Specialita | Interní lékařství |
---|
CISP - 2 | T92 |
---|---|
ICD - 10 | M10 |
CIM - 9 | 274,00 274,1 274,8 274,9 |
OMIM | 138900 300323 |
NemociDB | 29031 |
MedlinePlus | 000422 |
eMedicína | 329958, 241767 a 389965 |
eMedicína | vznik / 221 med / 924 med / 1112 oph / 506 ortoped / 124 rádio / 313 |
Pletivo | D006073 |
Příznaky | Artralgie , hydartróza , erytém a otoky |
Lék | Allopurinol , ibuprofen , probenecid , indomethacin , sulindac , naproxen , sulfinpyrazon ( en ) , kyselina acetylsalicylová , febuxostat , diklofenak , (S) - (-) - kolchicin a peglotikáza ( en ) |
UK pacient | Taste-pro |
Pokles je chronické onemocnění často spojena s metabolismem z kyseliny močové , jejichž nejcharakterističtějším klinickým projevem je akutní monoarthritis z palce. Je spojován, i když nejednotně, se zvýšením hladiny kyseliny močové v oběhu ( hyperurikémie ). Jeho vývoj bez léčby směřuje k ukládání kyseliny močové na několik míst v těle s predikcí pro klouby ( dnavá artritida ), kůži ( tofu ) a ledviny ( močová nefropatie ), což vede k maximální destrukci. Deaktivaci kloubů a života - ohrožující konečné onemocnění ledvin .
Toto onemocnění metabolického původu by nemělo být zaměňováno s hallux valgus , mechanickou deformací prvního metatarzu palce, často způsobenou příliš častým nosením nevhodných bot.
Přesná příčina dny zůstává neznámá. Genetická složka je pravděpodobně způsobena četností familiárních forem a prevalencí u mužů, ale při jejím vzniku hrají významnou roli faktory prostředí: nadváha , pravidelná konzumace alkoholu , strava bohatá na puriny (zejména červené maso a droby). Avšak ne všechny příčiny hyperurikémie jsou příčinou dny (na každých deset pacientů s hyperurikemií v populaci je jeden dnový subjekt).
Terapeutická léčba dny zahrnuje složku symptomatickou (úleva od nesteroidních protizánětlivých látek nebo kolchicinu ) a základní léčbu (pravidla hygienická - dietní a v některých případech léky snižující hladinu urátů). Je doplněna pracovní terapií pro úlevu od bolesti, terapeutickým vzděláváním a prevencí kloubů.
Dna je starodávná nemoc, popisovaná již jako starověký Řím . Diagnostické potvrzení se však provádí pouze tehdy, když se v biologických tkáních zachovaných dodnes nacházejí charakteristické krystaly urátu . To je případ zejména mumifikovaného prstu Karla V., který byl uchováván v královském klášteře San Lorenzo de l'Escurial a zkoumán pod mikroskopem .
Jmenovat dnou, Hippokrates používal V tého století před naším letopočtem. AD , slovo „ podagra “ (odtud francouzský „ podagre “, nf označující chorobu, nebo nm označující dnavou osobu), které je především popisné, protože v řečtině znamená „vzato za nohu» Evokování pasti, ve které zvíře je zajato ( pous označuje nohu a agra lov, chytit).
Milkweed of Bithynia (124-40 př. N. L. ) Navrhuje k léčbě této náklonnosti krveprolití, což potvrzuje Galena, který integruje dnu do systému čtyř humorů .
Jacques Psychriste přezdívaný Phidias medicína, byzantský do V th století, který byl zaveden Colchicum (hermodacte) v léčbě dny.
Podagra je často zmiňován pojmenovat revmatické náklonnost ze strany lékařů této doby. Avicenna to ve svém slavném kánonu pozoruhodně popisuje.
To je IX th století, že slovo pokles je zavedena do národního jazyka je revmatismus (artritida) se ve srovnání s škodlivé lihovin „kapačka“ v kloubech, ale i orgány.
Jeho význam je omezen na XV -tého století, slovo odpovídající klesnout stav označovaný jako dnou.
Během renesance Ambroise Paré nakonec místo podagre začlenil výraz „Goutte“. Angličané používají výraz „Dna“, Italové „Gotta“, Španělé „Gota“ a Němci „Gicht“.
XVII th známek století revoluce v historii revmatologie s pařížským lékařem klasifikaci Guillaume de Baillou , který rozlišuje kapku artritidy a artritidě .
