopedické společnosti (de) v Mannheimu.
V roce 1926 navrhl Edwards rekonstrukci pomocí šlach převzatých z pološlachových a milostivých šlach. Byl to Lindemann, kdo nejprve provedl LC rekonstrukci touto metodou.
Kenneth Jones poprvé použil transplantaci v roce 1963 s vložením kosti distálně od střední třetiny na šířku patelární šlachy po celé její délce. Vytáhne transplantaci bez distální dutiny pod Hoffovo tělo . Na proximálním konci jej protáhne vyvrtaným otvorem poblíž interkondylární fossy LC. První popis transplantace kosti-šlachy-kosti pravděpodobně pochází od německého lékaře Helmuta Brücknera v roce 1966. Práce Jonese a Brücknera tvoří základ moderní LC chirurgie. V německy mluvícím světě často mluvíme o „Brücknerově nebo Brückner-Jonesově plastu“.
Lékařské varování