Podvýživa
Podvýživa
| ICD - 10 | E43 E44 E46 |
|---|
Lékařské varování
Podvýživa je stav, vyplývající z nedostatečného příjmu živin z hlediska energetického výdeje těla. Když jsou kromě nedostatečného příjmu nedostatečné, mluvíme o podvýživě .
Podvýživa je zařazen do nutričního sednutí úseku z Mezinárodní klasifikace nemocí .
Patofyziologie
Podvýživa může mít několik původů. Etiologie je rozmanitá a lze spojovat organické, psychiatrické nebo sociální náklonnost. Podvýživa se říká, že je primární, pokud je vyvolána přímou příčinou, a sekundární, pokud je způsobena v důsledku jiného onemocnění. Existují dva patofyziologické mechanismy: nedostatek příjmu a hypermetabolismus.
Podvýživa kvůli nedostatečnému příjmu
V případě nedostatečného příjmu je nastaven půst , který se vyvíjí v několika fázích. Energetické zdroje nalačno jsou pro metabolismus sacharidů, využití jaterního glykogenu a syntézu glukózy a pro metabolismus lipidů, využití mastných kyselin a ketogenezi .
- Okamžité hladovění : přizpůsobení se diskontinuálnímu příjmu potravy po dobu kratší než dvanáct hodin. Sekrece inzulínu klesá, zatímco sekrece glukagonu se zvyšuje. Tato hormonální hra vede ke stimulaci lipolýzy a oxidace mastných kyselin , po které následuje ketogeneze . Aby se udržela hladina cukru v krvi , stimuluje se výhradně glykogenolýza .
- Krátký půst : přizpůsobení se absenci příjmu potravy po dobu dvanácti hodin až tří nebo čtyř dnů. Sekrece inzulínu se dále snižuje. Vyčerpání zásob glykogenu vede k poklesu hladiny cukru v krvi. Jediným zdrojem glukózy v těle je glukoneogeneze , která vyrábí glukózu z aminokyselin ve svalových bílkovinách tím, že produkuje močovinu jako odpad. Vylučování močoviny se proto zvyšuje. Ketogeneze pokračuje.
- Prodloužený půst : přibližně po pěti dnech až několika týdnech. Ketony zvýšení plazma, zatímco stabilizované močoviny vylučování při 50 mg / kg / den . Tato stabilizace souvisí se stabilizací proteolýzy za účelem šetření bílkovinami. Nastávají nové hormonální změny se sníženou produkcí hormonů štítné žlázy.
- Terminální fáze Když jsou zásoby lipidů vyčerpány, plazmatické hladiny mastných kyselin a ketonů klesají, zatímco hladina cukru v krvi stoupá. Ve skutečnosti je pak pozorována zvýšená mobilizace proteinů kosterního svalstva pro glukoneogenezi. To vede ke zvýšení vylučování močoviny a dusíku a vede k vysoké morbiditě a mortalitě .
Podvýživa hypermetabolismem (zvýšený výdej energie)
V případě agresivity organismu (rozsáhlé popáleniny, akutní utrpení mozku, těžké operace, těžké infekční stavy, akutní selhání orgánů ...) se zvýší bazální metabolismus - energetický výdej v klidu.
Etiologie
Z nemocí , jako je anorexie nebo obezita, může dojít ke stavu podvýživy. Edematózní dekompenzace (zejména ascites nebo edém dolních končetin ) také představují přispívající faktor, hydrosodické přetížení v extracelulárních tkáních vyvolávající ředění proteinů a jejich buněčnou malabsorpci.
Ztráta chuti k jídlu spojená s věkem nebo lékařským ošetřením může také vést k podvýživě. Různé nemoci, které nakonec mění vědomí ( Alzheimerova choroba , kóma , duševní onemocnění nebo dokonce Korsakoffův syndrom ), jsou predisponujícími faktory pro podvýživu.
Proces hojení (operativní rána, dekubit ) vyžaduje další zdroje bílkovin a de facto může při absenci doplňků výživy vést ke stavu podvýživy.
Špatný stav trávicího systému může vést k podvýživě. Faktory jsou různé a zahrnují postižení úst ( mukozitida , špatný stav zubů), zažívací potíže ( nevolnost , zvracení , zácpa ), zažívací onemocnění ( peptický vřed , různé malabsorpční syndromy).