Popisy dny v historii jsou četné a starodávné, ale nejzásadnější je pojednání o dně od Thomase Sydenhama , přezdívaného „anglický Hippokrates“, publikované v roce 1683 ( Tractatus de Podagra a Hydrope ).
Pokles je kvůli krystalizaci urátu sodného . Jeho původ je mnohonásobný. Na jedné straně je to odpad vznikající při degradaci purinů . Normálně jsou syntetizovány z ribóza-5-fosfátu, který je po několika reakcích transformován na kyselinu inosinovou a nese purinové jádro. Tato kyselina poté vstupuje do dlouhého cyklu, který vede k syntéze adeninu nebo guaninu , složek DNA . Ty se mohou později rozložit na xanthin , poté díky xanthinoxidáze na kyselinu močovou, kterou ledviny vylučují močí. Protože syntéza kyseliny inosinové výrazně převyšuje potřeby těla, dochází také ke krátkému cyklu, kdy je tato molekula přímo degradována na xanthin. Dna může pocházet z uprchlého krátkého cyklu, který vede k přebytku kyseliny močové v krvi.
Na druhou stranu to může pocházet z degradace purinových nukleotidů (adenin a guanin) přítomných v buňkách. To vysvětluje, proč lze spustit kapku, když je zničeno mnoho buněk, například během léčby rakoviny. Nakonec purinové nukleotidy přítomné v potravinách trpí stejným osudem jako v těle. Proto je dna častější u lidí, kteří konzumují hodně potravin bohatých na puriny (maso, měkkýši atd.)
Vyskytuje se vzácná genetická porucha, Lesch-Nyhanův syndrom , kde nedostatek enzymu, hypoxanthin-guanin-fosforibosyltransferáza, také vede ke krátkému cyklu útěku, ale závažnějším způsobem. Tento syndrom se objevuje v dětství a je charakterizován dnavou chorobou a mentální retardací, stejně jako sklonem k sebepoškozování.
Kapky z nadměrné produkce kyseliny močové jsou však jen v menšině. Vysoká hladina této látky v krvi (hyperurikémie) je většinou způsobena buď selháním ledvin , ledvinami, které již nejsou schopny správně eliminovat odpad, nebo selháním ledvinové eliminace genetického původu. Dnavý záchvat je často vyvolán užíváním léků (včetně thiazidu nebo kličkových diuretik ). Toto soutěží s kyselinou močovou: ledviny nemohou vyloučit obě látky současně, protože mají podobné chemické vlastnosti. Najednou množství vyloučené kyseliny močové klesá a kyselina močová, která se nevylučuje, se proto hromadí v krvi. Diuretika také indukují hypovolemii, která stimuluje reabsorpci kyseliny močové.
Je třeba poznamenat, že přechod od hyperurikémie k manifestaci dny je multifaktoriální, protože pouze u 2 až 36% pacientů s hyperurikémií se vyvine dna.
V tkáních jsou krystaly urátu sodného uložené ve formě tofů izolovány díky proteinům, které chrání tělo před jeho zánětlivým potenciálem nebo mikrotraumatem kloubu nebo jeho okolí, lékařským nebo chirurgickým stresem nebo rychlými změnami ve zvyšování nebo snižování urikémie ( dieta, užívání diuretik , zahájení nebo velká modifikace hypourikemické léčby atd.), které všechny mohou uvolňovat krystaly urátu z tofy a urychlovat jejich krystalizaci v kloubech. Při expozici vyvolávají zánětlivou makrofágovou reakci, která je iniciována komplexem NLRP3 inflammasomu exprimovaným v těchto buňkách. Aktivace inflammasomu NLRP3 rekrutuje enzym kaspázu 1 , který přeměňuje pro-interleukin 1β na aktivní interleukin 1β, jeden z klíčových proteinů v zánětlivé kaskádě vyvolávající příliv neutrofilů charakteristických pro záchvat dny. Neutrofily se setkávají s krystaly, aby syntetizovaly více zánětlivých mediátorů, jako jsou prostaglandiny a leukotrieny . urát také aktivuje systém komplementu .
Krystaly urátu sodného mohou mezi záchvaty přetrvávat v synoviální dutině, což naznačuje důležitost prvků synoviální tekutiny při modulaci jejich zánětlivého potenciálu.
Příčinou útoku mohou být i další důležité faktory, jako jsou nízké teploty (částečně vysvětlující sklon k noze a naopak, jak může místní zánět a teplo vysvětlit typické spontánní vyřešení záchvatu dny), stav hydratace kloubů, proteiny extracelulární matrix, stav kloubních chrupavek a acidóza (kyselé pH zvyšuje nukleaci močoviny sodného, pravděpodobně související s větší dostupností uvolňovaných bílkovin vápníkové plazmy v kyselém prostředí), stav, který může být způsoben mimo jiné nadměrnou fyzickou námahou, respiračním selháním, nebo konzumace alkoholu.