Ze sociálního hlediska mohou špatné podmínky hygieny potravin vést k podvýživě: to platí zejména v souvislosti s hladomorem nebo chudobou . Alkoholismus primárně způsobuje Korsakova syndrom (a snížené pozornosti), také indukuje sociální složku podvýživy.
Diagnostický
Klinický
Diagnostické kliniky spoléhá hlavně na sledování změn v hmotnosti jedince. Toto kritérium však není jednoznačné (zejména v případě obezity ). V úvahu se berou i další příznaky, jako jsou phanterické příznaky (kožní řasa ), viditelná ztráta hmotnosti a stížnosti osoby.
Studium hodnoty a časových změn indexu tělesné hmotnosti (BMI) umožňuje orientovat diagnózu podvýživy. Hodnoty přijatelné pro odhad stavu řídkosti (a tedy podvýživy) jsou:
- u osoby ve věku 18 až 69 let BMI nižší než 18,5;
- pro osobu ve věku 70 let a více BMI méně než 21 a pro těžkou formu méně než 18;
Úbytek hmotnosti za posledních šest měsíců je nezbytný pro screening podvýživy:
- úbytek hmotnosti> 5% za jeden měsíc nebo> 10% za šest měsíců naznačuje podvýživu.
- úbytek hmotnosti> 10% za jeden měsíc a / nebo> 15% za šest měsíců naznačuje závažnou podvýživu.
(podle HAS) Klinika může také určit kvalitu a množství příjmu potravy v daném období. V průměru jsou nutriční požadavky dospělé ženy 2 000 kcal denně a u muže 2 500 kcal . Hodnocení výživy umožňuje porovnat kvalitu a množství příjmu (na základě vyhodnocení nutriční hodnoty každé potraviny) a energetické ztráty a výdaje. Záporné skóre řídí vznik stavu podvýživy. Kromě toho hodnota skóre umožňuje předvídat léčbu, která má být provedena, a povahu poskytovaného doplňku výživy.
Organické
Diagnostikou se řídí studie ionogramu , glykemie a proteinových rezerv (stanovení albuminu a transthyretinu ). Další parametry umožňují určit přispívající faktory (například u zánětlivého procesu zvýšení CRP , vyhodnocení energetických rezerv například pokles CPK / CKMM).
Při skríningu podvýživy se používá albuminémie, při absenci zánětlivého syndromu a hemodiluce, i když ve skutečnosti předpovídá morbiditu a mortalitu více než definitivní diagnóza podvýživy:
- u osob mladších 70 let je podvýživy dosaženo, pokud je sérový albumin nižší než 30 g / l . Těžká podvýživa je diagnostikována pod 20 g / l .
- u osob starších 70 let je podvýživa dosažena, pokud je sérový albumin nižší než 35 g / l . Těžká podvýživa je diagnostikována na méně než 30 g / l .
Léčba
Léčba podvýživy je etiologická (z příčin), preventivní i samotná podvýživa. Léčba etiologie je stejně rozmanitá jako povaha příčin.
Léčba podvýživy je mezitím v prevenci podvýživy, skríningu, hodnocení a monitorování stavu podvýživy v doplňcích výživy podle potřeby, nebo v konečném důsledku v terapeutické výchově k dobré praxi v potravinách.
Doporučení Afssaps ve Francii stanoví, že pro hospitalizovanou osobu je referenční hodnota 30 kcal / den / kg, aby se zabránilo podvýživě . Po vyhodnocení výživy může být terapeutická strategie zaměřena na nutriční pomoc v nejméně závažných formách (obohacení stravy energií o bílkoviny, doplňky výživy a frakcionace příjmu potravy) nebo dokonce na výživu enterální nebo parenterální.
Prevence
Prevence podvýživy je možná zejména u starších osob v ústavech. 30 až 70% starších lidí je v domovech důchodců podvyživených. Tato podvýživa často souvisí s nemocemi a staršími lidmi, ale také s podvýživou a nedostatkem personálu. Probíhá nástroj, „Iso-výživový diagram“ od Didiera Buffeta. DIN umožní detekci, prevenci a sledování starších pacientů. Tento nástroj používá čtyři kritéria: krevní albumin, CRP, změnu hmotnosti a BMI. Lékařsko-ekonomická studie se bude snažit prokázat, že investice do průměrných denních nákladů na jídlo (ve Francii činí 3 eura) a do poměru zaměstnanců / obyvatel (což je 4/10 ve Francii proti 10/10 ve Švýcarsku, 12/10 v Německu, 11/10 ve Švédsku) to umožní lépe nakrmit starší lidi a vyhnout se tak kaskádám velmi nákladných komplikací vyvolaných politikou kontroly nákladů. Cílem této studie bude prokázat, že tato politika je mnohem nákladnější, pokud jde o výdaje na zdraví, a to kvůli vedlejším škodám, které vyvolává: podvýživa, pokles imunitního systému, infekce, proleženiny, nedostatek personálu, deprese, absence. “ zneužívání atd. V roce 2019 se učené společnosti posouvají směrem k eliminaci albuminemie jako screeningového kritéria podvýživy, protože není konkrétní. Hlavním kritériem screeningu musí být skutečně antropometrie (zejména hmotnost). Nevysvětlitelná ztráta hmotnosti by měla okamžitě vyvolat otázku rizika podvýživy a způsobit výzkum etiologie.
Perorální suplementace
Je možné zvýšit příjem energie a bílkovin pomocí:
- obohacení pokrmů o bílkoviny a kalorie (sýr, šunka, tuk, kondenzované mléko) a neomezení konzumace mastných, sladkých a na bílkoviny bohatých produktů
- rozdělení příjmu potravy, vštěpování pohostinnosti během jídla s realizací fyzické nebo psychologické pomoci v závislosti na situaci.
- pomocí průmyslových orálních doplňků výživy (obvykle 1 až 2 kcal / ml a vysokým obsahem bílkovin). Existují také produkty vhodné pro určité patologické stavy (proleženiny, selhání ledvin).
Enterální suplementace
Enterální výživa je indikována v případech závažné podvýživy nebo selhání perorálního doplňování. Vyžaduje hospitalizaci na několik dní a provádí se nasogastrickou sondou, pokud je očekávaná doba trvání kratší než 6 týdnů, nebo gastrostomickou nebo jejunostomickou sondou, pokud je očekávaná doba trvání delší než 6 týdnů, což pomáhá pokrýt proteinovou energii potřeby. Může být předepsán na den (nepřetržitě) nebo na noc (pacient tak může i nadále normálně jíst během dne). Pacient by měl být v polosedu, aby se zabránilo polknutí pneumonie v důsledku gastroezofageální refluxní choroby . Další komplikací je průjem (bakteriální kolonizace katétru, vysoký průtok katétrem, špatná tolerance atd.)
Parenterální suplementace
Parenterální výživa je indikována, když je trávicí trakt nefunkční ( zažívací obstrukce , úplný ileus, krátké střevo, silná nevolnost / zvracení): parenterální výživa je poté kompletní. Když jsou orální a enterální příjem nedostatečné, mluvíme o nutriční pomoci .
Parenterální výživa využívá středový kanál (nebo zařízení), jako je podklíčková žíla , femorální žíla nebo vnitřní krční žíla. Nevýhodou parenterální výživy jsou rizika infekce, vysoké náklady a především skutečnost, že obchází trávicí trakt ( enterocyty se pak nekrmí). Proto, pokud je zažívací trakt funkční, měla by se vždy používat enterální výživa. Zastavení musí být postupné, aby se zabránilo metabolickým poruchám ( například hypoglykemie ).
Důsledky
- Změna celkového stavu: hubnutí, astenie a anorexie jsou velmi časté
- Duševní poruchy: duševní zmatenost, apatie, depresivní syndrom
- Poruchy trávení: průjem nebo narušení stolice (které může vést k neprůchodnosti střev, pokud se o ni nebudete starat)
- Dekubity : vznik nebo udržování dekubitů
- Pády a zlomeniny: snížení svalové hmoty upřednostňující pády, nedostatek vápníku a bílkovin oslabujících kosti, což se tak snadněji láme.
- Ztráta autonomie: pokles svalové hmoty, který může krátkodobě, střednědobě a dlouhodobě ovlivnit autonomii podvyživeného člověka.
- Pooperační komplikace: podle povahy operace.
Výskyt a prevalence
Ve Francii zpráva Vysokého úřadu pro zdraví z roku 2002 naznačuje, že přibližně 50% hospitalizovaných lidí trpí problémem podvýživy.