Kromě toho mohou mikrotraumy šokového typu vyvolat nukleaci krystalů, což je v souladu s spíše kloubním postižením dny, vzhledem k mechanickému namáhání kloubů.
Metabolická aktivita neutrofilů během krystalové fagocytózy může vyvolat synoviální laktátovou acidózu, což dále zhoršuje srážení a zánět na počátku záchvatu.
Dna je častější u mužů a s věkem se zvyšuje frekvence. Ovlivňuje téměř 1% populace. Obvykle začíná u nafouklých mužů (hodně jíst a necvičit) od 50 let. Jeho frekvence má tendenci se zvyšovat, pravděpodobně souvisí se zvyšováním dlouhověkosti a životního stylu.
Ve Spojených státech se celoživotní prevalence dny hlášená v obecné populaci odhaduje na téměř 4%, přičemž toto procento se zvyšuje po více než 40 let.
I když úzce souvisí s hyperurikemií , její přítomnost neznamená, že záchvat dny je povinný: pouze 5% hyperurikémie vyvolává dnavé onemocnění.
Je častější u obézních lidí (zejména v souvislosti s metabolickým syndromem ) nebo při nadměrné konzumaci alkoholu (zejména u pijáků piva, pravděpodobně kvůli vysokému obsahu purinů v nápoji). Je upřednostňována větší spotřebou masa nebo mořských plodů . Rostliny s vysokou hladinou purinů nezvyšují riziko vzniku dny ani frekvenci záchvatů, i když je to třeba vzít v úvahu u pacientů se selháním ledvin, u nichž se doporučuje kontrolovat urikémii na začátku dietního přechodu, a v případě potřeby úpravu jeho plánu. Bylo by také častější u konzumentů fruktózy, ať už ve formě cukru (sodovky a sladkých nápojů) nebo ovoce. Kofein by naopak ochranná.
Ženy jsou relativně chráněny, přinejmenším před menopauzou, pravděpodobně kvůli urikosurickému působení estrogenu , který tak snižuje hladinu kyseliny močové v krvi.
K dispozici je genetické pozadí a několik genů, zdá se, že zasáhnout: SLC22A12 , SLC2A9 (GLUT9), ABCG2 a SLC17A3 jejíž mutace výrazně zvyšuje riziko vzniku dnu.
Užívání diuretik zvyšuje riziko vzniku onemocnění.
Dnový tok se projevuje náhlou, ostrou bolestí a otokem v kloubu . Obecně postihuje pouze jeden kloub krizí a především prsty na nohou , zejména spodní část palce, s metatarsofalangeálním kloubem (hovoříme o „podagre“, což znamená „vzato nohou. V pasti“, zdůrazňující pro staré lidi intenzitu bolesti), ale také někdy kotníky , paty , kolena a mnohem později klouby prstů a zápěstí . Tato bolest, která často začíná v noci, je nespavost a brání jakémukoli kontaktu s kloubem (i s prostěradly postele). Vrcholové intenzity bolesti je dosaženo za méně než den a krize spontánně odezní za jeden až dva týdny. Bez léčby se opakují se stále kratšími volnými intervaly.
Bolestivý zánět v metatarsofalangeálním kloubu palce na noze.
Tophus je vklad urátů sodíku v subkutánní tkáni nebo jiných tkání, zejména periartikulární, jako jsou šlachy. Shluky urátů, které vytvářejí na pokožce tvrdé bělavé uzliny, jsou tyto usazeniny necitlivé a málo symptomatické. Obvykle se nacházejí vedle kloubů, které trpí dnavou artritidou, ale také: na ušním boltci, zadních površích loktů, prstů atd.
Uzlíky na prstu a uchu odpovídající tofi .
Tofu kolena.
Tofy na jednom prstu a nad vnějším malleolem.
Dna se komplikuje prasknutím tofy (exsudát obsahující krystaly urátu sodného).
Diagnóza je často zřejmá z popisu poškození kloubu a není třeba pokračovat dále v průzkumech.
V případě pochybností je diagnóza zajištěna hledáním mikrokrystalů urátu pod mikroskopem v punkční tekutině postiženého kloubu (negativně dvojlomné krystaly).
Hladina kyseliny močové v krvi ( urikémie ) se může během krize snížit nebo dokonce normalizovat, a proto normální dávka nevylučuje diagnózu. Dávka musí být poté opakována o několik týdnů později. Normální prahová hodnota pro kyselinu močovou v séru je 70 mg / l nebo 420 µmol / l. Kromě těchto množství mluvíme o hyperurikemii. Dávejte pozor, abyste nediagnostikovali diagnózu dny u osob s jednoduchou osteoartrózou palce na nohou (např. Hallux valgus ) nebo kolenem a hyperurikemií.
Rentgenové záření je zpočátku normální a slouží pouze k vyloučení další diagnózy. Na druhé straně se používají k hledání kostních nebo kloubních následků chronické dny (dnavá artropatie).
Jakmile je stanovena diagnóza, je nutné zkontrolovat funkci ledvin (kreatininemii s její clearance), ale také hledat složky metabolického syndromu : arteriální hypertenze, diabetes mellitus, nadbytek krevních lipidů (hypertriglyceridemie, nízká hladina „dobrý“ HDL cholesterol.) a zvýšený obvod břicha.
Když příčina dny, hyperurikemie, není léčena, onemocnění se stává chronickým. Usazeniny krystalů urátu jsou stále početnější. Tehdy vidíme přítomnost tofů . Krystaly se však také ukládají v kloubech , což při každém pohybu způsobuje bolestivou destrukci chrupavky a kostí, zejména v ledvinách , kde jsou zodpovědné za vývoj směrem k selhání ledvin , což zvyšuje závažnost onemocnění . Kyselina močová se může také srážet v moči ve formě kamenů ( urolitiáza ), které blokují močové cesty a vyvolávají velmi bolestivé křeče ( renální kolika ).
Dna by byla nezávislým rizikovým faktorem pro vznik kardiovaskulárních onemocnění .
Egopod podagraire , společné jedlé rostliny z podrostu, bylo známo, že se používají vnitřně od starověku k boji proti dně.
Tým vědců z University of British Columbia ( Vancouver ) a Harvard School of Public Health ( Boston ) na začátku roku 2007 zjistil, že ti, kteří pijí nejvíce kávy, jsou vystaveni nižšímu riziku než ti, kteří pijí nejvíce kávy. Ostatní mají dnavé záchvaty. Riziko dny je o 40% nižší u lidí, kteří pijí 4 až 5 šálků kávy denně, a o 61% nižší. Účinek je ještě výraznější u mužů, kteří neužívají diuretika , což je další rizikový faktor pro rozvoj tohoto onemocnění. V druhém případě je konzumace 6 nebo více šálků kávy spojena se 70% poklesem rizika dny.
Další studie zjistila, že ti, kteří pijí čtyři až pět šálků kávy denně, mají průměrnou hladinu kyseliny močové v průměru o 0,26 mg / dL nižší než ti, kteří ji nepijí vůbec.
Existují tři vektory léčby dny:
Při akutním velmi bolestivém záchvatu by léčba měla být účinná rychle a měla by zahrnovat odpočinek, fyzická opatření, jako je ochrana kloubu pomocí obruče a aplikace ledu, protizánětlivé léky, úprava stravy a zejména vyloučení alkoholické nápoje.
Pro úlevu od bolesti se používají nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID, jako je indomethacin, naproxen) a jednoduchá analgetika ( paracetamol ) nebo krok 2. Aspirinu je třeba se vyvarovat, protože interferuje s bolestí . Vylučování kyseliny močové močí.
Lokální aplikace ledu, dobrá ochrana pokožky látkou (10 až 30 minut 4krát denně) zkracuje dobu trvání záchvatu a také zmírňuje bolest.
Kolchicin je často používán ve Francii, ale mnohem méně v anglicky mluvících zemích, protože jeho vedlejší účinky: průjem , atd Tento rozdíl je však vysvětlen nedokonalou znalostí jeho předpisu. Je stejně účinný jako NSAID a dobře snášen za předpokladu, že:
Cílem léčby je snížit kyselinu močovou pod 60 mg / l (360 µmol / l), nebo dokonce 50 mg / l (300 µmol / l) u britských revmatologů. Využívá neléková opatření (strava a dietní úpravy) a léky (hypourikemická).
Pokud je to možné, je třeba opatrně vysadit léky, které zvyšují hladinu kyseliny močové, jako jsou diuretika užívaná k léčbě vysokého krevního tlaku.
Je žádoucí hubnutí a výrazné snížení příjmu alkoholu. Hlavním opatřením je snížení nebo ukončení užívání alkoholu. Zejména pivo musí být absolutně zastaveno, protože obsahuje puriny, které se rozloží na kyselinu močovou (kupodivu pivo bez alkoholu vystavuje stejné riziko hyperurikémie). Měli byste také přestat užívat silné alkoholy (koňak, whisky atd. ). Víno lze stále konzumovat v přijatelném množství (2–3 sklenice denně pro muže, 1–2 sklenice denně pro ženy).
Sladké nápoje s vysokým obsahem fruktózy jsou také prvkem, který je třeba výrazně omezit jejich nahrazením nízkotučnými nápoji. Fruktóza, kterou sodovky obsahují, vás vystavuje hyperurikemii a dně.
Dieta je podporována potravinami s nízkým obsahem purinů :
Užívání vitaminu C (500 mg d −1 po dobu 2 měsíců) snižuje urikemii a může snížit riziko vzniku dny.
Pokud jsou záchvaty příliš časté, když jsou tofy nebo když dna poškozuje chrupavku a kost, musí být hladina kyseliny močové v krvi snížena. Nejvíce předepsaným lékem je alopurinol . Lékaři to dobře znají, jsou účinné a levné. Jeho tolerance je dobrá. Mohou se však objevit kožní vyrážky. V případě alergie na alopurinol, zejména na kůži, je třeba tento lék okamžitě vysadit a NIKDY znovu zahájit: existuje riziko vzniku velmi závažného syndromu přecitlivělosti na léčivé přípravky ( DRESS syndrom ).
V případě alergie nebo intolerance (například bolesti hlavy) nebo částečné účinnosti jsou jiné léky také schopné snížit hladinu kyseliny močové v nadbytku zvýšením její eliminace ledvinami (hovoříme o „ urikosuric “ ): v Evropě je to probenecid a benzbromaron . Ve Francii je první dostupná v lékárnách, druhá vyžaduje dočasné povolení k použití připravené lékařem v nemocnici. V obou případech jsou kontraindikovány v případě ledvinových kamenů s kyselinou močovou nebo onemocnění jater. Jsou pozoruhodně efektivní. Jejich monitorování je jednoduché: zajistěte dostatek nápojů pro zředění moči a alkalizaci moči vodou Saint Yorre nebo Vichy Célestins , čerstvou citronovou šťávou nebo ad hoc farmaceutickými přípravky . Dalším možným řešením je febuxostat , inhibitor xanthinoxidázy.
Pokles kyseliny močové rozpustí shluky kloubních krystalů, tofy ( tophi ), a poté bude příčinou nových dnavých záchvatů. Tyto krize jsou předvídatelné a lze jim částečně předcházet užíváním současně s alopurinolem, například nízkou dávkou kolchicinu (1 mg d -1 ) každý den po dobu několika měsíců: přinejmenším 3 měsíce, v nejlepším případě 6 měsíců nebo více. . To umožňuje snížit počet záchvatů dny, aniž by zcela zmizely.
To musí dobře vysvětlit, připomenout a pochopit pacient, který by se jinak domníval, že léčba snižující močovinu není účinná. Tyto přístupy na začátku léčby naopak zajišťují postupné snižování zásob urátů. Přístupy k dně se stanou méně častými a tuto nevýhodu je proto třeba přijmout, protože ve skutečnosti bude léčba vyléčena dnem, kdy dojde ke konci zásob urátů. Záchvaty budou méně časté a poté zmizí, stejně jako tofy . Je to také jediné revmatologické onemocnění, které doktoři mohou léčit .
Od roku 2008, jiného hypourikemického přípravku, febuxostatu bylo uděleno rozhodnutí o registraci v Evropě. Ve Spojených státech byl schválen Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv v únoru 2009 a je také k dispozici. Stejně jako alopurinol je inhibitorem xanthinoxidázy , což je enzym podílející se na syntéze kyseliny močové, ale tato inhibice je konkrétnější. Může to být zajímavé v případě selhání ledvin (kontraindikace probenecidu, omezení denní dávky alopurinolu v důsledku funkce ledvin) nebo kožní alergie na alopurinol. Indukuje větší pokles hladiny kyseliny močové než alopurinol, ale někdy s častějšími záchvaty dny na začátku léčby vyžadující současné podávání s kolchicinem.
Testují se další molekuly: urikáza je enzym, který degraduje kyselinu močovou. Jeho stabilizovanou formou je peglotikáza . Významně snižuje urikemii i velikost tofů se zvýšeným rizikem přístupu dna na začátku léčby. Molekula ve střednědobém horizontu ztrácí svoji účinnost v důsledku tvorby protilátek.
K léčbě závažné hyperurikémie v rámci ústavní péče (jako součást chemoterapie) se používá urikozym .